OTSC金属夹治疗难治性急性非静脉曲张性上消化道出血的效果评估

史宁，李锟，胡营滨，马锋振，于海生，刘成霞

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

OTSC金属夹治疗难治性急性非静脉曲张性上消化道出血的效果评估

史宁，李锟，胡营滨，马锋振，于海生，刘成霞

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

目的探讨内镜下OTSC金属夹闭合术在难治性急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）治疗中的疗效。方法对滨州医学院附属医院消化内科2015年1月1日-2016年6月1日通过OTSC金属夹治疗的16例难治性ANVUGIB的患者进行回顾性分析。其中贲门黏膜撕裂并出血2例，胃溃疡出血7例，胃癌1例，十二指肠球部溃疡出血6例。结果16例患者均成功的进行了内镜下止血，成功率100.0%，止血夹自安装至释放成功平均所需时间仅为5.0～6.0 min。结论OTSC在难治性ANVUGIB患者中的治疗安全、有效，值得临床推广。

OTSC金属夹；非静脉曲张性消化道出血；内镜下止血术

上消化道出血是临床常见的急症之一，在全球范围内，其年患病率为（48～160）/106，病死率高达10.0%～14.0%。上消化道出血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）为常见，而难治性上消化道出血在消化道出血中最为棘手，对内镜医生的技术要求更高。因此，如何及时诊断及正确地选择止血方法从而降低再出血率和病死率是目前消化内科医师和内镜医师需要关注的热点[1]。

所谓难治性消化道出血是指经过常规的止血、抑酸等措施仍难以控制出血进而需要转外科或介入血管外科进一步治疗的消化道出血[2]。随着消化内镜技术的发展，尤其是止血夹的研制，内镜下止血技术越来越受到推崇[3]。从1975年第1例内镜下止血夹应用技术被报道以来，新型的止血夹一直是更新换代、层出不穷，止血夹的应用范畴也越来越广[4]。然而，在慢性溃疡或溃疡反复发作导致瘢痕组织或者炎症明显较重时，这些止血夹的应用会受到限制。因此，在临床中需要寻找一类新型的止血夹来满足更高的需求[5]。

Over-the-scope clip system（OTSC）吻合夹是德国Ovesco公司生产的一种新型的内镜下装置。与其他止血夹不同，OTSC可以在内镜视野下相对较近的距离释放，通过透明帽的辅助对出血部位进行精确操作，且OTSC的咬合力、钳夹力更强，对于瘢痕组织及炎症反应较重的部位仍可以比较容易的钳夹。一般情况下几周内OTSC夹子可以自行从组织脱落，由于其特有的生物相容性，即使不能在几周内脱落，也不会造成严重的后果[6]。本研究对内镜下OTSC闭合术在难治性ANVUGIB中的疗效进行了回顾性的分析和评估。现报道如下：

1 资料与方法

图1 确定出血部位Fig.1 Determine the bleeding part

图2 安装和释放OTSCFig.2 Install and release OTSC system

1.1 一般资料

收集2015年1月1日-2016年6月1日于滨州医学院附属医院内镜中心行内镜下OTSC闭合术的难治性ANVUGIB患者16例作为研究对象。其中，男12例（75.0%），女4例（25.0%），经胃镜证实出血部位在贲门者2例（12.5%），胃窦者2例（12.5%），胃体者4例（25.0%），胃角者2例（12.5%），十二指肠球部者6例 （37.5%）。2例贲门黏膜撕裂患者（12.5%），7例胃溃疡出血患者（43.7%），1例胃癌出血患者（6.2%），6例十二指肠球部溃疡出血患者（37.6%）。其中，8例患者在使用OTSC之前曾尝试应用其他内镜止血方式（包括内镜下药物喷洒、注射、氩气、热活检钳等）后又反复出血。

