完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗肾结核的临床体会

黎灿强，杨毅，何伟成，徐乐

[广东省广州市番禺区何贤纪念医院（南方医科大学附属何贤纪念医院）泌尿外科，广东 广州 511400]

完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗肾结核的临床体会

黎灿强，杨毅，何伟成，徐乐

[广东省广州市番禺区何贤纪念医院（南方医科大学附属何贤纪念医院）泌尿外科，广东 广州 511400]

目的探讨完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗肾结核的可行性和安全性。方法选取该院2013年1月-2016年1月收治的肾结核病患者15例。其中，男12例，女3例，年龄36～64岁，平均47岁。所有患者根据病史、症状及术前辅助检查，包括经尿找抗酸杆菌、静脉尿路造影、CT等均确诊为肾结核，且经核素肾图检查明确为单侧结核性无功能或功能严重受损肾脏，对侧肾功能正常。术前常规给予三联抗结核药物治疗至少4周，确认无活动性肾外结核，红细胞沉降率恢复正常后行后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，利用结扎夹或内镜用切割缝合器处理输尿管末端，实行患者不翻身情况下完全切除患侧肾及输尿管全程。结果15例手术均获成功，无中转开放病例。手术时间75～138 min，平均109 min；术中出血量70～230 ml，平均157 ml；术后住院5～11 d，平均7 d。术中损伤肾静脉、腰静脉各1例，输尿管末端破裂1例，损伤腹膜3例，未出现术后切口感染及出血等并发症。术后继续抗结核治疗至少5个月，随访25个月，未发现结核复发病例，所有患者的尿路刺激症状消失，经尿找抗酸杆菌阴性，红细胞沉降率正常，复查B超未发现泌尿系统结核病灶残留。结论通过上述方法施行完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，无需改变患者体位及增加开放切口，创伤小，恢复快，安全可行。

肾结核；肾输尿管全长切除术；后腹腔镜

由于肾结核病程发展缓慢、临床症状非特异性，常常导致误诊。当患者被确诊肾结核时，往往因为肾集合系统的广泛钙化、肾盂输尿管连接部或输尿管多发严重狭窄，导致无功能或功能严重受损的肾脏，此时只能接受开放性或后腹腔镜下肾切除。仍施行无功能肾结核切除术时切除全程输尿管的必要性目前存在争议。理论上切除越多的结核性病变输尿管可预防输尿管残端综合征，使抗结核药物更好地消灭残存的结核杆菌，可改善肾结核患者的预后。国内外已有少数文献报道了肾输尿管全程切除手术在肾结核患者中的应用[1-4]，但均采取后腹腔镜联合下腹部小切口的方式来完成肾输尿管全长程切除。我院于2013年1月-2016年1月为15例结核性无功能肾患者施行不翻身条件下完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例结核性无功能肾患者均以下尿路刺激症状、反复泌尿系感染等表现就诊。其中，男12例，女3例，左侧9例，右侧6例，年龄36～64岁，平均47岁。所有患者均完善尿涂片找抗酸杆菌、红细胞沉降率、泌尿系彩超、静脉尿路造影、泌尿系增强CT及核素肾图等检查。根据CT和核素肾图结果，若患侧肾脏皮质厚度＜5 mm，肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73 m2），且对侧肾脏肾小球滤过率≥60 ml/（min·1.73 m2），确诊为单侧结核性无功能或功能严重受损肾脏。术前常规口服三联抗结核药物（异烟肼10 mg/kg，每天1次；利福平10 mg/kg，每天1次；乙胺丁醇20 mg/kg，每天1次），疗程4周～3个月，直至红细胞沉降率恢复正常，下尿路刺激症状改善，无活动性肾外结核病灶后施行手术。

1.2 手术方法

全麻后患者取健侧卧位，腰桥垫高。4个穿刺套管的分布见图1。患侧腋中线髂嵴上方2 cm（图1中c点）置入10 mm套管一个。置入套管前，利用手指钝性分离腹膜后潜在腔隙，推开腹膜返折，置入自制气囊，注入空气500～600 ml，保持3～5 min后放出。术者食指辅助定位下，分别于12肋缘下腋后线处（图1中b点）、腋前线处（图1中a点）置入12 mm及10 mm套管各一个，建立腹膜后操作通道。

