经气管镜超声引导针吸活检与支气管镜针吸活检技术在纵隔及肺门占位性疾病诊断中的应用和比较*

闫芳，夏宇，焦克岗，杨增荣，王晶

（新疆医科大学一附院 1.呼吸科；2.老年病科，新疆 乌鲁木齐 830054）

经气管镜超声引导针吸活检与支气管镜针吸活检技术在纵隔及肺门占位性疾病诊断中的应用和比较*

闫芳1，夏宇1，焦克岗1，杨增荣1，王晶2

（新疆医科大学一附院 1.呼吸科；2.老年病科，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的评价经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）与常规经支气管镜针吸活检（C-TBNA）在纵隔及肺门占位性疾病诊断中的价值。方法收集2010年-2016年新医大一附院纵隔、肺门占位性疾病患者301例，其中行C-TBNA检查者183例，行EBUS-TBNA检查者118例，比较两种方法穿刺阳性率及并发症情况，探究EBUS-TBNA技术的价值及优势所在。结果①EBUS-TBNA患者的中央区组淋巴结（2R、4L、4R、7）活检阳性率高于周围区组淋巴结（10R、10L、11R、11L）（P＜0.05），EBUS-TBNA于2R、4R、7组淋巴结活检阳性率高于C-TBNA组，差异具有统计学意义（P＜0.05)；②EBUS-TBNA于4R和7组淋巴结穿刺的一针阳性率明显高于C-TBNA组（P＜0.05），三针累计阳性率基本接近该穿刺部位总体阳性率（P＞0.05），可获得较满意穿刺效果；③EBUS-TBNA组诊断技术的准确度及敏感度优于C-TBNA组（P＜0.05），尤其对纵隔、肺门良性疾病的检出率高于C-TBNA组（P＜0.05）；④两组患者并发症的发生率无明显差异（P＞0.05）。结论EBUS-TBNA对不明原因纵隔、肺门占位或气管、支气管腔外病变的诊断具有重要价值，是一种安全、有效的操作技术。

经气管镜超声引导针吸活检；经支气管镜检针吸活检；纵隔及肺门占位性疾病；应用

纵隔及肺门系统解剖位置特殊，同时具有丰富的血液循环和淋巴回流，该部位的占位性疾病穿刺活检十分困难，成为临床工作中难点。随着超声及相关技术发展，经支气管镜超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guidedtransbronchial needleaspiration，EBUS-TBNA）通过多普勒模式，对病灶的血供情况及周围血管进行观察，引导穿刺针进入病灶，显示穿刺路径，实现了实时监测下的穿刺。这一技术显著提高了穿刺的安全性及准确率[1-2]。本研究通过将EBUS-TBNA和经支气管镜针吸活检（conventional transbronchial needleaspiration，C-TBNA）两种技术进行比较，进一步评价两者对纵隔、肺门占位性病变的诊断价值及优势。现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

收集新疆医科大学一附院2010年-2016年因纵隔及肺门占位性病变行C-TBNA检查者183例。其中，男103例，女80例，年龄34～71岁，183例患者共计穿刺部位282处。行EBUS-TBNA检查的患者118例。其中，男71例，女47例，年龄27～73岁，共计穿刺部位260处。两组患者在年龄、性别、穿刺部位大小和良恶疾病性质等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标本

①经胸部CT、PET/CT等影像学检查证实存在纵隔及肺门占位病变者；②无严重心肺功能及凝血功能异常，且能够耐受气管镜检查者；③自愿接受检查并签署知情同意书者。

1.3 排除标本

①不愿接受气管镜检查者；②有精神疾病、药物成瘾史或其他疾病者；③有浅表淋巴结肿大，能够通过外周组织活检而明确诊断者；④回顾分析时病例资料不全者。

表1 两组患者的临床资料Table 1 Clinical data of two groups

1.4 仪器及准备

1.4.1 仪器 ①C-TBNA设备：电子支气管镜为日本Olympus BF-260可弯曲电子支气管镜；Olympus NA-2C-1细胞学穿刺针（图1A），穿刺针直径18G和19G；②EBUS-TBNA设备：电子扫描超声专用主机（型号EU-C2000）和超声电子支气管镜（型号：BF-UC260F-OL8）（图1B）；电子支气管镜前端安装凸面超声探头（图1C）；专用穿刺针（型号：NA-201SX-4022，22G），最大插入部外径1.8 mm，工作长度700.0 mm，最长出针头距离40.0 mm（图1D）。

