某结核病专科医院2015年门诊抗菌药物处方点评及分析

刘 硕，许 瑞，张 昕，郭振勇

（首都医科大学附属北京胸科医院药学部，北京 101149）

・药物利用分析・

某结核病专科医院2015年门诊抗菌药物处方点评及分析

刘 硕，许 瑞，张 昕，郭振勇

（首都医科大学附属北京胸科医院药学部，北京 101149）

目的：了解某结核病三甲专科医院门诊抗菌药物处方不合理情况，以提高医院处方质量，促进临床合理用药。方法：采用回顾性研究调查方法，抽取2015年各月11 – 20日全部门诊抗菌药物处方并进行分析与点评，对不合理处方进行登记和数据分析。结果：共抽查抗菌药物处方14 305张，其中合理处方13 103张，不合理处方1202张，不合理处方构成比为8.36%。不合理处方中，不规范处方897张，不适宜处方305张。结论：我院抗菌药物处方基本合理，但仍存在处方不规范和用药不适宜情况，需加强监管，采取对应措施逐步改进。

结核病；抗菌药物；处方点评

抗菌药物的临床合理使用是提高抗感染疗效、降低药品不良反应发生率和延缓细菌耐药的关键。鉴于我院为一所结核病专科医院，门诊患者中耐药结核患者较普遍，这些患者除了使用异烟肼等结核病专科用药以外，对于耐药、多耐药，甚至是广泛耐药患者而言，经常用到一些非结核病专科的抗菌药物且常需联合用药，如喹诺酮类药物、利奈唑胺等，同时疗程将大为延长[1]。为了解我院门诊抗菌药物处方基本情况，旨为促进临床合理用药，笔者对我院抗菌药物处方进行了专项点评与分析，现报道如下。

1 资料与方法

采用回顾性研究的方法，在我院HIS系统中抽取2015年各月11日 – 20日门诊全部抗菌药物电子处方进行点评。参考《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》等，点评抽查处方的抗菌药物合理使用情况，将不合理处方用Excel电子表格记录，包括药品名称、不合理原因、问题描述、用药建议等并进行分析。

2 结果

2.1 处方抽样和不合理处方构成比

共抽查14 305张处方，其中合理处方13 103张（91.64%），不合理处方1202张（8.36%），详见表1。

表1 处方抽样及不合理处方构成比Tab 1 The number of prescriptions sampling and constituent ratio of irrational prescriptions

2.2 不合理处方类型分布

根据点评结果，不合理处方中包含不规范处方897张，不适宜处方305张，不合理处方类型分布详见表2。

表2 不合理抗菌药物处方类型分布Tab 2 Distribution of type and composition of irrational antibiotics prescriptions

2.3 不合理处方涉及抗菌药物情况

不合理处方中抗菌药物按照不合理发生次数排序结果详见表3。

表3 不合理处方涉及前十位的抗菌药物分布Tab 3 Distribution of top 10 antibacterial drugs in the irrational prescriptions

2.4 用法用量不适宜处方情况

用法用量不适宜处方共计233张，涉及药品品种较多，替硝唑相关的不合理处方比例较高，共计113例（48.50%）。详见表4。

表4 用法用量不适宜处方前10位抗菌药物Tab 4 Top 10 antibacterial drugs of the inappropriate use of prescriptions

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 处方临床诊断书写不全是我院不合理处方的最主要原因，占不合理处方的58.65%。我院是结核病诊断和治疗的专科医院，分析出现临床诊断书写不全处方主要有以下原因：1）诊断为结核病，但处方二线抗结核药物或其他抗结核方案中的抗菌药物[2-3]没有注明使用原因。诊断书写不全处方中排名前四位的药品分别是左氧氟沙星片、甲磺酸左氧氟沙星片、莫西沙星片和阿米卡星注射液。这4种药物的诊断书写不全处方占所有诊断书写不全处方的84.80%。我院患者中因一线抗结核药物耐药、结核复治、发生不良反应停用一线药物等原因需要使用二线或其他抗结核药物的情况较多，这些患者的处方诊断中应注明这些具体情况，否则处方点评将会判定为诊断书写不全，此举主要是为了防止二线抗结核药物尤其是喹诺酮类药物的滥用。2）使用抗菌药物但没有相关的感染诊断。

