慢性心力衰竭患者心室重塑及其相关血流动力学指标的变化

陈波，赖晓惠，李东，邓凡治(内江市市中区人民医院心内科，四川内江641000)

慢性心力衰竭患者心室重塑及其相关血流动力学指标的变化

陈波，赖晓惠，李东，邓凡治(内江市市中区人民医院心内科，四川内江641000)

目的分析慢性心力衰竭患者心室重塑及相关血流动力学指标的变化，探讨抗心室重塑及改善血流动力学指标在慢性心衰患者临床治疗中的意义。方法选择2015年12月至2016年3月在我院接受治疗并符合纳入条件的慢性心衰患者124例，对所有患者入组时的心室重塑相关指标[左心射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、缩短分数(FS)]和血流动力学指标[(心率(HR)、动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)及左室收缩期压力(LVSP)、左心室舒张末压(LVEDP)]进行检测，并将结果按照心衰的严重程度(Ⅱ～Ⅳ级)分组统计并比较，所有患者均参照2014年《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对患者进行治疗，比较患者治疗前后心室重塑相关指标和血流动力学指标的变化，并采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查量表（MLHFQ）对患者治疗前后的生活质量评分进行调查，将每位患者的MLHFQ评分和心室重塑指标和血流动力学指标分别输入Pearson相关性评价程序，计算MLHFQ评分和心室重塑指标及血流动力学指标间的相关性。结果不同心衰严重程度的患者其心室重塑指标、血流动力学指标和MLHFQ评分比较，随着心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明显降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ评分明显增加，不同心衰程度间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗3个月后，患者的心室重塑指标LVEF、FS明显升高，LVESD、LVEDD明显降低，血流动力学指标LVSP明显升高，SBP、HR及LVEDP明显降低，MLHFQ评分均值较治疗前有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)；MLHFQ评分与心室重塑指标LVESD(r=0.641)、LVEDD(r=0.593)呈正相关，与FS(r=-0.724)、LVEF(r=-0.716)呈负相关；与血流动力学指标SBP(r=0.549)、HR(r=0.497)、LVEDP(r=0.693)呈正相关，与LVSP(r=-0.705)呈负相关。结论慢性心力衰竭患者心室重塑和血流动力学指标随着患者病情严重程度及采取治疗措施而改变，上述指标的可量化性为慢性心力衰竭患者的临床诊断和治疗效果评估提供了方向，对指导患者治疗方案选择及调整具有重要临床意义。

慢性心力衰竭；心室重塑；血流动力学；生活质量；临床意义

心力衰竭是心脏结构或功能的异常导致心室充盈或射血能力受损，表现为呼吸困难乏力临床症状及肺部湿啰音颈静脉压力升高水肿的体征。心衰是临床多种心血管疾病的终末期，病情反复，临床治愈几率极小，因此控制病情、改善患者生活质量、降低患者住院率及死亡率是心衰临床治疗的根本目标[1-2]。目前对心衰的治疗策略中，抗心室重塑、改善血流动力学得到临床公认[3-4]。心衰患者临床治疗的主要目标之一是提升患者的生活质量，目前临床对心衰患者的生活质量评价的量表较多，但主要是依据患者的主观感受来评价，临床操作难度较大[5]。本文以心衰治疗的目标改善患者生活质量为基础，分析抗心室重塑和改善血流动力学指标与患者生活质量的相关性，分析其对心衰患者临床疗效评价的指导意义，以期提高心衰患者临床疗效评价的可操作性，指导临床治疗方案的选择和调整，以期提高慢性心衰患者临床治疗效率，提升患者生活质量，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年12月至2016年3月在我院接受治疗并符合纳入条件的慢性心衰患者124例，其中男性89例，女性35例；年龄38～60岁，平均(54.72±2.35)岁；门诊患者36例，住院患者88例；病程2个月～3年，平均(1.22±0.14)年；心衰程度按照NYHA心功能分级标准分为Ⅱ级21例，Ⅲ级39例，Ⅳ级64例。原发疾病中，冠心病88例，高血压25例，风湿性心脏病11例。

