2014 – 2015年我院质子泵抑制剂应用分析

南家林，王小藕，亢卫华

（焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001）

2014 – 2015年我院质子泵抑制剂应用分析

南家林，王小藕，亢卫华

（焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001）

目的：了解我院质子泵抑制剂（PPIs）使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：对我院2014 – 2015年PPIs品种、金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）、使用率等进行统计分析。采取横断面调查的方法，分别抽取两年某天使用PPIs的门诊处方、住院病历，评价其用药合理性。结果：2015年PPIs品规数、金额、DDDs、DDC、使用率、预防应用比例较2014年分别降低了4个、14.22%、2811、4.16、3.66%、7.87%，PPIs临床应用有所改善，不合理用药主要表现在无适应证用药、预防用药疗程偏长与剂量偏大、潜在药物相互作用等问题。结论：我院PPIs仍存在不合理用药现象，应针对问题，制定用药指南，落实药师审方、处方点评与干预，逐步提高临床合理用药水平。

质子泵抑制剂；用药频度；日均费用；用药分析

质子泵抑制剂（PPIs）能特异性地与胃黏膜壁细胞上H+/K+-ATP酶结合，使其失活，从而抑制胃酸分泌，是目前最有效的抑制胃酸的药物，被广泛用于消化道酸相关疾病的预防与治疗，但随着广泛使用，其潜在用药风险、不合理应用现象逐渐增多。笔者对我院2014 – 2015年PPIs应用情况进行统计，以了解其应用情况及变化趋势，分析评价其用药合理性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

资料源自我院HIS系统2014年1月– 2015年12月PPIs销售数据，统计其品种、金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）、各临床科室使用率等数据信息，PPIs的DDD值参照世界卫生组织（WHO）推荐以及药品说明书、《新编药物学》（17版）[1]。DDDs=某药总消耗量／该药DDD值，DDC=某药总销售金额/该药DDDs值。

采取横断面调查的方法评价PPIs用药合理性，分别抽取2014年、2015年某天的门急诊处方、住院病历，检查评价PPIs用药合理性。设计《PPIs使用调查表》，内容包括患者性别、年龄、临床诊断，使用PPIs名称、规格、用法用量、给药途径、溶媒、疗程、合并用药，以及相关检验结果等。依据药品说明书和相关文献[2-7]，制定用药合理性评价标准，包括适应证、用法用量、给药途径、疗程、溶媒选择、配置浓度、相互作用、禁忌症、治疗用药指征和预防用药危险因素等。治疗用药指征：胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、上消化道出血、应激状态时并发或由非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤、幽门螺杆菌感染、胃泌素瘤、急性胰腺炎等。预防用药因素：①呼吸衰竭（机械通气≥48 h）；②血小板＜ 50 × 109・L-1，国际标准化比值＞ 1.5，或部分凝血活酶时间＞正常值2倍；③严重创伤，如头部损伤伴昏迷、全身烧伤面积＞35%、脊髓损伤、创伤性休克；④器官功能不全，如多器官功能不全综合征、肝功能不全、急性肾功能不全，心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病等；⑤复杂手术，如复杂肝脏手术、复杂胃肠手术、手术时间＞3 h等；⑥长期禁食及肠外营养；⑦男性，年龄≥60岁和/或入院前1年内曾有胃溃疡病史；⑧同时存在以下两种以上情况，脓毒血症、入治ICU ＞ 1周、隐性或显性出血≥3 d、皮质类固醇治疗（＞250 mg・d-1氢化可的松或其他相当剂量糖皮质激素）；⑨应用抗血小板药物，皮下注射普通肝素或依诺肝素，非甾体抗炎药；⑩肿瘤化疗。

2 结果

2.1 PPIs品种情况

2015年、2014年的品种数均为奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑6种，2015年的品规数较2014年减少4个，分别为注射用奥美拉唑钠（奥西康）、注射用泮托拉唑钠（80 mg、60 mg）和艾司奥美拉唑肠溶片（40 mg）。

2.2 销售金额、构成比、DDDs及DDC

在药品销售总金额增长前提下，除门诊口服剂型使用金额外，2015年PPIs其他指标较上年度均呈现下降趋势，但仍存在口服药物金额占比过低，尤其在住院，详见表1。

表1 我院2014年、2015年PPIs销售金额分布情况Tab 1 Distribution of consumption sum in our hospital during 2014 – 2015

2014年注射用泮托拉唑使用金额最高，占59.08%；2015年注射用奥美拉唑增长显著，注射用泮托拉唑明显下降，两者基本持平，分别占PPIs金额的40.14%、40.37%，其DDDs也呈同样变化趋势。2015年注射用奥美拉唑的DDC由2014年的41.15降低到的37.98，促进了临床使用，也是其DDDs大幅增长的原因之一。由于奥美拉唑口服剂型服用方便、疗效稳定可靠、DDC最低，深受医师和患者青睐，两年的DDDs均排名第一，且2015年略有增长。2015年PPIs的总DDDs、DDC较上年均有下降，详见表2。