1.2 方法

第一步：操作前选择带有副送水功能的胃镜，前端安装透明帽。常规进镜观察，充分冲洗，在视野清晰的情况下观察消化道黏膜，确定出血部位（图1），判断是否行OTSC治疗；第二步：确定后即退镜安装OTSC系统，根据病变情况选择合适规格的OTSC装置并固定，检查负压吸引情况；第三步：再次进镜，仔细通过咽喉部进入消化道，将出血部位置于视野中央，吸引、当满视野后释放OTSC（图2）；第四步：退镜，解除OTSC装置，再次进镜仔细观察出血部位及OTSC放置情况，确定止血效果。若仍有活动性出血可在此基础上加用金属钛夹或冰盐水、组织胶以辅助止血。住院期间内镜操作医生对患者每天进行随访，询问患者有无再次活动性出血及上腹部不适症状。出院后3个月复查胃镜观察OTSC金属夹位置及其周围组织情况，出血患者在术前、术后均需常规足量使用质子泵抑制剂。

1.3 OTSC在难治性ANVUGIB中的评估

OTSC金属夹止血装置内镜下止血技术成功的标准为：OTSC系统位置合适，两翼成功展开；临床成功标准为：即时止血成功，治疗后24 h内患者无再出血征象，血液动力学稳定[7]。

2 结果

OTSC治疗难治性ANVUGIB 16例，均成功止血，成功率100.0%，自体外安装装置到成功施放的操作时间平均为5.0～6.0 min。术后平均住院时间为7 d，其中3例患者术后3个月随访后复查胃镜证实OTSC仍在原位，无移位及脱落（图3），2例患者随访复查胃镜提示OTSC已脱落，局部出现组织增生，病理结果证实增生组织为浅表黏膜组织慢性炎。

图3 3个月后复查胃镜Fig.3 Gastroscope image after 3 months

3 讨论

笔者的研究证明了OTSC装置在治疗难治性ANVUGIB中的作用，止血成功率100.0%，平均操作时间约5.0～6.0 min。 OTSC止血装置为ANVUGIB患者提供了一种新的抢救生命的措施，而从传统意义上来说，这些患者可能是需要进行创伤更大的外科手术或者介入治疗的[8-9]。外科手术风险高，耗费时间长，近期及远期并发症都较多。此外，对一些高龄的心肺功能较差的患者来说根本无法耐受外科手术，而栓塞术治疗过程中出现非靶器官的栓塞亦不罕见，这些问题的存在都积极促进了OTSC技术的快速发展。

目前，内镜下止血夹止血术及氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）治疗辅以止血药物黏膜下注射术是非静脉曲张出血治疗的金标准[10]。然而，内镜下止血技术成功与否与病变部位的大小、解剖位置、有无大血管分布密切相关。传统的止血夹大小受内镜管道直径的限制，对于出血范围较广或者血管较粗的病变作用往往微乎其微，有时放置多个止血夹仍不能达到止血的目的。而OTSC止血装置突破了传统止血夹受内镜管道的束缚，作为一种可压缩的止血装置，他可以对出血部位进行包围式的压迫从而达到止血的目的[11]。WEDI等[12]报道OTSC成功用于41例消化道出血患者中，这些患者中有1/3在应用OTSC之前已经用过其他的内镜下止血方法，但最终都失败了。而NAEGEL等[13]发现在消化道出血的内镜治疗中OTSC较其他止血夹对出血部位可以产生更高的压力，止血效率显著升高。但在国内却鲜有对OTSC在消化道出血治疗中的报道。

通过回顾性分析16例OTSC治疗难治性ANVUGIB病例进行分析，体会如下：①操作时间短，自安装OTSC系统到释放止血时间平均为5.0～6.0 min；②该技术成功率较高，本研究16例技术成功率为100.0%，同时OTSC系统均为一次性释放；③临床成功率高，对于ANVUGIB，尤其是慢性溃疡、底部血管裸露、瘢痕组织增生的部位止血效果明显优于其他止血措施，术后患者住院时间短，本研究患者术后平均住院时间为7 d；④该技术操作难度不大，安装简单，尤其对于有套扎经验的内镜医师操作较简单，具有较高的临床推广价值，同时技术风险小，无明显副作用；⑤通过对部分患者随访发现，OTSC装置可自行脱落，即使短时间内未能脱落，也仅引起局部组织增生。

但同时本研究病例较少，尤其对于十二指肠球降交界处病变，是否引起术后狭窄，需进一步研究随访。另外在笔者的研究病例中还发现有1例患者3个月后复查胃镜在OTSC的放置部位出现了组织增生情况，尽管增生组织表面光滑，边界清楚，病理结果也证实为良性炎性增生，但不能完全排除将来在增生部位出现恶变的可能，且OTSC在国内医疗注册尚在进行，医疗安全仍需进一步提高。鉴于本研究的样本数量较少，还有待进一步大样本的观察研究。

[1] 李兆申. 消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(11): 601-603.

