腹壁子宫内膜异位症的研究进展

陈晓琦　洛若愚　皮洁　贾胜楠

[摘要]腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AwE）是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位症，最常见于剖宫产术后切口瘢痕处，目前临床尚无统一的诊治标准。其临床表现主要为切口瘢痕周围出现圆形或椭圆形的实性肿块及与月经相关的周期性渐进性疼痛等。诊断需详细询问病史，并结合临床表现及相关的辅助检查。药物治疗以甾体类激素、消炎药物为主，但临床疗效差。局部病灶切除术是I临床上常用的治疗AWE的有效手段。AWE虽是良性疾病但却会出现如复发、甚至恶变的恶性行为。

[关键词]腹壁子宫内膜异位症；发病机制；诊治；转归

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指具有活性的子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔外的部位，是育龄期妇女的常见病。AWE是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，是剖宫产术后远期并发症之一。随着我国剖宫产率的上升，AWE的发病率也增高，逐渐受到临床医生的重视。虽然结合临床表现和辅助检查不难诊断AWE，但目前尚缺乏统一的诊治标准。本文就其病因、临床表现、治疗、复发及预防等方面予以综述。

1.AWE的发病率和病因

1.1AWE的发病率

Meyer于1903年报道了首例腹壁瘢痕子宫内膜异位症。1956年妇科文献中就有关于剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的相关报道。近年来剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症发病率呈上升趋势，为0.03%～1.73%。

1.2AWE的病因

1885年Von Rokitansky教授首次提出子宫内膜异位症，迄今为止，其发病机制尚未阐明。现普遍认为是多种因素相互协同作用，相关学说包括：种植学说（经血逆流及医源性种植）、体腔上皮化生学说、免疫学说等。现研究倾向认为AWE是一种医源性的子宫内膜异位症，即手术操作时将子宫内膜碎片种植于切口，在激素的影响下内膜细胞不断增殖，进而形成异位病灶。此外，AWE还可见于羊膜腔穿刺、阑尾切除术和疝气修补术后。研究证明，不同时期的子宫内膜种植能力不相同，其顺序依次为月经前期>间歇期>分泌期>早期妊娠>晚期妊娠。虽剖宫产时带至切口的内膜碎片并不少见，但腹壁内异症的发生率却并不高。祝洪澜等报道94例腹壁切口子宫内膜异位症患者，发现其中哺乳期>6个月的38例患者潜伏期较长，提示体内低雌激素水平不利于异位内膜增长，有助于减少AWE的发生。故认为AWE的发病可能与诸多因素相关，因此对于该病的病因仍待进一步研究。

2.诊断

目前临床尚无统一的诊断标准，应根据病史、临床表现，结合辅助检查明确诊断，但术后病检仍是確诊的金标准。此外，尚需与腹壁切口疝、瘢痕肉芽肿、血管瘤、腹壁纤维瘤、淋巴瘤、甚至腹壁恶性肿瘤等疾病相鉴别。

2.1临床特点

AWE常见于20～40岁的育龄期女性，潜伏期长短不一，可从数月到数年不等，大多继发于剖宫产术后24～60个月。研究显示横切口AWE的发生率高于纵切口，且病灶大多位于切口右侧。患者常以剖宫产切口部位或周围出现肿块或周期性切口部位疼痛就诊。少数患者可表现为痛经、性交痛及腹壁包块出血等。病灶可侵及皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜，可局限于脂肪层，也可位于腹直肌鞘前后，但较少侵入腹膜。肿块与周围组织粘连紧密，活动度差。巨检可见切口处或周围触及质硬的包块，大小不等，边界不清，活动度差，可有轻度的触痛。