3.1.2 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 涉及该项不合理的原因全部为越级开具抗菌药物处方。我院使用《北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》作为抗菌药物分级管理的依据。越级的情况为初、中级职称医生无特殊原因开具限制级或特殊级抗生素且没有上级医生签字的情况。

3.1.3 疗程过长 点评中对于普通感染疗程的规定为“急诊3 d，门诊7 d”。因结核感染为慢性疾病，治疗周期长，单张处方疗程为1个月。对于肺部阴影、颈淋巴结炎等情况，一些患者需要进行诊断性药物治疗以鉴别结核感染或其他感染，常规抗菌药物7 d疗程不足以实现诊断性治疗的目的，因此我院规定这种情况使用抗菌药物疗程不能超过15 d。点评中疗程过长均为此种原因，应进一步加强管控。

3.2 不适宜处方

3.2.1 用法用量不适宜 造成用法用量不适宜的主要原因有：1）不同适应证用法用量不适宜，如替硝唑治疗牙周炎处方给予1 g，bid，给药频次过多，推荐给药方案为替硝唑1 g，qd，首剂加倍。2）未根据剂型确定给药频次，如给予克拉霉素胶囊qd和克拉霉素缓释片bid，给药频次不合理。克拉霉素在我院主要治疗非结核分枝杆菌病，该药用于非结核分枝杆菌我国专家共识中只说明了每日剂量[4]，但有关用药频次尚无相关的指南或循证医学证据可供参考。根据药物剂型，建议用于分枝杆菌感染治疗方案为：克拉霉素胶囊0.5 g，bid；克拉霉素缓释片1 g，qd。3）未根据半衰期确定给药频次，如甲硝唑注射液1 g，qd，ivgtt，给药频次不合理。甲硝唑氯化钠药品说明书建议q 6 h ～ q 8 h给药。该药物半衰期为6 ～ 14 h，根据药代动力学指标也可使用15 mg・kg-1，q 12 h，ivgtt给药方法[5]，因此建议该药每日给药两次以上。如阿奇霉素0.5 g，bid，给药频次不合理。该药物血浆半衰期12 h，胞内半衰期68 h[6-7]，因此无需每天2次用药。正确的用法用量为0.25 g，qd，首剂加倍，或0.5 g，qd连用3 d。4）给药剂量过大，如头孢米诺3 g，bid，ivgtt，该药物用于治疗严重感染日剂量6 g合理，但建议单次剂量不超过2 g，应减少单次给药剂量，增加给药频次。正确的方案为头孢米诺2 g，ivgtt，q 8 h。5）用法用量与药物的药代动力学与药效动力学（PK/PD）特性不符。如头孢西丁钠每次2 ～ 4 g，bid，ivgtt，给药频次不合理。头孢菌素类为时间依赖型抗菌药物，增加给药频次和延长输注时间是增加药物疗效的关键。头孢西丁半衰期0.8 h，肾功能正常的患者每天给药品频次应为q 4 h ～ q 8 h，如果使用大剂量头孢西丁钠，建议增加给药频次而不是增加单次给药剂量。正确的用法用量为头孢西丁钠1 g，q 8 h，ivgtt，或2 g，q 6 h ～ q 8 h，ivgtt，该药用于治疗非结核分枝杆菌的用法为每次3 ～ 4 g，tid[4,6]。如头孢米诺钠处方2 g，qd，ivgtt，该药半衰期2.5 h，每日一次给药频次不合理，应增加给药频次。

3.2.2 遴选药品不适宜 遴选药品不适宜处方是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于儿童、孕妇等特殊人群，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。我院涉及此种情况的药物主要为喹诺酮类药物。喹诺酮类药物是治疗耐药结核、复治结核的重要药物之一，因该药可能导致动物幼仔的软骨损伤和关节损伤，其妊娠分级为C级，说明书规定18岁以下禁用、妊娠禁用。有文献[7]报道600余例早期妊娠女性使用喹诺酮类药物，最终先天畸形发生率为4.8%，但这一数值并未超出背景数值。因此对年龄未满18岁的患者和妊娠患者使用喹诺酮类药物要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代药物。对使用喹诺酮类药物治疗耐药结核或复治结核应充分权衡利弊，做好患者知情同意并在处方中注明使用原因，否则会判定为遴选药品不适宜处方。