1.4.2 准备 ①超声主机准备：接通EU-C2000超声主机，输入患者相关信息，设定和调整超声扫描范围，纵隔和淋巴结扫描在4.0 cm深度可获得最佳显影；②安装水囊：为使超声探头与气囊接触紧密，使用20 ml注射器并用三通活塞及延长管连接水囊通道；③穿刺针准备：备好专用穿刺针（NA-201SX-4022）及Vaclok注射器，将Vaclok注射器调整到负压状态备用，确认套管调节旋钮及穿刺针安全卡扣处于完全退回状态。

图1 EBUS-TBNA与C-TBNA技术使用设备Fig.1 Instruction of equipments used in EBUS-TBNA and conventional TBNA technology

1.5 操作方法

所有患者术前均完善影像学、心电图、血常规及凝血功能检查，并签署支气管镜检查相关知情同意书。术前禁食水6～8 h，并以1%利多卡因行局部表面麻醉。术中给予吸氧并全程心电监护。C-TBNA穿刺前依据胸部薄层强化CT扫描结果，按照WANG氏定位法[3]确定穿刺部位、角度和深度，穿刺针沿气管镜活检通道进入气道，调整气管镜将穿刺针固定于穿刺部位，使其与气管壁接近90°，用力将穿刺针刺入预定位置软骨环间的气管黏膜，采用推进法结合猛刺法穿透气管壁刺入病变淋巴结（刺入深度1.0～1.5 cm）时拔出针芯，将60 ml注射器连接在穿刺针尾端，负压抽吸后拔出穿刺针，将穿刺物涂片送细胞学检查。

EBUS-TBNA穿刺前应用彩色多普勒超声观察病变区域及其周围的血管，充胀水囊，超声定位，确认目标病灶并选择合适的穿刺位置，随后通过工作通道插入22G穿刺针，在超声实时监视下行目标病灶的针吸活检，每个淋巴结穿刺5针以上，所获标本分别涂片、固定、染色送病理学检查。所有患者均由同一名操作医师进行相应操作。

1.6 效果判定

病理检查涂片中见到明确恶性肿瘤细胞者为恶性；见到高度可疑肿瘤细胞，需要结合临床情况，若高度怀疑肿瘤或其他组织细胞学检查为肿瘤则认为穿刺结果恶性；未见到恶性肿瘤细胞且有明确肉芽肿性或者炎症病变则认为良性疾病；上述结果视为阳性结果。未见到肿瘤细胞也无明确良性疾病者定为阴性结果。C-TBNA及EBUS-TBNA阴性结果的患者，随后进行一系列如EBUS-TBNA复查、纵隔镜和手术等检查进一步明确诊断，未能接受上述检查者，进行为期6个月随访，以临床综合诊断作为最终诊断。

将组织/细胞病理结果与最终诊断相对照，根据以下公式计算EBUS-TBNA及C-TBNA两种技术的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率：敏感性=TP/（TP+FN），特异性=TN/（TN+FP），阳性预测值=TP/（TP+FP），阴性预测值=TN/（TN+FN）；式中TP为真阳性例数，FP为假阳性例数，TN为真阴性例数，FN为假阴性例数，准确率=（TP+TN）/（TP+TN+FP+FN）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料（包括患者年龄、病灶最短直径）以均数±标准差（±s）表示，采用两样本均数的t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。计算两种技术的诊断效能，获得其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及精确度等指标。