1.2 纳入和排除标准[6]纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)LVEF射血分数＜40%；(3)LV终末舒张容积指数(LVEDVI)≥75 mL/m2；(4)符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于收缩性慢性心力衰竭诊断标准；(5)病情稳定在1个月以上；(6)神经系统检查正常，能理解医护人员对相关量表的解释并配合完成相关量表的调查评定；(7)患者及家属了解参加此次研究的利弊，并签署知情同意书。排除标准：(1)不符合收缩性慢性心力衰竭诊断标准者；(2)年龄＞60岁或＜18岁者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或精神病者；(5)严重心脏瓣膜疾病者；(6)严重先天性心脏病者；(7)急性心肌炎者；(8)持续性心动过速者；(9)病态窦房结综合征；(10)慢阻肺病者；(11)未签署知情同意书者。

1.3 研究方法对所有患者入组时的心室重塑相关指标，如左心射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、缩短分数(FS)和血流动力学指标[心率(HR)、静脉收缩压(SBP)及左室收缩期压力(LVSP)、左心室舒张末压(LVEDP)]进行检测，并将结果按照心衰的严重程度(Ⅱ～Ⅳ级)分组统计并比较，所有患者均参照2014《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对患者进行治疗，采用ACEI、β受体阻滞剂常规治疗，对于不能耐受ACEI者采用ABR治疗，根据患者是否有液体潴留酌情采用利尿剂，对于上述方案治疗持续2周症状不能改善者加用地高辛治疗。所有患者均连续治疗3个月后，比较患者治疗前后心室重塑相关指标和血流动力学指标的变化，并采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查量表(MLHFQ)对患者治疗前后的生活质量评分进行调查，将每位患者的MLHFQ评分和心室重塑指标和血流动力学指标分别输入Pearson相关性评价程序，计算MLHFQ评分和心室重塑指标及血流动力学指标间的相关性。

1.4 观察指标[6]

1.4.1 明尼苏达心力衰竭生活质量调查量表(MLHFQ)严格按照MLHFQ量表所规定的评定前置条件、评定方法和程序对患者治疗前后的生活质量进行评价，共计10个问题，每个问题按照病情的严重程度分为0～5分6个评分档，患者根据自身的感受选择相应的分值，最高分50分，得分越高，说明生活质量越差。

1.4.2 心室重塑指标测定改良Simpson法测定左心射血分数，采用超声心动图测定LVESD、LVEDD、FS。

1.4.3 血流动力学指标测定采用修带血压计测量SAP、DAP，秒表测量30 s心率，乘以2后得到每分钟心率。超声多普勒测定LVSP和LVEDP。

1.5 统计学方法应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量数据采用均数±标准差()表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，计数数据采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。两个连续变量MLHFQ评分与LVESD、LVEDD、FS、LVEF、SAP、HR、LVEDP、LVSP的相关性采用Pearson相关性分析，所得r值介于0.6～0.8为强相关，0.4～0.6为中等程度相关，0.4以下为弱相关或极弱相关或不相关。

2 结果

2.1 不同NYHA分级患者心室重塑、血流动力学指标和MLHFQ评分比较不同心衰严重程度的患者其心室重塑指标、血流动力学指标和MLHFQ评分比较，随着心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明显降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ评分明显增加不同心衰程度间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 患者治疗前后心室重塑、血流动力学指标和MLHFQ评分比较治疗3个月后，患者的心室重塑指标LVEF、FS明显升高，LVESD、LVEDD明显降低(P＜0.05)，血流动力学指标LVSP明显升高，SBP、HR及LVEDP明显降低(P＜0.05)，MLHFQ评分均值较治疗前有明显改善(P＜0.05)，见表2。