3.2.3 给药途径不合理 给药途径不合理情况主要是庆大霉素、阿米卡星雾化吸入。庆大霉素雾化使用国内报道较多，伴随的不良事件也较多，包括局部气管痉挛、耳毒性、肾毒性、耐药菌产生等[8]。有文献[9]报道对于气管内膜结核患者会使用抗结核作用的药品雾化吸入给药治疗，但尚无大型临床多中心随机对照实验对雾化吸入庆大霉素、阿米卡星的有效性和安全性作出评价，因此点评过程中判定此类处方不合理。这也提示我们需要加强对这些领域的医药科研工作。

综上，我院2015年抗菌药物处方点评结果显示抗菌药物使用基本合理，但仍有不合理情况需要改进。我院是结核病治疗专科医院，结核门诊量大，耐药结核、复治结核、肺外结核、非结核分枝杆菌病的患者比例大。在这类患者治疗中存在分枝杆菌专科用药的特殊性，多数需要使用二线抗结核药物治疗，如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类等抗菌药物。这些药物在治疗中普遍需要大剂量、长疗程使用。我院信息化系统尚不完善，缺少事前干预软件。

因此笔者提出如下相关改进意见：1）定期组织药品知识的培训，普及国家抗菌药物合理应用的政策和药物合理应用的前沿知识。2）加强信息化管理手段，引入合理用药软件，加强HIS系统的应用培训。杜绝越级开具处方、计算机录入错误等简单错误的发生，做到不合理处方事先干预。3）加强各学科人员之间的交流，进一步制定符合我院专科特色的处方点评原则。以期达到逐步规范我院抗菌药物应用，提高医疗服务质量，保障患者用药安全、合理、有效。

[1] 杨晓辉，周纲，何康，等.骨关节结核耐药类型的变化、原因分析及应对措施[J].中国药物应用与监测，2016，13（1）：48-51.

[2] 中华医学会.临床治疗指南结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[3] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南2015[J].中国防痨杂志，2015，37（5）：421-469.

[4] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：572-580.

[5] 范洪伟，吕玮，吴东，译.桑福德抗微生物治疗指南[M].43版.北京：中国协和医科大学出版社，2013.

[6] 陈品儒，肖芃，陈华，等.非结核分枝杆菌肺病个体化治疗的疗效和安全性[J].广东医学，2012，33（11）：1648-1651.

[7] 马小军，徐英春，刘正印，译.ABX指南:感染性疾病的诊断与治疗[M].2版.北京：科学技术文献出版社，2012.

[8] 李飞娥，杜光.雾化吸入庆大霉素注射液的临床应用综述[J].中国药房，2016，27（3）：430-432.

[9] 刘风香，王秀华，高华.雾化吸入治疗支气管内膜结核临床研究[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1585-1586.

Review and analysis on the outpatient prescription of antibiotics in a tuberculosis specialist hospital in 2015

LIU Shuo, XU Rui, ZHANG Xin, GUO Zhen-yong
(Department of Pharmacy, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101149, China)

Objective:To investigate the irrational use of antibiotics in outpatient of a grade A tuberculosis specialist hospital, to improve the quality of prescription and provide references for clinical rational drug use.Methods:All prescriptions containing antibiotics prescribed between 11thand 20thdays every month of 2015 were selected. The sample prescriptions were reviewed retrospectively. The irrational prescriptions were registered and analyzed statistically.Results:The total number of prescriptions containing antibiotics was 14 305, of which 13 103 prescriptions were rational and 1202 were irrational and the rate of irrational prescriptions was 8.36%. Irrational prescriptions were divided into 897 non-standardized prescriptions and 305 inappropriate prescriptions.Conclusion:The prescriptions of antibiotics in our hospital are basically rational, but there is nonstandard prescription and inappropriate use of drugs. It is needed to strengthen supervision and take corresponding measures to promote the rational use of antibiotics.

Tuberculosis; Antibacterials; Prescription review

R969.3

A

1672 – 8157(2017)02 – 0110 – 04

2016-11-06

2017-01-15）

郭振勇，男，主任药师，副教授，研究方向：临床药学、临床药理学。E-mail：guozhenyong0425@sina.com

刘硕，男，硕士研究生，主管药师，研究方向：临床药学。E-mail：liushuo80@126.com