腹腔镜和开腹手术治疗中国老年宫颈癌疗效的Meta分析*

2017-05-09赵鲁文于爱军张玉娟宋晓莉毛淑芳

中国内镜杂志 2017年4期

赵鲁文，于爱军，张玉娟，宋晓莉，毛淑芳

（1.承德医学院附属医院妇科，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院外一科，河北承德 067000；3.河北省丰宁满族自治县医院妇产科，河北丰宁 068350；4.承德医学院预防医学教研室，河北承德 067000）

赵鲁文1，于爱军2，张玉娟1，宋晓莉3，毛淑芳4

目的比较腹腔镜与开腹手术治疗中国老年宫颈癌的疗效。方法计算机检索中国生物医学文摘数据库（CBM）、万方全文数据库（wanfangdata）、中国知网全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）和PubMed，根据入选标准筛选文献。从文献提取数据，采用RevMan 5.2.9软件进行统计学分析。结果最终纳入符合标准的文献10篇，均为临床对照研究（CCT），无随机对照研究（RCT）。腹腔镜手术组与开腹手术组患者年龄、体重、肿瘤分期等基本特征无明显差异。与开腹手术相比，腹腔镜手术组手术时间长（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020），术中失血量少（MD=-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000），清除淋巴结数量少（MD= 1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001），术后排气时间早（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000），住院时间短（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000），差异有统计学意义。而术后留置尿管时间（MD=-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）、手术并发症发生率（OR^ =0.62，95%CI：0.27～1.42，P=0.260），差异无统计学意义。结论腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，并不增加手术并发症发生率，是治疗中国老年宫颈癌的理想术式。

腹腔镜手术；开腹手术；老年妇女；宫颈癌；Meta分析

宫颈癌是女性生殖系统最为常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，居女性恶性肿瘤的第二位[1]。二十一世纪以来，我国已进入老龄化，所以老年宫颈癌发病率呈现上升的趋势。老年女性因性生活减少或停止，从而缺少宫颈癌早期的典型症状-接触性出血，当肿瘤发展到一定程度时才有症状，其预后较差。但对老年宫颈癌患者的治疗，主要是以手术和化疗为主的综合疗法，其手术包括开腹手术和腹腔镜手术，因为后者具有微创、手术操作更精细和康复快等特点，已经在各个领域中广泛运用。由于老年患者自身的生理特点，作为一个特殊的人群，常合并糖尿病、心脑血管等慢性疾病，使手术风险增加[2]。因此，在临床上对老年宫颈癌患者选择何种手术方式需进一步循证探讨，本研究通过Meta分析，来评价腹腔镜和开腹手术对中国老年宫颈癌患者治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①研究人群来自于中国；②年龄大于或等于60岁；③比较腹腔镜和开腹两种手术方法治疗宫颈癌临床研究的文献；④提供涉及两组临床疗效比较的数据；⑤两组患者年龄、体重、肿瘤的临床分期等基本特征无明显差异，均具有可比性。

1.2 文献排除标准

①术前经过不规范药物治疗；②重复发表的文献；③无对照的研究；④再次手术的患者；⑤结局指标资料不详细且与作者联系仍未得到相应数据的文献。

1.3 文献检索

计算机检索中国生物医学文摘数据库（CBM）、万方全文数据库（wanfangdata）、中国知网全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）和PubMed中施行腹腔镜与开腹手术治疗中国老年宫颈癌患者的研究，检索时间自建库至2016年6月1日。中文检索词为“腹腔镜”、“宫颈恶性肿瘤”、“宫颈癌”、“老年”，英文以“cervical cancer”、“cervical carcinoma”、“laparoscopy”、“Senile women”为检索词。并追踪检索到相关内容的文献及综述的参考文献。由两名研究人员根据纳入标准与排除标准独立筛选检索到的文献，如有不一致的情况，双方讨论解决，仍有分歧，征求第三方意见协助裁决。

