单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的可行性分析*

胡汶斌，袁顺达，朱锦龙，裘文刚，俞幼林，张康，骆锴冉，谢克举，张卓良，蔡军辉，王春煜，陈雪芳

（浙江省绍兴市立医院 1.胸外科；2.科教科，浙江 绍兴 312000）

单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的可行性分析*

胡汶斌1，袁顺达1，朱锦龙1，裘文刚1，俞幼林1，张康1，骆锴冉1，谢克举1，张卓良1，蔡军辉1，王春煜1，陈雪芳2

（浙江省绍兴市立医院 1.胸外科；2.科教科，浙江 绍兴 312000）

目的探讨单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的可行性。方法回顾性分析绍兴市立医院2013年1月-2016年5月微创治疗慢性结核性脓胸52例，其中50例在单操作孔胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术，2例改胸腔镜辅助小切口。结果围手术期无死亡，手术时间60～240 min，平均160 min，术中出血150～2 000 ml，平均350 ml，术后放置胸管时间3～21 d，平均7 d，术后持续漏气3例，局限性肺不张3例，切口感染1例，胸腔渗血1例，心律失常3例，均经过相应治疗后痊愈。失访3例，其余49例随访3～36个月，肺复张良好，效果满意。结论严格选择适应证的条件下单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸安全可行，值得应用推广。

胸膜纤维板剥脱；结核性脓胸；单操作孔；胸腔镜

结核性脓胸大多因结核性胸膜炎治疗不彻底或肺表面结核空洞向胸腔内破溃所致，对于病程大于6周的慢性结核性脓胸已形成难以吸收的增厚纤维板，多伴有肺不张，应用抗结核药物及胸腔引流效果差，对于此类患者，胸膜纤维板剥脱术是最佳治疗手段。本院2013年1月-2016年5月收治施行单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸50例，取得了良好的效果。现作一初步分析和总结，并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中男39例，女13例，年龄16～65岁，平均年龄（32.6±3.7）岁。均经过本院呼吸结核科确诊为结核性胸膜炎，并经胸腔闭式引流及正规抗结核治疗4周以上，肺不能复张，临床症状得不到改善，逐渐发展为慢性结核性脓胸而转入胸外科治疗。术前症状：咳嗽47例，胸闷43例，胸痛38例，低热17例，盗汗15例，活动后气促7例。病灶分布：左侧8例，右侧44例。病程均6周以上。

1.2 手术方法

全麻双腔气管插管下，先在手术侧腋后线第8肋间作第一切口，逐层切开，进胸腔时，因粘连，用手指紧贴胸壁作钝性分离，形成一间隙，必要时可适当扩大切口以容术者食指进入胸腔分离；再根据病灶位置作第二切口，即操作孔，设法将第一与第二切口分离贯通；即可从第一切口插套管置入胸腔镜，在腔镜下仔细清除包裹性脓液，脓苔及坏死组织，对于多发的包裹性脓胸应结合术前胸部CT（图1）彻底打开所有包裹性脓腔，清除纤维分隔，然后剥除肺表面胸膜纤维板，使被压缩的肺组织充分膨胀，剥离时需找准纤维板与肺组织的间隙，无法入路时可使用小圆刀片在纤维板表面划开（图2A），先撕开一小片纤维板，使用一把钳加吸引器，相互配合，由点及面向四周撕脱（图2B），同时可通知麻醉师一同配合轻鼓肺，力求完整剥除，对纤维板粘连严重难以剥离处，可行“#”字型多处切开，最后游离叶间裂，对于粘连致密靠近锁骨下动脉及上腔静脉等大血管处壁层纤维板剥离时需仔细、耐心，避免剥破导致大出血，部分可不剥离。

图1 CT下所示Fig.1 Images of CT

图2 胸腔镜下所示Fig.2 Images of thoracoscope

2 结果

全组围手术期无死亡，无1例中转开胸，其中50例在单操作孔胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术，2例改胸腔镜辅助小切口，手术时间60～240 min，平均160 min，术中出血150～2 000 ml，平均350 ml，术后放置胸管时间3～21 d，平均7 d，术后持续漏气3例，局限性肺不张3例，切口感染1例，胸腔渗血1例，心律失常3例，均采用相应治疗痊愈，复查胸部CT肺复张良好（图3）。失访3例，其余49例随访3～36个月，气促、胸闷和胸痛等症状明显缓解，生活质量提高，效果满意。