2 结果

2.1 EBUS-TBNA与C-TBNA穿刺部位分布及阳性率比较

C-TBNA患者183例，穿刺部位282处，EBUSTBNA组患者118例，穿刺部位260处。两组患者穿刺总体阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）。EBUSTBNA组的中央区组淋巴结（2R、4L、4R和7）活检阳性率高于周围区组淋巴结（10R、10L、11R和11L）（χ2=25.29，P=0.000）。对2R、4R和7组淋巴结行穿刺活检时，EBUS-TBNA的穿刺阳性率高于C-TBNA组（P＜0.05），EBUS-TBNA通过实时监测穿刺，可针对C-TBNA未能穿刺的淋巴结（邻近大动脉的4L及周围区组淋巴结10、11）进行操作，本研究显示EBUS-TBNA在4L、10R（L）和11R（L）部位穿刺阳性率分别为70.0%、42.9%和31.6%。见表2。

2.2 4R及7组淋巴结穿刺针数与阳性率的比较

EBUS-TBNA组患者于4R和7组淋巴结处穿刺的一针阳性率明显高于C-TBNA组（P＜0.05），EBUS-TBNA的三针累计阳性率基本接近该穿刺部位总体阳性率（P＞0.05），从而获得较满意穿刺效果；C-TBNA组患者于4R组淋巴结穿刺时五针累计阳性率仍低于该穿刺部位总体阳性率（P＜0.05），于7组淋巴结穿刺的五针累计阳性率与总体阳性率无差异（P＞0.05），考虑为获得穿刺较高满意度及阳性率，行C-TBNA操作时，一个部位至少需要行五针以上穿刺活检。见表3。

2.3 EBUS-TBNA与C-TBNA对良、恶性疾病检出率的比较

在纵隔及肺门疾病的诊断中，EBUS-TBNA组与C-TBNA组恶性疾病（肺癌、转移癌等）的检出率无明显差别（P＞0.05），而EBUS-TBNA对良性疾病（结核、结节病和炎症性疾病等）的检出率高于C-TBNA组（P＜0.05），存在一定优势。见表4。

2.4 EBUS-TBNA与C-TBNA检验效能的比较

EBUS-TBNA组与C-TBNA组的诊断准确度分别为81.4%和63.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），EBUS-TBNA组的敏感度高于C-TBNA组（P＜0.05），两组的特异度、阳性预测值及阴性预测值如表5所示。

2.5 安全性比较

两组患者对检查的耐受性较好，常见病并发症为一过性低氧血症、心律失常（包括房颤、房性及室性早搏和室上性心动过速等）、不同程度痰中带血，经对症处理，未影响检查操作。两组患者检查操作中较为严重并发症为咯血（出血量20 ml以上）、发热，EBUS-TBNA组发生咯血8例，术后发热7例，C-TBNA组患者咯血15例，术后发热10例，经过给予积极处理，未出现严重不良事件。两组患者未出现气胸、纵隔气肿、纵隔血肿、大血管损伤等罕见并发症。见表6。EBUS-TBNA影像学资料见图2，病理学资料见图3。

表2 穿刺部位分布及阳性率 例（%）Table 2 Distribution and the positive rate of the puncture positionn（%）

表3 4R及7组淋巴结穿刺针数与阳性率比较 %Table 3 Comparison of puncture frequency and positive rate at the lymph node group R4 and group 7 %

表4 EBUS-TBNA组与C-TBNA组对良、恶性疾病检出率比较 例Table 4 Comparison of detection power of benign and malignant diseases in two groupsn

表5 EBUS-TBNA组与C-TBNA组检验效能的比较 %Table 5 Comparison of examination efficiency in two groups %

表6 EBUS-TBNA组与C-TBNA组的不良反应及并发症比较 %Table 6 Adverse events and complications in two groups during treatment %

