超声引导下微通道经皮肾镜或输尿管镜取石术在肾结石患者中的应用

范地兵，马晋，邓仕军

（广元市第一人民医院泌尿外科1、超声诊断科2，四川广元628000）

超声引导下微通道经皮肾镜或输尿管镜取石术在肾结石患者中的应用

范地兵1，马晋1，邓仕军2

（广元市第一人民医院泌尿外科1、超声诊断科2，四川广元628000）

目的观察超声引导下微通道经皮肾镜或输尿管镜取石术在肾结石患者中的应用效果。方法将我院2014年1月至2016年5月收治的80例肾结石患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，观察组患者采用超声引导下微通道经皮肾镜（或输尿管镜）取石术，对照组采用肾盂切开取石术，比较两组患者术中出血量、手术时间、术后并发症、下床活动及住院时间，以及结石清除率和结石复发率。结果观察组患者的术中出血和手术时间分别为(202.3±99.5)mL、(1.1±0.7)h，均明显少于对照组的(455.8±45.8)mL、(2.8±1.2)h，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率、结石清除率及结石复发率分别为10.0%、95.0%及10.0%，均优于对照组的40.0%、90.0%、15.0%，两组患者的结石清除率及结石复发率差异无统计学意义(P＞0.05)，但并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者下床活动平均时间和住院时间分别为(6.1±2.3)d、(13.6±5.3)d，均短于对照组的(12.6±5.1)d、(24.6±7.3)d，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论超声引导下微通道经皮肾镜(或输尿管镜)取石术治疗肾结石创伤小、结石清除效果好。

超声技术；经皮肾镜取石术；输尿管镜；肾盂切开取石术；肾结石

随着人们生活水平的提高以及意识结构的改变，泌尿系结石的发生率逐年增加。肾结石是泌尿系统的常见病、多发病，患者多表现为剧烈腰痛伴有血尿，既往多采取药物保守治疗、体外冲击波碎石以及开放手术取石等进行治疗[1-2]。随着微通道技术的发展以及各种内镜在临床上的广泛应用，经皮肾镜(或输尿管镜)取石术具有肾脏创伤小、术中出血量少、直观性较强、碎石排石一体化及结石清除率高等优点，在临床上得到广泛应用[3]。经皮肾镜(或输尿管镜)取石术的成功关键在于建立良好的经皮肾穿刺通道。以往临床上多采用X线定位，但存在医患辐射损伤大以及穿刺并发症发生率高等缺点。我院近年来采用超声引导下微通道经皮肾镜(或输尿管镜)取石术治疗肾结石，取得较好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2016年5月在我院泌尿外科住院治疗的肾结石患者80例作为研究对象，将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男性28例，女性12例；年龄22～67岁，平均43.5岁；结石仅位于左肾23例、右肾14例，双肾3例；合并同侧输尿管上段结石4例。结石最大直径为2.0～6.5 cm，平均3.5 cm；重度肾积水6例，中度肾积水18例，轻度肾积水10例，无肾积水6例。对照组中男性27例，女性13例；年龄23～68岁，平均44.6岁；结石仅位于左肾24例、右肾12例，双肾4例；合并同侧输尿管上段结石3例。结石最大直径为2.1～6.3 cm，平均3.4 cm；重度肾积水7例，中度肾积水17例，轻度肾积水9例，无肾积水7例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法对照组患者全麻采用肾盂切开取石术。观察组患者给予气管内插管全麻，麻醉成功后，取患者截石位。在输尿管镜直视下，经尿道通过输尿管患侧逆行插管。在肾盂留置5 F输尿管导管，以便术中建立人工肾积水，不仅便于患肾造瘘，还可以阻止碎石不慎落入输尿管。留置导尿管及输尿管导管并妥善固定。取患者俯卧位并垫高腰腹部，行常规消毒及铺巾，并在穿刺处皮肤处粘贴漏斗集液袋，以便收集术中冲洗液及结石。先采用超声检查，全面了解肾脏的大小、结石的大小及位置、积水多少等，确定经皮穿刺点。一般以第11肋间或12肋下为基本穿刺点，肩胛下角到腋后线的区域做调整。辅以超声引导，经皮将穿刺针与水平线呈30°～60°进针，刺入目标肾盏，若有尿液溢出，要立即将肾穿刺专用导丝置入，并退出穿刺针。用尖刀切开穿刺处皮肤及皮下筋膜，从8～16 F逐步扩张通道，最后留置16F剥皮鞘作为通道。沿导丝置入肾镜(输尿管镜)，观察是否进入肾集合系统，依次寻找结石。应用光大40 W钬激光粉碎结石，并将结石冲出或吸出。如果结石为复杂的鹿角形，或肾盏穿刺不理想，可采取两通道或多通道碎石。术后行肾镜及超声反复检查，在确定无明显结石残存后，留置并固定双J管及肾造瘘管。患者术后7 d，重新行复查B超或者CT，观察结石情况，如无大块结石残留，便可将肾造瘘管拔除，术后3～4周将双J管拔除。对照组常规行肾盂切开取石术治疗。