2.3 患者MLHFQ评分与心室重塑指标和血流动力学指标的相关性MLHFQ评分与心室重塑指标LVESD、LVEDD呈正相关，与FS、LVEF呈负相关；与血流动力学指标SAP、DAP、LVEDP呈正相关，与LVSP指标呈负相关，见表3。

注：与NYHAⅡ比较，aP＜0.05，与NYHAⅢ比较，bP＜0.05，与NYHAⅣ比较，cP＜0.05。

表2 治疗前后心室重塑、血流动力学指标和MLHFQ评分比较(n=124，)

表2 治疗前后心室重塑、血流动力学指标和MLHFQ评分比较(n=124，)

时间心室重塑血流动力学MLHFQ评分治疗前治疗后t值P值LVEF(%) 30.26±3.03 41.28±4.34 7.452 0.000 LVESD(mm) 46.17±4.05 38.22±3.48 9.402 0.000 LVEDD(mm) 58.36±5.48 54.22±5.02 4.824 0.043 FS(%) 25.17±2.26 31.27±2.94 10.12 0.000 SBP(kPa) 145.12±16.47 137.56±158.35 5.305 0.028 HR(次/min) 105.71±20.12 84.38±11.25 22.395 0.000 LVSP(kPa) 57.33±5.04 66.28±5.94 8.563 0.000 LVEDP(kPa) 24.23±2.25 18.45±2.04 9.716 0.000 41.37±2.24 36.45±2.03 6.784 0.000

表3 MLHFQ评分与心室重塑指标和血流动力学指标的相关性（r值）

3 讨论

我国是心衰的高发病率国家。心衰是因为多种病因导致的心脏病严重阶段，也被认为是各种原发疾病的终末期。临床对心衰的治疗以改善患者的生存质量，提高患者的生存时间，降低住院率为主要目标[7-8]，降低心衰患者及其家庭以及社会医疗的负担。本着以人为本的医疗原则，提高心衰患者的生存质量是心衰患者治疗最为主要的目标。目前对心衰患者的生存质量评价标准中以明尼苏达心力衰竭生活质量调查量表的信度和效度较好。但其评价体系仍然以患者的自我主关感受为主，鉴于患者的个体差异较大，在临床广泛应用作为心衰患者生存质量评价尚存一定的难度。这给临床对心衰患者治疗效果的客观评价带来一定的难度，限制了研究工作的开展范围[9]。

抗心室重塑、改善血流动力学是目前治疗心力衰竭最为重要的方向。美国心力衰竭学会第9届科学年会2005年9月在佛罗里达州以抗心室重塑、改善血流动力学为主题介绍了心力衰竭患者临床治疗领域的最新进展[10]。在此次大会上，所有议题均围绕抑制和逆转心室重塑、改善心室动力学而展开，说明临床医师已经充分认识到心室重塑和血流动力学指标在心衰患者治疗中的重要作用[11]。分析我国2014年颁布的心力衰竭诊断和治疗指南，对心衰患者诊断和治疗过程中涉及到了较多的心室重塑和血流动力学指标，但并未明确提出抗心室重塑和改善血流动力学在治疗中的指导作用[12-13]。

