原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤一例

高陆，袁钟

(遵义医学院附属医院血液内科，贵州遵义563003)

原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤一例

高陆，袁钟

(遵义医学院附属医院血液内科，贵州遵义563003)

原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤；不明原因发热；诊断；治疗

原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)是指原发于一侧或两侧肺实质和(或)支气管的克隆性淋巴细胞增殖性疾病，且在诊断时或诊断后3个月内未发现病灶的肺外组织侵犯[1]。结外淋巴瘤是淋巴瘤常见的形式，占非霍奇金淋巴瘤病例的24%～50%，肺部是仅次于胃和肠道结外淋巴瘤较常累及的脏器，但原发于肺部的淋巴瘤却非常罕见[2]。PPL在1940年由Craver首次报道，仅占淋巴瘤的0.4%，占淋巴结外淋巴瘤的3.6%，占原发性肺恶性肿瘤的0.5%～1%[3]。由于PPL的临床表现缺乏特异性，纤维支气管镜及痰涂片细胞学检查又多为阴性，诊断主要依靠经皮肺穿刺活检术、胸腔镜或开胸手术获得病理学依据，临床上容易漏诊及误诊。现将我院诊治的一例PPL并文献复习报道如下，以提高对PPL的认识。

1 病例简介

男，60岁，因“间断发热1年，加重2个月”于2015年1月11日入院。1年前无明显诱因出现发热，未重视及治疗。2个月前发热症状加重，体温最高达40.2℃，伴畏寒、寒战，以下午为主，为间歇性发热，偶有盗汗，伴有单声咳嗽，咳少量白色黏痰，就诊于院外某医院，行胸部CT提示双肺多发结节，诊断为“双肺肺炎(细菌、真菌混合感染)”，予“泰能+万古霉素+伏立康唑”抗感染治疗13 d，体温逐渐下降正常，复查胸部CT提示双肺感染，病变部分被吸收，但患者自觉咳嗽等症状无明显好转。5 d前患者再次出现发热，伴纳差、乏力，轻微活动后感气促，以“肺部感染”收入我院呼吸科。入院查体：体温38.3℃，脉搏118次/min，呼吸22次/min，血压95/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。入院后辅助检查：血常规示白细胞总数9.82×109/L，中性粒细胞百分百比76%，红细胞总数3.48×1012/L，血红蛋白110 g/L，血小板总数102×109/L。降钙素原0.38 ng/mL，真菌(1-3)-β-D葡聚糖25.52 pg/mL。胸部CT (图1)示双肺弥漫性病变，考虑真菌性肺炎可能性大，转移瘤待除外，双侧少量胸腔积液。初步诊断：(1)双肺肺炎(病原学不明)并类肺炎性胸腔积液？(2)继发型肺结核并结核性胸膜炎？治疗上予头孢他啶2 g静脉输液1次/12 h抗感染治疗7 d后患者仍有发热，体温峰值无下降，最高体温达39.5℃，主要表现为午后发热，偶有畏寒、寒战。患者发热原因不明，为寻找原发病灶，继续完善相关检查：颈部淋巴结未探及明显肿大淋巴结，腹腔淋巴结彩超示腹腔可见切面未探及肿大淋巴结，腹部CT示未见腹腔明显肿大淋巴结。纤维支气管镜刷检物未查见抗酸杆菌，未查见真菌生长，未找到癌细胞。纤维支气管镜活检病理(左下肺)示支气管黏膜组织慢性炎症表现，未见真菌，未见明显结核肉芽肿。外周血γ-干扰素释放试验阴性。男性肿瘤标记物未见异常。骨髓象示粒系比例增高伴中毒性改变，NAP染色积分明显增高，考虑感染性骨髓象。骨髓及3次血细菌培养5 d未见细菌生长，痰细菌培养为正常口腔杂菌生长。心脏彩超提示静息状态下，左室弛张功能减低。抗核抗体测定及抗核抗体谱阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，血沉48 mm/h。入院后经予头孢他啶抗感染，且院外经泰能+万古霉素+伏立康唑抗感染治疗后患者仍有发热，主要表现为午后发热，支气管镜刷检物未见真菌及肿瘤依据，故予异烟肼、利福平、乙胺丁醇诊断性抗结核治疗，但患者仍有发热，体温峰值仍无下降。经多个科室会诊讨论后为除外肺部肿瘤，予行CT定位下肺穿刺活检，穿刺物组织病理(图2)：镜下见大部区域可见纤维组织增生，内见异型淋巴样细胞增生，免疫组化示淋巴样细胞：CD20(+)；CD3(-)；CK广谱(-)；Ki-67(+，70%)；CD56(-)；CgA (-)；CK7(-)；CK5/6(-)；GranzymeB(-)；syn(-)；TTF1 (-)。结果(左肺)淋巴造血系统恶性肿瘤，结合形态及免疫组化结果符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。故转入血液科，本拟予R-CHOP方案化疗，但因患者经济原因，予CHOP(环磷酰胺800 mg d1，多柔比星50 mg d1，长春新碱2 mg d1，地塞米松10 mg d1-5)方案化疗后患者体温逐渐将至正常，2015年2月9日复查胸部CT(图3)示双肺多发弥漫性病变，符合肺淋巴瘤征象，与2015年1月14日胸部CT比较双侧胸腔积液减少，双肺病变部分增多，部分明显减少，本拟继续住院治疗，因经济原因患者签字出院。患者出院后至今未返院复诊，已失访。