1.3 观察指标记录两组患者术中出血量、手术时间、术后并发症、下床活动及住院时间，计算结石清除率及随访1年后计算结石复发率。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量和手术时间比较观察组患者的术中出血和手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中出血量和手术时间比较()

表1 两组患者术中出血量和手术时间比较()

组别例数术中出血量(mL)手术时间(h)观察组对照组t值P值40 40 202.3±99.5 455.8±45.8 14.637＜0.05 1.1±0.7 2.8±1.2 7.557＜0.05

2.2 两组患者的并发症、结石清除率和复发率比较观察组的并发症发生率、结石清除率及复发率均优于对照组，但仅并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者下床活动和住院时间比较观察组患者下床平均活动时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的并发症、结石清除率和复发率比较[例（%）]

表3 两组患者下床活动和住院时间比较(d，)

表3 两组患者下床活动和住院时间比较(d，)

组别观察组对照组t值P值例数40 40下床活动时间6.1±2.3 12.6±5.1 7.348＜0.05住院时间13.6±5.3 24.6±7.3 7.712＜0.05

3 讨论

有研究认为，肾结石约占尿结石的87%，其治疗方法主要有药物排石、体外超声碎石、开放手术取石等[4-5]。药物排石为保守治疗，且疗效不明显。一般认为当结石直径＜1 cm时，可采用体外超声碎石，且患者肾功能正常，对较大结石无效。体外超声碎石一旦对患者肾组织造成损害，此种损害将是不可逆的[6-7]。开放手术可直视下彻底取石，且适用于结石直径＞2 cm者，但手术损伤大，且并发生率高。随着近几年来，微通道技术和影像学技术不断进步及发展，如何开发和改进手术方法成为泌尿外科的重要话题。

经皮肾镜(或输尿管镜)取石术是一种微通道手术，建立理想的工作通道是手术的关键[8-9]。实时超声引导下，可使术者在近乎直视下状态下穿刺，可避免盲目操作，减少不必要的损伤。良好的工作通道，使肾镜的活动范围较大，有利于彻底取净结石。对于该术我们有以下几点体会：①穿刺路径的确定是手术成功的基础：首先采用超声观察患的肾脏及结石位置，穿刺路径尽可能避开重要脏器，使肾镜尽可能地到达各结石所在肾盏。当结石较大、分布范围广时，可选择中肾盏，此路径是治疗复杂肾结石的最佳路径。穿刺针方向应指向输尿管口，既便于术中残余结石的取出、保持输尿管的畅通，又可判断双J管位置。穿刺过程中，为避免超声伪像影响，进针点应选择积水肾盏中点；单纯肾上盏结石并伴有上盏狭窄时，可选用肾上盏通道，但穿刺过程中应避免肋膈角损伤。②建立通道的关键是导丝置入[10]：最好将导丝经过积水的肾盏、肾盂进入输尿管。超声引导下，穿刺针成功进入肾盂、肾盏后，拔出针芯可见有尿液溢出为穿刺成功；如肾盂肾盏无积水，且制造人工肾积水困难者，可在超声引导下直接穿刺达结石表面；用针尖轻推结石使其轻微移动，也可拔出针芯向肾内注入生理盐水，观察液体波动及流出情况，以判断穿刺是否成功；然后，用导丝盘绕结石，再扩张通道。扩张时扩张器与导丝方向应完全一致，徐徐进入，并缓慢抽插导丝，如有阻力感则提示存在方向偏差，须及时调整。③扩张前测量皮肤表面距肾内最大距离，通道遵循宁浅勿深原则，以免发生肾穿孔。