图2 EBUS-TBNA影像学资料Fig.2 Imaging of EBUS-TBNA

图3 EBUS-TBNA病理学资料Fig.3 Pathological data of EBUS-TBNA

3 讨论

EBUS-TBNA技术出现于2004年，它将超声探头安装于支气管镜前端，进行实时超声监测下TBNA，该技术利用多普勒信号的强度为信息来源，提高对血管位置的辨别，以防穿刺误伤血管，同时可鉴别目标组织内无回声区域是滋养血管还是液化区。近些年，随着EBUS-TBNA在国内的广泛普及，该技术临床中常用于不明原因纵隔及肺门淋巴结病变的诊断、肺癌纵隔及肺门淋巴结评估、邻接气管或大气管患的肺部肿瘤等的诊断和治疗[4]。目前，国内外多项研究已经证实EBUS-TBNA技术对纵隔、肺门病变有较高的诊断价值和很好的安全性。本研究通过与C-TBNA技术进行比较，分析探讨两者在纵隔及肺门占位病变诊断中的应用及价值。

3.1 穿刺部位的比较

HERTH等[5]与ARSLAN等[6]学者研究发现，淋巴结的位置可以影响TBNA的诊断阳性率。本研究比较EBUS-TBNA及C-TBNA两种技术在纵隔、肺门占位性疾病诊断价值方面的差异，发现EBUS-TBNA于中央区淋巴结（2R、4L、4R和7）的活检阳性率高于周围区组淋巴结（10R、10L、11R和11L）（P＜0.05）；于2R、4R和7组淋巴结行穿刺时，EBUS-TBNA活检阳性率高于C-TBNA组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；此外，EBUS-TBNA通过实现实时监测穿刺，可针对邻近大动脉的4L及周围区组淋巴结10、11组淋巴结进行操作，经统计EBUS-TBNA在4L、10R（L）和11R（L）部位穿刺阳性率分别为70.0%、42.9%和31.6%。因此，笔者认为在纵隔、肺门占位病变的诊断中，尽管C-TBNA检查可获得较高的诊断阳性率（48.6%），但EBUS-TBNA诊断技术的总体阳性率（71.2%）仍具明显优势（P＜0.05）；当穿刺部位为接近心包大血管（2R、2L和4L）或为周围区组淋巴结（10及11组）时，建议直接选择EBUS-TBNA，从而提高穿刺成功率及阳性率，避免或者减少相关并发症。

3.2 穿刺针数的比较

本研究分析了两种不同技术于4R及7组淋巴结处的穿刺针数与阳性率的关系，拟进一步寻找合适的穿刺针数，以期在临床操作中达到安全、经济、高效的目的。本研究得出EBUS-TBNA组患者两部位穿刺的一针阳性率明显高于C-TBNA组（P＜0.05），三针累计阳性率基本接近该穿刺部位总体阳性率（P＞0.05）；而C-TBNA组患者于4R与7组淋巴结穿刺时，其五针累计穿刺阳性率方接近于总体阳性率（P＞0.05）。因此，本研究认为为获得满意穿刺效果、减少穿刺并发症及穿刺时间，在实际临床工作中进行同一部位淋巴结穿刺时，C-TBNA检查需进行不少于五针穿刺，而EBUS-TBNA技术则只需穿刺三针即可达到较高的诊断阳性率。

3.3 不同病变性质比较及检验效能

对比不同病变性质的纵隔、肺门占位疾病，本研究发现EBUS-TBNA与C-TBNA对恶性疾病检出率的差别不明显（P＞0.05）；良性疾病（结核、结节病和炎症性疾病等）检出率的比较，则发现EBUS-TBNA高于C-TBNA组（P＜0.05），存在一定优势，这与国内外众多学者报道一致[7-8]。其原因与两者病理检查方法不同是密不可分的，C-TBNA标本仅能进行细胞病理学检查，而EBUS-TBNA标本则可在细胞病理学基础上，进行组织病理检查；同时推测还可能与超声支气管镜能更好地明确穿刺病变的生长方式、质地、回声、坏死及是否侵犯周围组织等生物学特点有关，进而影响EBUS-TBNA诊断阳性率。对两种技术检验效能进行评价则发现，EBUS-TBNA组诊断技术的准确度及敏感度优于C-TBNA组（P＜0.05），但其同时存在阴性预测值较低等局限性。因此，绝大多数学者主张对于EBUS-TBNA检查呈阴性者需要进行纵隔镜、开胸活检等进一步检查证实[9]。