图1 2015年1月14日胸部CT

图2 穿刺物组织病理检查

图3 CHOP方案化疗后胸部CT(2015年2月9日)

2 讨论

原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤是仅次于黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)第二常见的原发性肺淋巴瘤，占所有病例的12%～20%[4]。目前原发性肺淋巴瘤(PPL)的诊断普遍沿用1993年Cordier等[5]提出的诊断标准：(1)病理学确诊；(2)影像学上显示肺、支气管受累，但胸部X线平片无明显纵隔淋巴结肿大或纵隔肿块；或者病变明显以肺部受累为主，CT和(或)手术中可有纵膈淋巴结肿大；(3)通过骨髓穿刺或活检等检查，无胸外的淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据，且3个月内仍未出现胸外淋巴瘤的征象；(4)既往没有胸外淋巴瘤病史。同时满足上述4点者即可诊断，如未完善(3)中相关检查者，需在之后12个月内仍未出现胸外淋巴瘤方可诊断。

PPL缺乏特异性临床表现，主要表现为咳嗽、咳痰，呼吸困难及发热等非特异性临床特征。徐艳[6]报道的6例原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者中，2例无任何症状；其余4例均有呼吸系统或全身症状，主要表现为为咳嗽、咳痰，低热、咯血，胸闷、胸痛等。黄进宝等[7]报道的30例原发性肺淋巴瘤患者的主要症状有咳嗽、气促、胸痛、发热、消瘦等，无症状仅体检发现者3例。Agarwal等[8]报道的1例原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤，以反复发热、胸闷为首发表现，首次胸部CT示左肺渗出性病变，提示肺结核征象。赵倩等[9]报道的8例原发肺淋巴瘤胸部CT结果示病变侵犯单侧或双侧，表现为单发结节、多发结节、肺肿块、多发片状阴影、充气支气管征、周围间质浸润、支气管壁周围增厚等非特异性征象。

本病例主要表现为反复发热、咳嗽、咳痰，胸部CT示双肺大量结节状、团状、斑片状密度增高影，先后经抗细菌、抗真菌治疗后效果不佳，又予诊断性抗结核治疗，期间因行纤维支气管镜镜检查未获得有诊断意义的病理学依据，让该病例的诊断及治疗陷入困境。经多个科室会诊协作，行肺穿刺活检病理示结合形态及免疫组化结果符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，且至发病后3个月内未发生胸外淋巴瘤，故诊断PPL明确。临床上PPL容易误诊为肺部真菌感染、肺结核、肺癌等，且误诊时间长，延误患者诊治，确诊需要病理学依据，所以针对这类患者积极寻找病理学依据，对诊断至关重要。

PPL的治疗可选择化疗、放疗、手术或综合治疗，治疗方案的选择以组织病理类型、生物学特性、分期及临床表现为基础[10]。原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤是一种特殊类型的NHL，其组织学形态同DLBCL基本相同，故通常被认为是DLBCL的一种亚型，尽管一线治疗方案目前尚存在争议，目前美国指南推荐的治疗方案包括R-CHOP方案6个疗程加放疗，DA-EPOCH-R方案6个疗程并对局部顽固的病变+放疗，或应用R-CHOP方案4个疗程序贯ICE方案3个疗程或加放疗[11]。史春雷等[12]对14例经开胸手术病理确诊为原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的患者，予R-CHOP方案化疗，其中完全缓解8例，部分缓解4例，进展2例，总有效率为85.7%，取得了良好的效果。本病例本拟予R-CHOP方法化疗，但患者经济原因，故予CHOP方案化疗，经化疗1周后患者体温逐渐将至正常。

总之，原发性肺淋巴瘤缺乏特异性的临床表现，胸部CT也缺乏特异性影像特征，确诊主要依靠经皮肺穿刺活检术、胸腔镜或开胸手术获得病理学依据，临床上容易漏诊及误诊。而有的患者以不明原因发热为主要表现，对不明原因发热的诊治，要形成系统的临床诊断思维。不明原因发热分为感染性发热和非感染性发热，前者主要包括肺结核、细菌感染、病毒感染等，后者主要以结缔组织病和肿瘤性疾病为主，而肿瘤性疾病中，以血液系统疾病为主，尤其是淋巴瘤。所以不明原因发热的患者，在积极寻找原发病无结果，若胸部CT提示双肺多发结节密度影，且经积极抗感染、抗结核治疗无效，同时除外风湿性系统等疾病，应该考虑原发性肺淋巴结瘤可能，尽管纤维支气管镜检查为阴性，若条件允许，可行CT引导下肺穿刺活检或胸腔镜甚至开胸手术获取病理学依据，以免漏诊、误诊。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.058

R733.4

D

1003—6350（2017）08—1364—03

2016-11-17)

袁钟。E-mail：Yuanzhong1963@126.com