急诊床旁经胸超声心动图联合多层螺旋CT在主动脉夹层诊断中的应用价值

董辉，张会芳，李兆洋，曹姗

(保定市第一中心医院急诊科1、神经内一科2，河北保定071000）

急诊床旁经胸超声心动图联合多层螺旋CT在主动脉夹层诊断中的应用价值

董辉1，张会芳1，李兆洋1，曹姗2

(保定市第一中心医院急诊科1、神经内一科2，河北保定071000）

目的探讨急诊床旁经胸超声心动图(TTE)联合多层螺旋CT(MSCT)在主动脉夹层(AD)诊断中的应用价值。方法选择2014年1月至2015年12月收治的AD患者48例，均给予TTE与MSCT检查，比较TTE联合MSCT检查AD与单纯TTE或MSCT检查的准确率，以及AD破裂口、血栓、心包积液检出率。结果TTE、MSCT对48例AD检查，检出率均为100.00%(48/48)，TTE联合MSCT诊断AD分型准确率为100.00%(48/48)，高于单纯TTE、MSCT检查的83.33%(40/48)、93.75%(45/48)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；TTE联合MSCT对AD破裂口检出率为95.83%(46/48)，高于单纯TTE、MSCT检查的33.33%(16/48)、81.25%(39/48)，差异有统计学意义(P＜0.05)；TTE联合MSCT检查对血栓、心包积液检查检出率分别为95.24%(20/21)、100.00%(16/16)，高于单纯TTE检查的71.43%(15/21)、75.00%(12/16)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论TTE联合MSCT检查可提高AD分型诊断准确率及破裂口、血栓、心包积液检出率。

经胸超声心动图；多层螺旋CT；主动脉夹层

近年来，随着高血压病发病率增加，以及医技检查技术的提高，主动脉夹层(aortic dissection，AD)检出率明显增加，该疾病进展迅速，具有较高的死亡率，临床早期诊断对制定治疗方案、获得良好预后效果具有重要意义[1-2]，其中数字化动脉造影(DSA)是诊断AD的“金标准”，但是DSA具有有创性，且对管腔外结构显示不佳[3]。经胸超声心动图(trans thoracic echocardiography，TTE)与多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)在血管疾病中的应用日趋广泛，且具有较高的敏感度，本研究采用TTE联合MSCT诊断AD取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料采取连续入组的方式选择2014年1月至2015年12月收治的AD患者48例，其中男性34例，女性14例；年龄41～68岁，平均(51.45±8.63)岁；42例具有高血压病史，43例因突发后背部及胸部撕裂样疼痛，血压急剧增高入院，5例因胸闷，心电图检查异常入院。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①经手术治疗，确诊为AD；②均行TTE与MSCT检查；③初发AD；④临床资料完整。排除标准：①图像质量难以满足临床诊断者；②不排除既往AD病史者；③合并动脉瘤者；④AD分型不明确者。

1.3 检查方法(1)TTE检查方法：应用德国西门子Acuson SC2000型心脏超声诊断仪，配属心脏专用探头：频率1～5 MHz。采用胸骨上窝、锁骨上窝及经剑突下扫查的方法，连续多切面观察心脏、主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉以及其主要分支动脉情况。观察内容：主动脉腔内径，主动脉内膜的分离部位与范围，主动脉夹层破裂口大小、位置，假腔内血栓形成情况，主动脉瓣开闭情况，心包积液及受累情况，心室壁运动情况等。(2)MSCT检查方法：采用美国GE Lightspeedpro 64排螺旋CT扫描，扫描参数：140 kV，250～350 mA(根据BMI指数进行个体化)，准直器宽度1 mm×64，层厚1 mm，层距0.5 mm。采用先平扫再增强的扫描方法，对比剂选用碘罗普胺(370 mg/mL)+0.9%Nacl，经右侧前臂静脉注射，流速4.5 mL/s，应用智能跟踪技术扫描，CT阈值触发点选择在主动脉弓下方，扫描范围自主动脉弓上3～5 cm至腹主动脉分叉处下3 cm。所得图像、原始数据传至AW4.5工作站，应用多平面重建(MPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)等技术显示管腔内情况。TTE与MSCT诊断均有相应科室两名具有主治医师以上职称医师做出诊断，出现不同诊断意见时，进行全科讨论得出最终结果。

1.4 AD分型标准[4]参照DeBakey分类法，Ⅰ型：AD累及范围自升主动脉至降主动脉，甚至达腹主动脉(图1)；Ⅱ型：AD累及范围仅限于升主动脉(图2)；Ⅲ型：AD仅累及降主动脉(图3)，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。