2.2辅助检查

目前认为彩色超声是AWE最常用的辅助检查手段。对于腹壁子宫内膜异位症的患者，可以采用腹部探头结合高频探头检查腹部情况。陈小燕等认为超声结合高频超声对AWE的诊断准确率高达95.2%。典型超声图像表现为肿块内部回声不均匀、无包膜、形状不规则，脉冲多普勒提示肿块内部显示点状血流信号，为低速高阻血流频谱。CT、MRI可确定病灶的囊实性及浸润深浅，可协助排除血管瘤、腹壁纤维瘤、腹壁疝、异物肉芽肿等疾病。但因其价格昂，临床较少用于AWE的诊断。当腹壁包块直径>4em时，MRI对术前评估及手术方式的选择是必要的。肿块穿刺活检术是指在超声引导下对包块进行穿刺并行病理学检查，此方法虽可以术前排除恶性，但可能增加复发和转移的风险，故临床上仍存在争议。血CA-125常用来辅助诊断EM，但研究显示血CA-125对AWE的诊断价值不大。

2.3病理诊断

AWE的病理特点为异位内膜的周期性出血及其周围组织的纤维性增生。病灶切面呈现灰白色，显微镜下可见少许子宫内膜腺体、基质或增生的纤维组织或含铁血黄素的巨噬细胞。极少的腹壁子宫内膜异位症可发生组织学变化，甚至癌变。

3.治疗

3.1药物治疗

药物治疗以性激素类药物为主，常用药物有促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、口服避孕药、米非司酮等。AWE异位病灶内反复出血，与周围组织致密粘连，导致药物难以到达病灶发挥药效，故临床药物治疗效果差。有学者认为甾体激素药物治疗腹壁子宫内膜异位症较其他类型内异症临床疗效差。GnRH-a可以起闭经、潮热、烦躁等低雌激素类不良反应，不能长期使用，停药后容易导致疾病复发。现临床上常于术前或术后辅助药物治疗。术前用药可控制症状，局限腹壁包块，有利于手术治疗，但同时也可能使微小病灶萎缩致使手术无法完整切除而导致病灶复发。术后辅助用药主要目的是控制残留病灶，减少复发。蒋玉等对病灶切除术后的83例腹壁子宫内膜异位症患者给予促性腺激素释放激素激动剂类药物或口服孕三烯酮药物治疗，随访2年期间无一例复发。

3.2手术治疗

病灶切除术是目前临床上最常用的有效治疗手段。根据患者临床表现、超声检查及术中情况将AWE分为3型，分别为：皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜型，以期指导麻醉方式及手术切除范围。

3.2.1皮下脂肪型 此型患者病灶表浅，且局限于皮下脂肪层，大多表现为切口瘢痕周围周期性疼痛的进行性增大包块，且经期疼痛明显，但一般不影响生活。巨检时可触及腹壁切口周围触痛性包块，与周围组织粘连，活动度差，且界限不清，腹肌收缩时疼痛不加重。B超及术中探及包块均位于皮下脂肪层内。患者临床症状一般较轻，术中病灶切除范围小，一般切除病灶周围正常组织1～2cm，较容易彻底切除病灶。术前无需胃肠道准备，故可行局部麻醉或腰椎麻醉。

3.2.2前鞘肌肉型 此型患者病灶累及前鞘及肌肉，位置较深，临床表现常以与月经周期相关的切口瘢痕疼痛为主，且腹壁肌肉活动后疼痛加重。查体时早期腹壁包块不明显，包块周围压痛明显，且腹肌活动后疼痛加重。疼痛与月经周期明显相关，经前期及月经期较重，月经后疼痛略有减轻，可影响部分患者的工作及生活。B超及术中可见包块位于腹直肌中。对于此型患者，一般选用椎骨内麻醉，因病灶位置及侵及组织深度不同，术中常难以完整切除病灶，原则上应切除病灶周围至少0.5cm的正常组织。术中切除组织过多容易导致切口张力较大，存在切口愈合困难或切口疝形成的风险。故术前应充分评估患者的包块大小、位置，同时可联合药物治疗以期局限病灶，利于术中切除，但尚存在微小病灶残留导致复发的风险。此外，术中还可采用生物材料代替肌肉组织，从而减少切口张力，防止术后疝气形成。目前常用的补片有聚丙烯补片、聚酯补片和聚四氟乙烯补片等。术中补片大小合适，用丝线缝合固定，但对于需行补片修补的腹壁缺损大小，目前尚存在争议。