1.4 质量评价

采用Cochrane系统评价手册5.1.0的标准[3]评估纳入随机对照研究（randomized controlled trials，RCT）的偏倚风险。应用英国国立临床优化研究所推荐的Quality Assessment for Case Series标准[4]，从方法、结果、解释等3方面的8项指标，每项1分共8分，评价纳入临床对照研究（case controlled trials，CCT）文献的质量。

1.5 资料提取

阅读文献全文，正确提取并记录第一作者姓名、发表年份、腹腔镜和开腹两组手术的病例数、手术所用时间、术中失血量、清除淋巴结总数、术后尿管留置时间、排气时间、手术并发症发生情况及术后住院时间等基本数据。

1.6 统计学分析

应用RevMan 5.2.9软件进行Meta分析。研究中的二项分类资料采用比值比（odds ratio，OR^）进行合并统计量，连续变量计算加权均数差（weighted mean difference，WMD）进行合并统计量，用95%可信区间（95% confidenceinterval，95%CI）表示统计结果。进行异质性检验，若P＞0.1和I2＜50%，认为无异质性，采用固定效应模型，若P≤0.1，I2＞50%，认为存在异质性，采用随机效应模型。通过漏斗图观察是否存在发表偏倚，散点分布比较规则而且对称，发表偏倚较小，否则，发表偏倚较大。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选文献特征及质量评价

检索有关文献共612篇，其中CBM 13篇，Wanfangdata 18篇，CNKI 138篇，VIP 11篇，PubMed 432篇，剔除重复文献156篇，通过阅读检索文献的题目及摘要剔除416篇，查看剩余40篇文献全文，最终纳入10篇文献[5-14]，文献筛选流程（图1）。均为CCT，纳入文献的基本特征及方法学质量评价情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间9篇文献[5-10，12-14]报道了手术时间，

各研究结果间存在异质性（χ2=115.44，P=0.000，I2=93%），采用随机效应模型进行数据分析，结果显示：两组手术时间的差异有统计学意义（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020）（图2），表明腹腔镜组手术时间长于开腹组。

2.2.2 术中失血量10篇文献[5-14]报道了手术中的

失血量，各研究结果间存在异质性（χ2=271.80，P=0.000，I2=97%），采用随机效应模型进行数据分析，结果显示：两组术中失血量差异有统计学意义（MD =-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000）（图3），表明术中出血量腹腔镜组少于开腹手术组。

2.2.3 清除淋巴结总数8篇文献[5-10，13-14]报道了术中清除淋巴结总数，各研究结果间不存在异质性（χ2=13.46，P=0.060，I2=48%），采用固定效应模型进行数据分析，结果显示：两组清除淋巴结的总数差异有统计学意义（MD=1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001）（图4），表明在清除淋巴结数量上开腹组多于腹腔镜手术组。

2.2.4 术后肛门排气时间9篇文献[5-11，13-14]报道了术后肛门排气时间，各研究结果间存在异质性（χ2=73.47，P=0.000，I2=89%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：两组术后肛门排气时间差异有统计学意义（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000）（图5），表明术后肛门排气时间腹腔镜组早于开腹手术组。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literatures selection

表1 纳入文献的基本特征及质量评价Table 1 The general characteristics and quality assessment of included literatures

图2 手术时间的森林图Fig.2 Forest plot of operation time

图3 术中失血量的森林图Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

图4 淋巴结清除数的森林图Fig. 4 Forest plot of the number of lymph nodes excised

图5 术后肛门排气时间的森林图Fig.5 Forest plot of anus exhaust time

2.2.5 术后尿管留置时间6篇文献[5，8-10，12，14]报道了术后尿管留置时间，各研究结果间存在异质性（χ2= 50.77，P=0.000，I2=90%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：两组术后尿管留置时间差异没有统计学意义（MD =-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）（图6），表明术后尿管留置时间上，腹腔镜组与开腹手术组无明显差异。