综上所述，超声引导有以下优点[11-13]：①超声引导可实现实时扫查，协助术者构建良好的空间视野，可做到精确定位；②超声实时显示通道的结构、穿刺针及导丝的活动，可减少损伤，缩短手术时间；③仪器搬移方便，并避免医患双方遭受辐射损。超声引导在微通道经皮肾镜(或输尿管镜)取石术治疗肾结石创伤小、结石清除效果好，可作为临床治疗肾结石的首选方法。

[1]肖汝涛.超声引导在经皮肾镜取石术中的应用价值[J].航空航天医学杂志,2012,23(4):441-442.

[2]胡常华,胡晓泉,王磊.微创经皮肾镜碎石取石术的临床疗效和术中及术后出血风险因素分析[J].中华全科医学,2015,13(10): 1727-1729.

[3]朱海松.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石有效性和安全性的系统评价[J].中国实用医刊,2016,43(16):65-67.

[4]李炳勋,张春阳,刘奔,等.标准通道、微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效比较[J].山东医药,2012,52(22):34-35.

[5]陈柏君.微创经皮肾镜碎石术术后结石残留的相关因素分析[J].中华全科医学,2016,14(5):869-871.

[6]王向阳,单磊,郝建伟,等.标准肾镜取石术治疗孤立肾肾结石38例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(6):611-613.

[7]张华,朱铁军,李奔,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石218例报告[J].中华全科医学,2014,12(8):1354-1355.

[8]王春莲,韩一南.经皮肾镜取石术治疗上尿路结石60例手术配合体会[J].山东医药,2010,50(23):62.

[9]朱原兵.微创经皮肾镜取石术治疗泌尿系软结石临床效果分析[J].深圳中西医结合杂志,2014,24(7):141-142.

[10]刘才华,袁莉莉,王世英.布托啡诺治疗经皮肾镜取石术中寒战效果观察[J].山东医药,2011,51(39):55-56.

[11]蒲世年.超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].实用预防医学,2011,18(9):1720-1721.

[12]陈富昌,李继清,刘刚,等.微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的系统评价[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2014, 8(5):27-30.

[13]潘涟.经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效评价[J].当代医学, 2015,21(13):48-49.

Application of ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy in renal calculi.

FAN Di-bing1,MA Jin1,DENG Shi-jun2.Department of Urology1,Department of Ultrasonic Diagnosis2,the First People's Hospital of Sichuan,Guangyuan 628000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy in renal calculi.MethodsEighty patients with kidney stones treated in our hospital from January 2014 to May 2016 were divided into observation group and control group according to the random number table.The patients in the observation group were treated with ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy,and the control group applied pyelolithotomy.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative complications,average off-bed time and length of hospital stay,stone clearance rate,and stone recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss and operation time were(202.3±99.5)mLand(1.1±0.7)h respectively in the observation group,which were significantly lower than(455.8±45.8)mL and(2.8± 1.20)h in the control group(P＜0.05).The incidence of postoperative complications was 10.0%in the observation group, significantly lower than 40.0%in the control group(P＜0.05).The stone clearance rate and stone recurrence rate in the observation group were 95.0%and 10.0%,as compared with 90.0%and 15.0%in the control group(P＞0.05).The average off-bed time and length of hospital stay were(6.1±2.3)d,(13.6±5.3)d in the observation group,as compared with (12.6±5.1),(24.6±7.3)d in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy is effective in the treatment of renal calculi,and the effect of stone removal is good.

Ultrasound;Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopy;Pyelolithotomy;Renal calculi

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.014

R692.4

A

1003—6350（2017）08—1247—03

2016-11-21)

四川省广元市科技局科技计划立项项目(编号：14KJZCZC339)

范地兵。E-mail：fankesc@163.com