表2 各种PPIs销售金额、构成比、DDDs及DDCTab 2 Consumption sum, constituent ratio, DDDs and DDC of PPIs

2.3 PPIs使用率

2015年门诊、住院PPIs使用率较上年分别降低了0.41%、3.66%，住院PPIs使用率均接近50%，且显著高于门诊，存在住院PPIs过度使用情况。PPIs使用广泛，涵盖了所有临床科室，18类科室中13类科室的PPIs使用率较上年降低，其中重症医学科，可能是收治重症患者增加原因，而肿瘤内科、放疗科、甲状腺乳腺外科可能是化疗患者预防用药比例增加导致，详见表3。

表3 各临床科室PPIs使用率分布情况Tab 3 Distribution of PPIs utilization ratio in clinical departments

2.4 PPIs用药处方与病历抽样基本情况

两组患者性别、年龄接近，平均年龄（58.48±18.87）岁，最大93岁，最小2岁，患者平均年龄较高、年龄跨度较大。预防性应用PPIs的比例过高，达到78.04%，2015年较2014年降低了7.87%，治疗性应用的比例相应增加，详见表4。

表4 PPIs用药处方与病历抽样基本情况Tab 4 The basic situation of sampling in drug prescriptions and medical records with PPIs

2.5 危险因素及不合理用药类型分布

由表5可见，2015年预防性应用存在危险因素的比例相对高于2014年度，存在1种和无危险因素预防性应用PPIs的比例为59.90%，较上年度降低了6.77%。除潜在相互作用外，2015年其他用药问题的例次均低于上年度，见表6。

表6 PPIs不合理用药情况统计.例次Tab 6 Statistics of irrational utilization of PPIs. cases

3 讨论

我院是以肿瘤为特色，设有40多个临床科室的综合性三级甲等医院，在医改新形势和医保、新农合控费压力下，2015年对门诊、住院均次费用和药占比进行了专项治理，采取了一系列管控措施，PPIs等药物的临床使用情况得到了较大的改观。

3.1 PPIs应用基本情况

为规范医院基本用药目录管理，2015年注射用奥美拉唑钠（奥西康）等4个品规数因价格、适应证因素不再购进，使得2015年PPIs使用金额、奥美拉唑的DDC、PPIs的总DDC较2014年均有下降。

2015年奥美拉唑金额、DDDs增长显著，泮托拉唑、兰索拉唑等明显下降。分析主要原因是我省出台了新农合医疗定点医疗机构管理暂行办法，规范PPIs的使用，规定纳入新农合乙类报销范围的PPIs（包括泮托拉唑等口服及注射剂型）均不得作为预防性用药，且作为治疗用药时仅限二线使用，导致除奥美拉唑制剂以外的多数PPIs的使用均有所减少，由此可见行政管理手段对临床用药的管控效果明显。

笔者利用DDD等对我院PPIs用药趋势进行总体分析评价。DDD是指用于主要用药目的成人每日平均维持剂量，同种药品可因不同的适应证、患者个体差异（年龄、体重、肝肾功能等）而用药剂量不同，实际日剂量通常与DDD值有差别，为了更精确地描述药物的使用合理性，需要通过真实的处方剂量和个体化剂量进行深入研究[8]。

落实处方点评、反馈与干预等管控措施，使2015年PPIs的总DDDs、使用率、预防性应用比例等有所降低，但仍存在住院使用率偏高、口服药物金额偏低和过度使用注射剂的问题。为此，对预防性应用可采取提前1 d口服给药，以提前升高胃内PH值，不能口服给药者或应激溃疡的高危患者选择注射剂，并适时改为口服给药的序贯用药。

3.2 用药合理性

3.2.1 适应证 本调查中，胃炎、慢性浅表性胃炎、急性胃肠炎等应用PPIs为超药品说明书用药。当胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2受体阻断剂（H2RA）或PPIs[9]，并非所有胃炎均有应用PPIs指征。

PPIs/H2RA可用于高度、中度催吐危险化疗注射剂所致的急性、延迟性恶心呕吐的预防，可用于低度催吐危险化疗注射剂和高度、中度化疗口服药物所致的急性恶心呕吐的预防，且仅选择性用于有胃部疾病的患者，未推荐用于放疗患者恶心呕吐的预防[7]，本次调查结果显示，所有放化疗患者均应用PPIs预防放化疗相关的恶心呕吐。对没有胃部疾病的化疗患者、应用低度催吐危险的卡培他滨片等和轻微催吐危险的注射用阿糖胞苷（＜ 100 mg・m-2）、注射用长春瑞滨、甲氨蝶呤片等的患者，不建议应用PPIs。

乳腺、甲状腺手术等无相关危险因素预防性应用PPIs，为无指征用药。由表5可见，2015年PPIs预防性应用存在2个以上危险因素的比例较2014年增加，存在1种和无危险因素的比例下降，但仍存在PPIs过度应用问题，有危险因素不等于有预防用药指征，不能对有危险因素的患者常规预防性应用PPIs等药物，药物预防仅用于危重患者，同时临床应用中还需关注预防药物本身的安全性[10]。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、＞65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用PPIs和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险[6]。所以在临床治疗中，应参照相关指南、专家共识、结合临床实际综合评估相关危险因素、用药指征等合理应用PPIs。