鉴于此，本文筛选了临床较为认可的心室重塑相关指标和血流动力学相关指标，分析其在不同心衰程度患者中的变化情况，以及采用指南推荐治疗方案治疗后的变化情况，分析心室重塑和血流动力学指标与患者病情严重程度的相关性，将其与患者的生活质量调查评分的相关性进行分析，探寻心衰患者生存质量评分和心室重塑及血流动力学指标的相关性，为临床心衰患者临床治疗目标达成的情况评定寻找客观指标。结果显示，不同心衰严重程度的患者其心室重塑指标、血流动力学指标和MLHFQ评分比较，随着心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP、明显降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ评分明显增加，不同心衰程度间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗3个月后，患者的心室重塑指标LVEF、FS明显升高，LVESD、LVEDD明显降低(P＜0.05)，血流动力学指标LVSP明显升高，SBP、HR及LVEDP明显降低(P＜0.05)，MLHFQ评分均值较治疗前有明显改善(P＜0.05)。MLHFQ评分与心室重塑指标LVESD、LVEDD呈正相关，与FS、LVEF呈负相关；与血流动力学指标SAP、DAP、LVEDP呈正相关，与LVSP指标呈负相关。说明心室重塑和血流动力学指标和心衰患者的病情程度具有较为密切的关系[14-15]，在治疗过程中患者的生活质量MLHFQ评分与心室重塑和血流动力学指标也有较好的相关性，为心衰患者治疗目标的达成情况判定提供了方向。进一步细化研究以明确上述各指标最合理的组合与MLHFQ评分的相关性，使临床更易操作，对指导患心衰患者治疗方案选择及调整具有重要意义。

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Ventricular remodeling and associated hemodynamic changes in patients with chronic heart failure.

CHEN Bo, LAI Xiao-hui,LI Dong,DENG Fan-zhi.Department of Cardiology,the Central People's Hospital,Neijiang 641000, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the changes of ventricular remodeling and associated hemodynamic index in patients with chronic heart failure,and to explore the significance of anti-ventricular remodeling and improved hemodynamics in treating chronic heart failure patients.MethodsA total of 124 patients with chronic heart failure who were treated in our hospital between December 2015 and March 2016 and met all inclusion criteria were enrolled in the study. Serial ventricular remodeling indexes[left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end systolic diameter (LVESD),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),shortened fraction(FS)]and hemodynamic indicators[heart rate(HR),systolic blood pressure(SAP),diastolic arterial pressure(DAP)and left ventricular systolic pressure(LVSP), left ventricular end diastolic pressure(LVEDP)]were detected.The results were grouped and compared according to severity of heart failure(Ⅱ～Ⅳ),and all patients were treated based on the"China Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure 2014".The changes of ventricular remodeling and hemodynamic parameters were compared before and after treatment.The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire(MLHFQ)was used to assess quality of life before and after treatment.The total MLHFQ scores,ventricular remodeling indexes and hemodynamic indicators were analyzed using SPSS software,and Pearson correlation coefficient will be calculated between the above groups. ResultsAccording to ventricular remodeling,hemodynamic and MLHFQ scores in different severity of heart failure in patients differed significantly.With the aggravation of heart failure,LVEF,FS and LVSP decreased,while LVESD, LVEDD,SBP,HR,LVEDP and MLHFQ were increased,with statistically significant differences(P＜0.05).After 3 months of treatment,the ventricular remodeling index LVEF,FS increased,while LVESD and LVEDD decreased;hemodynamic index LVSP increased,and SBP,HR and LVEDP decreased;mean MLHFQ score improved significantly compared with before treatment;all these differences were statistically significant(P＜0.05).The score from the MLHFQshowed a positive correlation with LVESD(r=0.641),LVEDD(r=0.593),a negative correlation with FS(r=-0.724), LVEF(r=-0.716)in ventricle remodeling index;and a positive correlation with SBP(r=0.549),HR(r=0.497),LVEDP(r= 0.693),a negative correlation with LVSP(r=-0.705)in hemodynamic index.ConclusionThe indexes of ventricular remodeling and hemodynamics in patients with chronic heart failure changed with the severity of the disease and the treatment.Quantification of the above indicators provides the direction for clinical diagnosis and treatment evaluation in chronic heart failure patients.It has important clinical significance for guiding the selection and adjustment of treatment plan.

Chronic heart failure;Ventricular remodeling;Hemodynamics;Quality of life;Clinical significance

R541.6

A

1003—6350（2017）07—1041—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.004

2016-11-21)

四川省卫生厅科研计划项目（编号：130241）

陈波。E-mail：chengrgz@163.com