3.4 并发症比较

目前，许多成熟研究已证实了EBUS-TBNA对纵隔、肺门淋巴结及肺内肿块病变均具有较高的安全性[10-11]。但由于该检查技术中有支气管镜及针吸活检等相关操作，少数患者可发生咳嗽、低氧、出血和感染等轻微不良事件。本研究中两组患者检查过程中均有不同程度一过性低氧血症，经给予加大吸氧流量后氧饱和度上升，未影响检查操作；发生心律失常者，以房性心律失常多见，检查刺激停止后自行减少或消失；经统计EBUS-TBNA组和C-TBNA组发生发热及咯血比率分别为5.9%和5.4%、6.8%和8.2%，术后给予积极对症处理，在3或4d内缓解，未出现严重不良事件。将上述并发症发生率情况进行比较，本研究未发现两组患者之间存在差异（P＞0.05），同时未发现两组患者出现严重且罕见的并发症，如气胸、纵隔气肿、纵隔血肿、纵隔感染和损伤大血管等。

目前国内外多个学者及相关实验已经充分证实EBUS-TBNA对气管、支气管旁纵隔病变及肺内肿块具有较高的诊断价值，是一项安全、有效的微创诊断技术。但任何技术都有其局限性，EBUS-TBNA也不例外，在今后的临床工作中，EBUS-TBNA应充分与超声内镜引导下细针针吸活检（endoscopicultrasoundguided fine needle aspiration，EUS-FNA）、胸腔镜和纵隔镜等操作技术互为补充、取长补短，作为呼吸科医生诊断纵隔、肺门占位疾病的有力武器。

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（吴静 编辑）

Application and comparison of EBUS-TBNA and conventional TBNA technology in diagnosis of mediastinal and lung hilar lesions*

Fang Yan1, Yu Xia1, Ke-gang Jiao1, Zeng-rong Yang1, Jing Wang2
(1.Department of Respiratory Medicine; 2.Department of Geriatrics, the First Aff i liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) and conventional-transbronchial needle aspiration (C-TBNA) in mediastinal and lung hilar lesions.Method301 cases of lung hilar and mediastinal lesions were selected from 2010 to 2016. Among them, 183 cases underwent TBNA, and the other 118 cases received EBUS-TBNA technology. During the research, the associations of diagnostic positive rate and complications were analyzed in order to explore the advantage and the value of EBUS-TBNA.ResultsThe positive rates of EBUS-TBNA in central groups (2R, 4L, 4R, 7) were higher than in the peripheral groups (10R, 10L, 11R, 11L) (P＜ 0.05). When studying the lymph node group 2R, 4R and 7R, the positive rate of EBUS-TBNA is much more signi fi cant than conventional TBNA (P＜ 0.05); When biopsying at the lymph node group R4 and group 7, one needle positive rate of EBUS-TBNA were much more superior than TBNA (P＜ 0.05), the three needles cumulative positive rate of EBUS-TBNA almost reach the total positive rate(P＞ 0.05), an approving effect of puncture can be acquired; The accuracy and sensitivity of EBUS-TBNA in the diagnosis of lung hilar and mediastinal lesions were much better than conventional TBNA (P＜ 0.05), especially the diagnostic positive rate of EBUS-TBNA in benign diseases was higher (P＜ 0.05); The complications rates in both two technologies were not signi fi cantly different (P＞ 0.05), there were no severe complications during the operations in all cases.ConclusionEBUS-TBNA is useful in diagnosis of mediastinal and hilar lesions of unknown reason, and signi fi cant in diagnosis of bronchial and extrabronchial diseases. It is an ef fi ciency and safe operation while further application studies are needed.

endobronchial ultrasound-guidedtransbronchial needleaspiration (EBUS-TBNA); conventionaltransbronchial needleaspiration (C-TBNA); mediastinaland lung hilar lesions; application

R563；R564

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.001

1007-1989（2017）04-0001-07

2016-09-21

新疆维吾尔自治区自然科学基金（No：2015211C049）

王晶，E-mail：1053679655@qq.com