超声刀打开肾周筋膜，沿腰大肌充分游离肾脏背侧。此时术者的耐心操作和对后腹腔解剖标志仔细辨认是关键。通常以下腔静脉（右侧）和左侧输尿管（左侧）为解剖标志由肾下极向内上方游离寻找肾蒂血管，分别游离暴露肾动、静脉，依次用Hem-o-lock夹结扎切断。在肾周筋膜与脂肪囊之间层面锐性游离切除患侧肾脏，尽管操作过程中常常发现腹侧脂肪囊与肾周筋膜粘连紧密，分离耗时较长，但在肾周脂肪囊外锐性分离可最大程度上避免损伤腹膜。沿输尿管向下游离至髂窝最低处，于髂血管分叉水平用Hemo-lock夹闭输尿管作为标记。于脐和患侧髂前上棘中外1/3点（图1中d点）置入10 mm套管一个，然后改变患者体位为30°头低脚高位，主刀站位由患者背侧朝向头端改为患者腹侧朝向尾端。以a点套管为观察孔，b点和d点套管为主操作通道，采用钝性锐性相结合的方式进行远端输尿管的游离，而c点套管可置入腹腔镜抓钳，由助手提起输尿管向头端牵拉，协助显露输尿管末端。在游离女性患者盆段输尿管时，注意避免损伤同侧子宫动脉。游离盆段输尿管直至将输尿管与膀胱壁结构分离，显露输尿管末端膨大[5]。利用10 mm Hem-o-lock夹或30 mm Endo-GIA，抑或12 mm Lapro-Clip可吸收生物夹进行输尿管末端的处理，延长切口连接b点和c点，取出患侧肾输尿管全长标本。见图2。

图1 4个穿刺套管的分布Fig.1 Distribution of 4 port sites

图2 腹腔镜下三种处理输尿管末端的方式Fig.2 The different methods of mutilation of distal ureter

2 结果

所有15例手术均获成功，未出现严重并发症及中转开放病例。手术时间75～138 min，平均109 min；术中出血量70～230 ml，平均157 m1；术后住院5～11 d，平均7 d。分别对4例、3例和8例患者采用Hem-o-lock夹、Endo-GIA及Lapro-Clip可吸收生物夹离断输尿管末端。术中损伤肾静脉、腰静脉各1例，主要由于局部结核性粘连紧密，肾蒂显露不充分所致。上述2例患者出血量均不大，予Hemo-lock夹闭血管止血。1例术中出现输尿管末端破裂，主要由于结核性病变输尿管僵硬，助手牵拉远端输尿管时用力不当，导致输尿管撕裂，术中予Hem-o-lock夹闭输尿管破口防止脓液外渗。3例术中出现腹膜破裂，予修补缝合。未出现术后切口感染及大出血等并发症。术后患肾大体标本切开均可见肾实质内多个干酪样坏死灶，充满白色坏死脓液及空洞形成，病理检查均符合肾结核诊断。术后继续抗结核治疗至少5个月，平均随访25个月（7～42个月），未发现结核复发病例，所有患者的尿路刺激症状消失，经尿找抗酸杆菌阴性，红细胞沉降率正常，复查B超未发现泌尿系统结核病灶残留。

3 讨论

结核病仍然是威胁人类健康的一大杀手，肾结核是最常见的肺外结核之一，其发病率在肺结核高发区可高达73%[6]。由于缺乏特异性临床症状，肾结核的早期诊断并非易事[7-8]。随着病情进展，结核杆菌可侵犯破坏肾髓质和乳头，形成干酪样病变，后者液化后排入肾盏形成空洞，肾盂、肾盏黏膜上的结核可在肾内经淋巴、血行或直接蔓延累及全肾。若肾盏纤维化狭窄，可形成局限性闭合性脓肿。肾盂、输尿管结核性纤维化造成梗阻时，使肾脏病变加速发展，成为无功能的结核性脓肾，此时通常需要进行患侧肾切除术[9]。由于肾结核病变可扩展至肾周，引起结核性肾周围炎，破坏正常解剖结构，导致肾周脂肪囊和筋膜广泛、严重的粘连。因此，腹腔镜下结核性肾脏切除手术是泌尿外科医师所面临的严峻挑战之一。