图1 DebakeyⅠ型

图2 DebakeyⅡ型

图3 DebakeyⅢ型

1.5 统计学方法应用SPSS17.0版统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法诊断AD准确率比较TTE、MSCT对48例AD患者检查，检出率均为100.00%，TTE联合MSCT诊断AD分型准确率为100.00%，高于单纯TTE、MSCT检查的83.33%、93.75%，差异均有统计学意义(χ12=16.358，χ22=11.025，P＜0.05)，见表1。

2.2 不同检查方法对AD破裂口、血栓、心包积液检出率比较TTE联合MSCT对AD破裂口检出率高于单纯TTE、MSCT检查，差异均具有统计学意义(χ12=26.384，χ22=9.052，P＜0.05)，TTE联合MSCT、MSCT血栓、心包积液检查检出率高于单纯TTE检查，差异均具有统计学意义(χ12=21.038，χ22=19.557，P＜0.05)，见表2。

表1 不同检查方法诊断AD准确率比较（例）

表2 不同检查方法对AD破裂口、血栓、心包积液检出率比较（%）

3 讨论

AD是一种致死率较高的急危重症，自然经过非常凶险，短期内可导致心、脑、肾、肠、脊髓等重要脏器因低灌注而发生不可逆性的损害[5-6]。因此，临床早期诊断及判断其临床分型，制定干预措施进行治疗是避免不良事件发生的关键。目前诊断AD的“金标准”依旧是DSA，但是DSA具有有创性，主要用于指导治疗，在筛查阶段并不适用[7]。近年来，随着TTE与MSCT的普及应用，两种检查方式在心血管疾病诊断中的应用价值得到充分体现。

国内朱纯锋等[8]研究报道TTE诊断AD检查操作方便、图像清晰、操作简便迅速，且安全性、灵敏度、可重复性高，能够清晰显示主动脉撕裂内膜回声、真假腔，以及有无血栓形成，对判断主动脉根部扩张及扩张程度，主动脉瓣膜关闭情况、心包腔积液等具有较高的参考价值[9]。田耕荣等[10]研究报道，MSCT原始图像结合MPR、MIP及VR等多种后处理技术，可多方位、多层面、多角度的观察主动脉影像，可以清晰的显示夹层真假腔、破口的位置以及心包积液、血栓形成情况。本研究显示，TTE、MSCT对48例AD进行检查，检出率均为100.00%，说明两种检查方式对AD具有较高的敏感度。同时TTE、MSCT对AD分型诊断的准确率分别为83.33%、93.75%，提示两者应用于AD分型诊断具有较高可信度。进一步观察破裂口、血栓、心包积液检出情况，发现两种方法对破裂口、血栓、心包积液检出率较高，其中MSCT检查效果更为突出。

但是两种检查方式对AD分型、破裂口及并发症的检出均有一定误诊或漏诊。分析原因认为，一方面，TTE虽然操作灵活性强，检查范围较大，但显像清晰度相对CT较差，且切面成像较为局限，整体观较差，对于较小或位置隐匿的破裂口显示相对较差，而容易漏诊或误诊[11-12]。对于较小的血栓，回声与血管壁或血液相近，尚未引起血管管腔明显狭窄的情况下易漏诊。此外，超声对微量心包积液的敏感度相对较差[13]。另一方面，MSCT已经在各级综合性医院普及应用，其成像速度快，范围广泛，清晰度高，后处理功能强大，在冠心病、下肢血管、门脉系统及颈动脉疾病的诊断中被广泛应用[14-15]。本研究发现3例患者MSCT分型误诊，可能与CT扫描对比剂密度、扫描实相控制有关，对比剂在血液中的浓度直接影响破裂口的显示以及真假腔的鉴别。本研究显示，TTE联合MSCT检查AD在分型诊断方面准确率达到100.00%，在破裂口、血栓、心包积液检出率方面达到95.83%、95.23%、100.00%，在诊断破裂口方面显著优于TTE与MSCT，在检出血栓、心包积液方面显著优于TTE，提示两种检查方式应用AD诊断可以互补不足，提高诊断准确率。

综上所述，TTE联合MSCT可提高AD分型诊断准确率与破裂口、血栓、心包积液检出率，基本可达到手术诊断的效果，能够临床制定治疗方案提供影像学支持，值得推广应用。

[1]Wilkinson DA,Patel HJ,Williams DM,et al.Early open and endovascular thoracic aortic repair for complicated type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg,2013,96(1):23-30.