2.2.6 手术并发症7篇文献[6-7，9-10，12-14]报道了手术并发症发生情况，各研究结果间存在异质性（χ2= 26.15，P=0.000，I2=77%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：在手术并发症的发生率上两组间无统计学意义（图7），其OR^的95%CI横线落在无效竖线上，表明手术并发症发生率腹腔镜手术组与开腹组无显著差异。

2.2.7 术后住院时间10篇文献[5-14]报道了术后住院时间，各研究结果间存在异质性（χ2=212.13，P=0.000，I2=96%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：两组术后住院时间差异有统计学意义（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000）（图8），表明腹腔镜组术后住院时间比开腹手术组短。

2.3 敏感性分析

逐一剔除各Meta分析中每项研究后，再进行Meta分析，结论均无改变；同时，选用不同效应模型进行计算，结果基本一致（表2）。表明本Meta分析的结果非常稳定。

2.4 发表偏倚

对各纳入文献大于7篇的Meta分析分别绘制漏斗图，结果显示散点分布比较规则而且对称，可以认为发表偏倚较小。见图9。

图6 术后留置尿管时间的森林图Fig.6 Forest plot of postoperative indwelling catheter time

图7 手术并发症的森林图Fig.7 Forest plot of incidence of operation complications

图8 术后住院时间的森林图Fig.8 Forest plot of hospitalization time after operation

表2 不同效应模型分析结果Table 2 Analysis results of different effects model

图9 部分数据分析的漏斗图Fig.9 Funnel plot of partial data analysis

3 讨论

老年患者各器官功能均减退，常合并一些慢性疾病，手术耐受力下降，术后易出现并发症，对选择手术治疗的患者应慎重，以往的腹腔镜手术曾将老年患者作为相对禁忌证之一[15]。近年来，随着腹腔镜手术器械、设备的不断改进，手术技术的提高和经验的积累，使其在各个领域的应用范围逐渐扩大，特别是机器人腹腔镜手术临床应用逐渐增多，对老年患者施行腹腔镜手术的文献报道也越来越多[16]。本研究通过对国内外相关数据库检索、筛选和汇总相关的临床研究，对治疗中国老年宫颈癌施行的腹腔镜和开腹手术的疗效进行比较。

本Meta分析未检索到RCT文献，纳入本研究的10篇CCT文献，共1 073例老年宫颈癌患者，均为中文文献，根据Quality Assessment for Case Series标准[4]，评分均不低于3分，文献质量较高。两组患者年龄、体重等基本特征比较均无明显差异，呈现总体平衡。本研究结果显示：与开腹手术相比，腹腔镜手术时间长，术中失血量少，清除淋巴结数量少，术后排气时间早，住院时间短，而术后留置尿管时间，手术并发症发生率，两组相比差异无统计学意义。由于腹腔镜手术操作有一定难度，学习和操作技术掌握曲线较长，所以初始手术时间长于开腹手术组，但随着手术医师操作技术的逐渐熟练和操作技巧的不断提高，同时不需要开腹手术的开关腹部切口操作，会明显缩短手术时间[17]。另外，腹腔镜有效地放大了手术视野，可以清晰辨认组织结构，能精细操作，特别是手术器械及能量平台的不断更新，避免了血管的损伤，减少了出血。在淋巴结切除数量上腹腔镜组少于开腹组，这可能与盆腔空间狭小，神经、血管丰富，为避免对其损伤而操作保守有关。由于腹腔镜对术野显示更加清晰，特别是随着术者经验的积累，尤其是机器人辅助腹腔镜手术的临床应用，大大提高了手术的灵活性和精确性，今后应会逐渐减少此差距[18-19]。腹腔镜手术几乎对肠管无干扰，且对盆腔脏器干扰小，很少破坏盆腔内环境，有利于胃肠道功能的快速恢复。由于腹腔镜手术对组织创伤小，使全身的炎症反应减轻，且切口小、恢复快等，从而减少了住院时间。子宫切除术后膀胱颈失去支撑使膀胱过度伸张，术后易出现尿潴留[20]，腹腔镜手术时间较长，增加了麻醉的时间，延长了留置尿管的时间，而本研究显示腹腔镜手术与开腹手术留置尿管时间无明显差异，可能与腹腔镜手术避免强力牵拉膀胱有关，体现了腹腔镜手术微创的优点。腹腔镜手术需建立二氧化碳气腹，可增加腹压、抬高膈肌，这可能会影响患者的呼吸、循环功能，但本Meta分析显示腹腔镜组并没有增加术中及术后手术并发症的发生率。