[1] LI Z S. The endoscopic therapy and and Forrest classi fi cation of peptic ulcer bleeding[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2013, 30(11): 601-603. Chinese

[2] HURLSTONE D P, SANDERS D S, CARTER M J, et al. Simplified acute physiology score II: a valid role in the assessment of patients with medically refractory upper gastrointestinal bleeding[J]. Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2003, 18(8): 903-909.

[3] KIRSCHNIAK A, KRATT T, STÜKER D, et al. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 66(1): 162-167.

[4] HAYASHI T, YONEZAWA M, KAWABARA T, et al. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy[J]. Gastroenterological Endoscopy, 1975, 17(1): 92-101

[5] RAJU G S, GAJULA L. Endoclips for GI endoscopy[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2004, 59(2): 267-279.

[6] SCHOSTEK S, HO C N, MELBERT M, et al. DC current pulses for OTSC clip fragmentation: technologyand experimental study[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(8): 2418-2422.

[7] 侯亚利, 黄留业, 刘运祥. 内镜下注射治疗消化性溃疡出血的临床研究[J]. 中国临床实用医学, 2010, 4(12): 7-9.

[7] HOU Y L, HUANG L Y, LIU Y X. Clinical study of Endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleedin[J]. China Clinical Practical Medicine, 2010, 4(12): 7-9. Chinese

[8] RÖSCH J, DOTTER C T, BROWN M J. Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding[J]. Radiology, 1972, 102(2): 303-306.

[9] MILLAT B, HAY J M, VALLEUR P, et al. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer:oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. French Associations for Surgical Research[J]. World Journal of Surgery, 1993, 17(5): 568-573.

[10] MANNO M, MANGIAFICO S, CARUSO A, et al. First-line endoscopic treatment with OTSC in patients with high-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: preliminary experience in 40 cases[J]. Surgical Endoscopy, 2016, 30(5): 2026-2029.

[11] KIRSCHNIAK A, SUBOTOVA N, ZIEKER D, et al. The Over-The-Scope Clip (OTSC) for the treatment of gastrointestinal bleeding, perforations, and fi stulas[J]. Surgical Endoscopy, 2011, 25(9): 2901-2905.

[12] WEDI E, GONZALEZ S, MENKE D, et al. One hundred and one over-the-scope-clip applications for severe gastrointestinal bleeding, leaks and fi stulas[J]. World Journal of Gastroenterology, 2016, 22(5): 1844-1853.

[13] NAEGEL A, BOLZ J, ZOPF Y, et al. Hemodynamic ef fi cacy of the over-the-scope clip in an established porcine cadaveric model for spurting bleeding[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 75(1): 152-159.

（曾文军 编辑）

Clinical evaluation of ef fi cacy of OTSC for closure of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Ning Shi, Kun Li, Ying-bin Hu, Feng-zhen Ma, Hai-sheng Yu, Cheng-xia Liu
(Department of Digestive Diseases, the Aff i liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the over-the-scope-clip (OTSC) for endoscopic closure of acute refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding.MethodsThis retrospective study selected 16 refractory patients, including 2 cases with Mallory-Weiss syndrome, 7 cases with gastric ulcer, 1 case with gastric carcinoma and 6 cases with duodenal ulcer, underwent OTSC treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding from January 2015 to June 2016 as study subjects.ResultsAll of the 16 patients with bleeding lesions were successfully controlled. The successful rate is 100.0%. The mean procedure of OTSC for endoscopic bleeding closure was between 5.0 and 6.0 min.ConclusionThe Over-the-Scope-Clip system is safe and effective for closure of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding in refractory patients, and deserves further clinical applications.

OTSC; non-variceal upper gastrointestinal bleeding; endoscopic hemostatic therapy

R573.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.019

1007-1989（2017）04-0098-04

2016-07-24

刘成霞，E-mail：phdlcx@163.com；Tel：13854309199