[2]Goksel OS,Guven K,Karatepe C,et al.Debranching solutions in endografting for complex thoracic aortic dissections[J].Arq Bras Cardiol,2014,103(2):154-160.

[3]朱伟,费洪文,陈烁,等.经食管三维超声心动图评价A型主动脉夹层的冠状动脉受累[J].中国超声医学杂志,2014,30(8):683-686.

[4]Yang S,Li X,Chao B,et al.Abdominal aortic intimal flap motion characterization in acute aortic dissection:assessed with retrospective ECG-gated thoracoabdominal aorta dual-source CT angiography [J].PLoS One,2014,9(2):e87664.

[5]Saruhara H,Takata Y,Usui Y,et al.Obstructive sleep apnea as a potential risk factor for aortic disease[J].Heart Vessels,2012,27(2): 166-173.

[6]Nagamine H,Ueno Y,Ueda H,et al.A new classification system for branch artery perfusion patterns in acute aortic dissection for examining the effects of central aortic repair[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2013,44(1):146-153.

[7]Naito R,Sakakura K,Kasai T,et al.Aortic dissection is associated with intermittent hypoxia and re-oxygenation[J].Heart Vessels, 2012,27(3):265-270.

[8]朱纯锋,汤正忠.超声心动图与16层螺旋CT血管成像技术在急性主动脉夹层诊断中的对比观察[J].中国实用医药,2015,10(27):76-77.

[9]Sueyoshi E,Nagayama H,Hayashida T,et al.Comparison of outcome in aortic dissection with single false lumen versus multiple false lumens:CT assessment[J].Radiology,2013,267(2):368-375.

[10]田耕荣,马菁,李文玲,等.64层CT血管造影在主动脉夹层诊断中的价值[J].宁夏医科大学学报,2014,36(5):565-568.

[11]李阳,马春燕,杨军.超声诊断大动脉炎合并主动脉根部夹层动脉瘤1例[J].中国医学影像技术,2016,32(4):638.

[12]苟中山,韩建成,贡鸣,等.实时三维经食管超声心动图对Stanford A型夹层累及主动脉根部的功能解剖成像研究[J].中国超声医学杂志,2015,31(5):406-409.

[13]姜亮,王利伟,殷信道,等.双源CT在急性主动脉夹层诊断中的价值[J].中国医学影像学杂志,2015,23(1):25-38,40．

[14]刘国荣,李月春,孙凯,等.炫速双源CT心脑血管病诊断[M].北京:人民卫生出版社,2013:7-16.

[15]罗艳红,吴昊,祝明华,等.急诊主动脉夹层超声心动图和多层螺旋CT诊断对比分析[J].中国超声医学杂志,2015,31(2):123-125.

Clinical value of emergency bedside echocardiography combined with multi-slice spiral CT in the diagnosis of aortic dissection.

DONG Hui1,ZHANG Hui-fang1,LI Zhao-yang1,CAO Shan2.Department of Emergency1,First Department of Neurology2,Baoding First Central Hospital,Baoding 071000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of emergency bedside echocardiography(TTE)combined with multi-slice spiral CT(MSCT)in the diagnosis of aortic dissection(AD).MethodsA total of 48 cases of patients with AD,who admitted to our hospital from January 2014 to December 2015,were selected and all given TTE and MSCT examination.The accuracy rate of TTE combined with MSCT in the treatment of AD was compared with their respective accuracy rate,and the detection rates of rupture port,thrombus,pericardial effusion were also compared.ResultsThe detection rates of MSCT and TTE in the treatment of AD were 100.00%(48/48).The accuracy rate of TTE combined with MSCT in the diagnosis of AD was 100.00%(48/48),which was significantly higher than 83.33% (40/48)and 93.75%(45/48)of the respective TTE and MSCT examination(P＜0.05).The detection rate of the AD rupture port with TTE combined with MSCT was 95.83%(46/48),which was significantly higher than 33.33%(16/48)and 81.25%(39/48)with respective TTE and MSCT examination(P＜0.05).The detection rates of TTE combined with MSCT in the treatment of thrombus,pericardial effusion were respectively 95.24%(20/21)and 100.00%(16/16),which were higher than 71.43%(15/21)and 75.00%(12/16)of respective TTE examination(P＜0.05).ConclusionTTE combined with MSCT can improve the diagnostic accuracy of AD typing and the detection rate of rupture,thrombus,and pericardial effusion.

Echocardiography;Multi-slice spiral CT;Aortic dissection

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.028

R543.1

A

1003—6350（2017）08—1285—03

2016-10-19)

曹姗。E-mail：41160372@qq.com