3.2.2 用药剂量及疗程 PPIs对质子泵抑制作用不可逆，只有待新的质子泵生成，泌酸作用才恢复，其抑酸作用强而持久，可维持24 h。如：膝部囊肿切除术，给予泮托拉唑钠（40 mg，bid，ivgtt，疗程9 d），预防用药剂量偏大，且患者无其他特殊危险因素，给予泮托拉唑钠40 mg，qd即可。长期应用PPIs可能会导致高胃泌素血症、维生素B12吸收障碍、低镁血症、骨质疏松、骨折、小肠细菌过度增殖、获得性肺炎等[11]。PPIs还可影响骨代谢，老年人和绝经后女性长期使用该药会使椎骨骨折风险增加，在用药期间应加强对患者的用药监护，评估用药风险，当骨折风险明显增加时，可考虑应用H2RA替代治疗[12]。

3.2.3 溶媒量与给药途径 本次调查结果表明，PPIs类药物的溶媒均给予0.9%氯化钠注射液（NS），但存在溶媒量偏大问题，如NS 250 mL，药品说明书提示溶媒量为NS 100 mL。注射用奥美拉唑（奥克）+NS 100 mL，ivgtt，给药途径和溶媒量不当，药品说明书标注仅供静脉推注，临用前将10 mL专用溶剂注入药品冻干粉小瓶内，禁止用其他溶剂溶解，推注2.5 ～ 4 min。溶媒体积过大可能导致药液pH明显变化、延长滴注时间，影响药物稳定性。由于PPIs的亚磺酰基苯并咪唑结构性质不稳定，可受pH、光线、温度等因素的影响，易出现变色和聚合沉淀。

3.2.4 潜在相互作用 奥美拉唑是CYP2C19强效抑制剂，可竞争性抑制CYP2C19，减少氯吡格雷代谢为活性产物，从而降低氯吡格雷抗血小板作用[13]，增加血栓不良事件，当氯吡格雷联合PPIs时，应尽量避免使用奥美拉唑及艾司奥美拉唑。奥美拉唑与克拉霉素合用，两者血药浓度均升高，增加不良反应的发生率；PPIs造成的低胃酸环境，影响铁剂吸收、影响地高辛转化为活化物，降低疗效；奥美拉唑通过CYP2C19代谢，延长其他酶解物如苯妥英钠片、华法林的清除[13]。建议临床医师在用药时应重视其相互作用，尽量避免上述药物联用。

3.2.5 重复用药 如注射用奥美拉唑+奥美拉唑肠溶片、注射用奥美拉唑+雷尼替丁胶囊等。PPIs抑制胃酸分泌作用强、时间长，一般不宜同时联用其它抗酸药或抑酸剂，以防抑酸过度。但也不排除加用雷尼替丁等H2RA用于防治夜间“酸突破现象”。

3.2.6 禁忌症 患者，2岁，误服消毒剂，给予注射用奥美拉唑。药品说明书提示“目前无儿童使用经验”，文献[1]也提示奥美拉唑婴幼儿禁用，所以该药在儿科应用时应权衡利弊，关注用药风险。

综上，我院PPIs临床应用基本规范，但仍存在无适应证用药、预防性应用比例偏高、疗程偏长和潜在相互作用重视与关注不足等问题。因此，针对上述问题，建议制定PPIs用药指南，落实药师审方、处方点评与干预工作，加强培训，以逐步提高临床合理用药水平。

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Analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital from 2014 to 2015

NAN Jia-lin, WANG Xiao-ou, KANG Wei-hua
(Department of Pharmacy, the Second People's Hospital of Jiaozuo, Jiaozuo 454001, China)

Objective:To investigate the usage of proton pump inhibitors (PPIs) in our hospital and provide references for clinical rational use of drugs.Methods:The varieties, consumption sum, DDDs, DDC and the usage ratio of PPIs from 2014 to 2015 were analyzed statistically. A cross-sectional investigation was used in the evaluation of PPIs drug rationality, extracting respectively one day of the outpatient prescriptions and inpatient medical records with PPIs in 2014 and 2015.Results:The varieties, consumption sum, DDDs, DDC and the usage ratio of PPIs in 2015 were respectively reduced 4 of them, 14.22%, 2811, 4.16, 3.66%, 7.87% compared with 2014. The clinical application of PPIs had been improved. Irrational PPIs use included no-indications of medication, slightly long duration and large dosage of the preventive usage, potential drug interactions.Conclusion:There were still many irrational PPIs use in our hospital. To improve the level of clinical rational drug use gradually, we should formulate medication guide, carry out prescription review, prescription comment and intervention.

Proton pump inhibitors; DDDs; DDC; Medication analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2017)02 – 0113 – 04

2016-11-26

2017-02-16）

南家林，男，副主任药师，研究方向：药事管理与医院药学。E-mail：njl073603@126.com