3.2.3腹膜型 腹膜型患者临床上少见，此型患者病灶累及腹膜，临床症状和体征多不典型，部分患者累及多层腹壁时可出现类似前鞘肌肉型的临床表现。研究表明，此型患者可同时合并有盆腔子宫内膜异位症，大多于活动后疼痛明显加重，于月经后略有缓解。查体时大多患者切口瘢痕周围压痛比较明显，部分患者查体无异常，或仅存在轻微的腹壁压痛。当包块较大时，可触及质硬结节，与周围组织关系密切。研究表明，AWE合并盆腔内子宫内膜异位症发生率为14.3%-26.0%。MRI可初步评估盆腔脏器是否受累，因此对病情复杂者术前可联合使用，以便对合并盆腔内异症患者早期行腹腔镜诊断和治疗。对于腹膜病灶过大，术后缺损严重的患者，可行生物补片或皮瓣移植。术后可辅助用药，控制异位病灶，减少疾病的复发。

3.3其他治疗

近年来，超声消融技术逐渐应用于AWE的治疗，该技术是将超声波通过体外聚焦方式作用于体内的病变组织，使局部组织内温度升高，导致靶组织凝固性坏死。其具有创伤小、时间短等优势。左巧富研究显示超声消融技术治疗腹壁子宫内膜异位症在短期内是安全有效的，但因病例少，其远期疗效尚待进一步研究。此外，有研究者报道电化学治疗AWE有一定优势，但其安全性和有效性仍需大样本的研究证实其疗效。

4.复发与恶变

文献报道，病灶较大、位置较深的患者术后容易复发，可能与术中病灶不易清除有关。袁蕾等对151例AWE患者行病灶切除术治疗，术后53例辅助药物治疗，88例未给予药物治疗，随访期间，药物治疗组2例复发，复发率显著低于未用药组，提示AWE术后辅助药物治疗可降低复发率。韩小燕等报道38例腹壁切口子宫内膜异位症患者均行术前B超、均于月经期刚结束行手术治疗，且切除范围超出病灶邊缘至少0.5～1cm，其中27例患者术后辅助用GnRH-a药物预防复发，随访期间所有患者均无复发。由此可见，术前根据B超确定病灶范围和深度，术中尽量完整切除病灶，术后辅助GnRH-a药物，对预防复发有一定作用。

AWE的恶变率不到1%，Matsuo等于1998年报道第一例切口内膜异位症恶变为透明细胞癌。虽然AWE恶变率较低，但术后均应常规送病检。对于以下情况应警惕恶变：（1）肿块直径>10cm，或短期内明显增大；（2）疼痛呈持续性或进展性加重；（3）辅助检查为实性或乳头状结构，且B超提示病灶周围血流丰富，阻力指数低；（4）血清CA-125显著升高（>200U/mL）。

5.预防

（1）宣传自然分娩的优点，并严格掌握剖宫产指征，减少社会因素性的剖宫产率；（2）剖宫产术时应严格规范操作，尽量保护好切口周围，防止官腔内容物溢出及减少子宫内膜种植的机会；（3）官腔操作的器械及物品均不可重复使用；（4）缝合子宫时应注意不可穿透子宫内膜层；（5）术后积极母乳喂养，降低体内雌激素水平，对AWE的预防可能有益；（6）严格掌握手术时机，尽量减少不必要的宫腔操作。

6.小结

腹壁子宫内膜异位症的诊断需结合病史、临床表现及相关的辅助检查，病检仍是确诊的金标准。目前临床治疗方法多种，药物治疗效果不佳，病灶切除术仍是临床上最常用的有效治疗手段。近年来，超声消融和电化学治疗已应用于AWE的治疗，但其远期疗效仍需进一步探讨。术后辅助药物治疗可降低AWE的复发率。此外，虽AWE的恶变率较低，但仍需警惕。因AWE与剖宫产关系密切，而我国的剖宫产率还未得到有效的控制，故应严格掌握剖宫产指征，规范术中操作，同时提高临床医生对腹壁子宫内膜异位症的认识，以期有效预防AWE的发生。