图3 CT下所示Fig.3 Image of CT

3 讨论

3.1 慢性结核性脓胸形成的原因

慢性结核性脓胸形成的原因可归结为[1-3]：①早期结核性胸膜炎未得到及时有效的治疗；②结核空洞破溃至胸膜腔；③结核菌耐药；④脊柱结核的椎旁脓肿、胸壁结核病灶的直接蔓延。结核性脓胸按其病理过程分渗出期、纤维素期和机化期[1]。一般前两期归为急性期。起病后7～10 d，胸膜纤维素沉积，4～6周时可形成难以吸收的增厚纤维板，出现肺不张，影响肺功能，抗结核效果差，且随着病情的进展可出现支气管胸膜瘘、胸壁瘘、胸廓塌陷和脊柱侧弯等严重并发症。因此，对于病程超过6周的慢性患者需及时外科干预，而且手术能清除病灶，消灭脓腔，使肺复张，阻止胸廓脊柱畸形的发展，最大限度地保护和恢复肺功能。现就外科治疗手术时机的把握、手术方式的选择、围手术期处理、术后并发症的预防与处理、术前术后抗结核时间等问题作一简要讨论。

3.2 术前抗结核时间及手术时机的把握

笔者的体会是对于病程6周～3个月慢性结核性脓胸患者，增厚的纤维板剥离尚容易，易彻底剥脱。而病程3个月以上者，胸膜明显增厚，且随着病程的延长，粘连钙化严重，可出现胼胝样粘连，完全腔镜下操作困难，大部分需辅助小切口或直接开胸，且术中出血多，易致肺破裂，手术时间长，术后并发症多，且肺组织长期受压，术后部分肺复张亦不满意。因此，手术时机的介入尽量控制在病程3个月内。术前抗结核治疗时间众说纷纭，2周～6个月之间均有[4]，有学者认为[5]经过6个月的抗结核药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收，此时是最适宜的手术治疗时机。也有学者认为[6]抗结核时间过长增加手术难度，同时增加结核菌耐药风险，且部分患者结核中毒症状重，需早期行手术缓解结核中毒症状，主张缩短抗结核治疗时间。笔者体会术前抗结核2～8周均可，既能控制大部分患者的结核中毒症状，同时也不至于增加耐药风险及手术难度。

3.3 手术方式的选择

慢性结核性脓胸以往多采用常规开胸行纤维板剥脱术，随着内镜技术的发展，胸腔镜下手术具有手术野显露好、创伤小、术后并发症少和恢复快等优点，而越来越多地应用于慢性结核性脓胸的治疗[6-9]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）脓胸纤维板剥脱手术入路有多种方式，可以2～5个切口，目前大多采用3切口，即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第6、7、8肋间长约1.5 cm切口，常规三孔法或多孔法虽具有便于暴露及肺创面破裂出血易于缝合等优点，但副操作孔具有以下局限：①此切口入路进胸需经过多层肌群，肌肉血供丰富，易出血且不易止，增加手术及麻醉时间；②损伤肌肉多，术后切口疼痛，增加术后并发症发生；③后肋间隙较前肋狭窄，通过副操作孔进行操作存在一定空间及角度限制，且易损伤肋间神经；④切口增加，影响术后美观，同时增加切口瘘的风险。对于病程3个月内者增厚的纤维板剥离尚容易，单操作孔胸腔镜下易完整剥离纤维板，同时能减轻患者术后疼痛，减少发生胸壁结核瘘的风险，外形美观，更符合微创理念，可做首选。应用单操作孔操作面临的主要困难：①各种操作器械几乎平行进入胸腔，器械难以形成三角关系，器械手柄在胸腔外部分的拥挤等；②器械剥脱纤维板时剥离的方向及用力受限；③肺创面破裂出血缝合相对较困难。笔者认为，可通过以下几个方面解决上述困难。首先，不断提高手术技能，常规胸腔镜操作经验作为基础，仔细体会单操作孔操作手法，掌握左、右手协同及交叉配合，暴露、分离和创面缝合等操作技术。其次，剥离纤维板时，剥离器械需与分离面呈一个较大的接触面，避免一个点的接触分离，以免剥破肺组织，也可边剥边卷，用力均匀，逐一、仔细地剥离，至一定程度后可通知麻醉师配合鼓肺，力求完整剥离。再次，可适当选择单孔专用的操作器械，一定程度上缓解单操作孔手术中器械之间的相互干扰，增大操作角度，降低手术难度。但需根据术中情况及时调整手术方式，若胸腔胼胝样粘连、术中损伤血管出血等需及时改行辅助小切口或直接开胸。病程3个月以上者胸腔粘连致密，分离粘连困难，且出血多，易致肺剥破，完全腔镜下操作困难，应优先选辅助小切口或直接开胸，不可盲目追求微创。本组2例均因病程长，胸腔粘连致密，胸膜增厚钙化，剥离时胸腔渗血多，多处肺组织剥破而改行胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥脱术。