本Meta分析存在一定局限性：纳入的研究大部分样本量较小，可能会影响结果的内部真实性。临床试验存在其自身的特殊性，术者临床经验、手术熟练程度及围手术期处理存在一定差异，且各个术者手术操作过程很难达到一致的标准化，这些是异质性的重要来源，可能会影响本研究的论证强度。

综上所述，腹腔镜手术治疗老年宫颈癌患者具有明显地创伤小、恢复快和住院时间短等优点，且没有增加并发症的发生。但没有RCT研究，有赖于通过今后设计严谨的RCT进一步验证，从而做出更具有说服力的评价。未来的研究应通过较长时间的随访来评价老年宫颈癌患者术后生存时间、无瘤生存时间及生活质量等远期疗效。

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（吴静编辑）

Comparison of laparoscopic versus laparotomic operation for cervical carcinoma in elderly Chinese women: a meta-analysis*

Lu-wen Zhao1, Ai-jun Yu2, Yu-juan Zhang1, Xiao-li Song3, Shu-fang Mao4
(1.Department of Gynecology; 2.Department of General Surgery, the Aff i liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hubei 067000, China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology, Fengning Manchu Autonomous County Hospital, Fengning, Hebei 068350, China; 4.Department of Preventive Medicine, Chengde Medical College, Chengde, Hebei 067000, China)

ObjectiveTo compare the curative effect of laparoscopic and laparotomic operation for elderly Chinese women with cervical cancer.MethodsThe randomized controlled trials (RCT) and case controlled trials (CCT) were collected by searches of WanFang database, CNKI, VIP, China Biology Medicine (CBM) , PubMed. Data were extracted from these trials and data analysis was performed by RevMan 5.2.9.ResultsThere were no RCTs, however, a total of 10 CCTs met the inclusion criteria and had data extracted for this review. The baseline characteristics of the laparoscopic group were similar to those of the laparotomic group. Comparing to laparotomic group, the laparoscopic group have longer operation time (MD =32.60, 95%CI: 5.65～59.55,P= 0.020), less amount of bleeding (MD = -94.01, 95%CI: -130.65 ～ -57.37,P= 0.000), smaller number of lymph node dissection(MD = 1.69, 95%CI: 0.67 ～ 2.72,P= 0.001), earlier anus exhaustion (MD=-17.09, 95%CI: -21.19 ～ -12.98,P= 0.000) and shorter hospital stays (MD = -4.30, 95%CI: -5.57 ～ -3.02,P= 0.000). There was significant difference between the two groups. But there was no statistical signi fi cance in postoperative indwelling catheter time (MD = -0.67, 95%CI: -1.92 ～ 0.58,P= 0.290) and surgical complications incidence (OR^=0.62, 95%CI: 0.27 ～ 1.42,P= 0.260) between the two groups.ConclusionLaparoscopic management has the advantages of less traumatic and recovered quickly, and did not increase the incidence of complications. Laparoscopic operation is an ideal procedure for elderly Chinese women with cervical carcinoma.

laparoscopy; laparotomy; elderly women; cervical carcinoma; Meta-analysis

R737.3

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.004

1007-1989（2017）04-0018-08

2016-09-18

河北省承德市科学技术研究与发展计划（No：20123122）