本组病例均采用经腹膜后入路施行结核性无功能性肾脏切除，原因在于该手术入路更加直接，对腹腔脏器几乎无影响，不会留有腹腔粘连，且可避免术中结核杆菌和脓液可能在腹腔内的播散[10]。为减少术中游离肾周围结构时组织渗血，可先处理肾蒂血管。由于结核肾的解剖层次通常发生改变且局部粘连严重，直接于肾脏中部与腰大肌之间寻找辨认肾动静脉存在困难，此时可凭借下腔静脉（右侧）和左侧输尿管（左侧）为解剖标志由肾下极向内上方游离寻找肾蒂血管，挑起肾脂肪囊后层，通过辨认牵扯最明显处或动脉搏动处即为肾蒂所在。充分游离暴露肾动、静脉，依次用Hem-o-lock夹结扎切断。一般而言越靠近患侧肾脏，炎性粘连和纤维化越严重。DUARTE等[11]报道对肾脏周围存在炎症的患者进行腹腔镜肾切除术，肾周筋膜外游离的成功率达到72%。本组病例均选择在肾脂肪囊外进行游离患肾，原因在于：①该层面炎性粘连和纤维化程度一般较轻，出血少；②不易损伤腹膜；③泌尿外科医师行腹腔镜结核性病肾切除前，通常具有一般情况下的肾切除手术经验，对上述层面解剖较熟悉。

结核性无功能性肾切除术是否需要切除输尿管全程目前存在争议[3-4，12]。肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管黏膜、黏膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔闭锁，病变广泛者可波及全程输尿管，使患侧输尿管成为僵直索条状结构。理论上切除的病变输尿管越多，残存的结核性组织越少，同时降低输尿管综合征的发生率。本组病例均行患侧输尿管全程切除。对于输尿管末端的处理，往往需改变患者的体位，采用下腹部开放切口游离输尿管末端来完成。然而上述方法需术中转变患者体位，且增加切口完成输尿管末端切除，耗时费力、增加手术创伤。本组患者手术过程中体位不需改变，术者通过改变自身站位及增加一个侧腹部穿刺套管，从而完成患侧输尿管末端的游离切除，减少手术创伤，节省手术时间。本组前期7例患者采用Hemo-lock夹或Endo-GIA离断输尿管末端，考虑Endo-GIA装置费用较昂贵，且结扎夹或钛钉均不可吸收，远期存在移位至膀胱导致膀胱结石和泌尿系感染的可能[13-14]。因此，后期8例患者均采用可吸收结扎夹处理输尿管末端，效果满意。上述15例患者随访期内未出现结扎夹或钛钉移位情况，亦无泌尿系结核病灶残留或复发。

综上所述，对于结核性无功能性肾的患者，采用上述方法施行完全性后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，无需改变患者体位及增加开放切口，创伤小、恢复快，安全可行。

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（曾文军 编辑）

Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for tuberculous nonfunctional kidney

Can-qiang Li, Yi Yang, Wei-cheng He, Le Xu
(Department of Urology, He-Xian Memorial Hospital aff i liated to Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong 511400, China)

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for a tuberculous non-functional kidney.MethodsA total of 15 individuals diagnosed with unilateral non-functional kidney secondary to tuberculosis were encountered from January 2013 to January 2016. There were 12 male and 3 female patients with an average age of 47 (range 36～64 years old) in the cohort. All patients had normal renal function on the contralateral side and underwent the standard three-drug antituberculosis treatment for at least four weeks before surgery. Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy was performed in all patients, and the enlarged section of the distal ureter was managed using different auto-suture techniques.ResultsAll the operations were successfully performed without conversion. The median operative time was 109 min (range, 75～138 min), the median blood loss was 157 ml (range, 70～230 ml), and the median hospitalization time was 7 days (range, 5～11 days). Renal vein injury, lumbar vein injury and rupture of distal ureter occurred in 1 patient, respectively. Peritoneum injury was observed in 3 patients. No serious perioperative complications occurred. Anti-tuberculosis chemotherapy was prescribed to all patients, with the entire course of treatment lasting fi ve months. No recurrenceof tuberculosis of the bladder or the contralateral kidney was observed during the median follow-up period of 25 months.ConclusionTotal retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy is a safe and feasible approach for the treatment of tuberculous non-functional kidneys, and it is minimal and rapid recuperation.

tuberculous kidney; nephroureterectomy; retroperitoneoscopic

R527.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.021

1007-1989（2017）04-0106-04

2016-09-18

徐乐，E-mail：dr_xule@sina.com；Tel：15013265629