3.4 围手术期处理

慢性结核性脓胸患者长期慢性消耗，营养状况差，手术风险大，术后并发症多，正确地围手术期处理是使患者顺利度过手术和术后快速康复的关键。笔者的体会：①术前结核科协助制定合理规范地抗结核方案抗结核治疗2～8周，能有效降低术后结核扩散及支气管胸膜瘘发生的概率，同时亦不至增加结核耐药发生率；②糖尿病患者控制空腹血糖8.0 mmol/L以下；③术前需对患者的心血管系统和呼吸系统进行准确的评估；④对于术前痰量多者予以超声雾化吸入协助排痰，痰量控制在50 ml/d以下；⑤加强营养治疗，术前白蛋白维持在≥35 g/L；⑥术前充分备血；⑦术后加强抗感染，规范抗结核治疗6个月以上。

3.5 术后并发症的预防及处理

术后主要并发症是持续漏气，本组3例出现术后持续漏气，均因粘连致密，剥离创面大，多处剥破肺组织，且术中处置创面欠妥善所致。笔者的具体做法：①剥离纤维板时切忌暴力，应耐心，动作轻柔；②较大的肺组织破口术中应仔细缝合；③适时延长胸管引流，必要时可使用红霉素1.5 g及高糖100 ml胸腔灌注行胸膜固定；④老年患者需加强营养；⑤早期负压吸引，促进破口愈合；⑥常规于腔镜观察孔及锁骨中线第二肋间放置2根胸管。3例术后出现局限性肺不张。对于肺不张的处理可采取以下措施：①术后加强呼吸道管理，常规雾化吸入湿化气道解除支气管痉挛，加强主动、有效地咳嗽咳痰，加强叩背，定时翻身，必要时行纤维支气管镜吸痰；②确切止痛；③水封瓶早期负压吸引促进肺复张；④术后使用高效抗生素，正规抗结核；⑤术后早期活动；⑥常规游离叶间裂。1例术后2个月出现切口感染，因患者术后自行停抗结核所致，予以抗结核治疗同时切口充分引流干净后缝合，随访3个月，未见复发。术后胸腔渗血多，是胸腔粘连重、剥离创面大及术中止血不彻底等所致。1例患者术后第2天胸管引流暗红色血性液体达1 200 ml，应用血凝酶、血浆、纤维蛋白原后血止。心律失常多发生在老年患者，因心肺功能减退，在加上手术麻醉应激，术后疼痛刺激，电解质紊乱等易出现心律失常，本组术后发生心律失常3例，均为快速型房颤，通过心律平、胺碘酮抗心律失常及时处理后复律。

综上所述，单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸疗效满意，安全可行，术前正规抗结核治疗，合理地围手术期处理，准确把握手术时机，充分的术前准备，术中仔细操作，术后及时、有效地处理并发症及规范地抗结核治疗是治疗成功的关键。

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（吴静 编辑）

Feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema*

Wen-bin Hu1, Shun-da Yuan1, Jin-long Zhu1, Wen-gang Qiu1, You-lin Yu1, Kang Zhang1, Kai-ran Luo1, Ke-ju Xie1, Zhuo-liang Zhang1, Jun-hui Cai1, Chun-yu Wang1, Xue-fang Chen2
(1.Department of Thoracic Surgery; 2.Department of Medical Education, Shaoxing Municipal Hospital, Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy surgical treatment on chronic tuberculous empyema.MethodsRetrospective analysis of minimally invasive treatment of 52 cases of chronic tuberculous empyema form January 2013 to May 2016, 50 cases applied single hole thoracoscopy surgery, video-assisted mini-thoracoscopy for another 2 cases.ResultsThere was no death, operation time 60 ～ 240 min, average 160 min, bleeding 150 ～ 2 000 ml, average 350 ml, postoperative chest tube drainage time 3 ～ 21 d, average 7 d, postoperative persistent leakage in 3 patients, 3 cases of atelectasis, incisional infection in 1 case, pleural effusion in 1 case, 3 cases of arrhythmia. All the cured patients are received the corresponding treatment, the follow-up of 3 ～ 36 m, the chest CT scan show no atelectasis.ConclusionUnder the condition of strict selection of indication, single hole thoracoscopy of pleural fibreboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema is safe and feasible, so it is worthy of making further clinical promotion and application.

stripped pleural fi breboard; chronic tuberculous empyema; single hole thoracoscopy; thoracoscope

R561.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.017

1007-1989（2017）04-0091-04

2016-09-18

浙江省医药卫生科技计划项目（No：2016KYB309）

袁顺达，E-mail：ysd51@163.com；Tel：13906755179