单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的Meta分析

吴碧辉，陶莉莉，彭绍婵，和秀魁

（1.广州中医药大学第一附属医院 妇科，广东 广州 510405；2.广东省妇幼保健院 妇产科，广东 广州 510010）

单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的Meta分析

吴碧辉1，陶莉莉1，彭绍婵1，和秀魁2

（1.广州中医药大学第一附属医院 妇科，广东 广州 510405；2.广东省妇幼保健院 妇产科，广东 广州 510010）

目的全面评价单孔腹腔镜手术（LESS）治疗输卵管妊娠的安全性、可行性及其他潜在优势。方法检索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文及知网、中国生物医学文献等中文数据库中有关单孔与传统腹腔镜下输卵管妊娠手术治疗的对比研究，对选用的研究进行质量评价，运用RevMan5.3软件行数据合并分析。结果最终纳入2个随机对照研究（RCT）和14个病例-对照研究，共1 541个患者，Meta分析结果提示，单孔对比多孔腹腔镜手术，延长了手术时间[加权均数差（WMD）=8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]，但并没有增加总并发症[比值比（OR^）=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]及术中失血量[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，也未延长术后肠排气时间[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，且能缩短术后住院时间[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，减少术后止痛治疗[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]。结论LESS治疗输卵管妊娠，是安全、可行的，而且有住院时间短，术后疼痛轻的优点，有望取代传统腹腔镜手术（CLS）。

单孔腹腔镜；多孔腹腔镜；输卵管妊娠；Meta分析

近年，随着微创技术的提高及手术器械的不断改进，尽可能减少手术创伤、术后疼痛及提高手术创口美容效果已经成为手术医生和患者共同的目标。单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）是一种取肚脐为切口，并置入单孔鞘卡，可利用传统腹腔镜器械或专门器械进行手术操作的新手术方式。据国外多项研究报道[1-2]，单孔腹腔镜技术有诸多优点，如只有一个疤痕且疤痕切口隐藏于肚脐，美容效果好，减少穿刺时腹部动静脉、膀胱等的损伤，加快恢复，减少术后疼痛等。如今，国内外很多专家已采用该技术进行外科、妇科等手术[3-5]。然而最近一篇有关单孔对比传统腹腔镜下子宫切除的Meta分析[6]，指出单孔腹腔镜切除子宫，不但手术时间延长，手术失败率等并发症也升高。多孔腹腔下输卵管切除术是治疗输卵管妊娠的常用手术方法，其手术难度相对低。近年出现很多关于单孔腹腔镜对比多孔腹腔镜在治疗输卵管妊娠中的应用研究，但是手术效果的报道不一致[7-9]。那单孔腹腔镜下输卵管妊娠手术治疗是否更有优势呢？故本文拟通过系统性的分析比较，进一步明确LESS治疗输卵管妊娠的可行性、安全性及其他潜在的优点。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2016年4月，在不分宗教、语言及出版物种类的情况下，计算机检索Pubmed，the Cochrane Library，Web of science等英文及知网、中国生物医学文献等中文数据库。检索词，中文为“单孔/单切口腹腔镜”、“传统/多孔腹腔镜”、“输卵管妊娠”、“异位妊娠”，英文为“single port/site/incision，natural orifice transluminal，natural orifice transumbilical，and laparoendoscopic/ laparoscopic，tubal pregnancy，ectopic pregnancy”同时人工检索所纳入的研究，发现有重复或类似的，以最新及较完整的为主。

1.2 文献纳入

1.2.1 纳入标准①随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）或病例-对照组；②手术方式：输卵管切除或开窗取胚术；③单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗输卵管妊娠的手术效果比较；④有描述手术并发症的；⑤病例-对照组研究，根据文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分，评分≥5分。

1.2.2 排除标准①其他部位异位妊娠；②病例-对照组评分＜5分；③无描述手术并发症；④重复发表的，会议报道及无数据可提取的。

1.3 数据提取

由研究员独立对文献进行筛选、评价及数据提取，如遇分歧则咨询指导老师协助解决。资料不全，尽量与原作者联系获得。

为了对比单孔与传统腹腔镜手术（conventional laparoscopic surgery，CLS）治疗输卵管妊娠的优劣性，通过文献阅读及比较，本研究所设的观察结果有：首先是手术的总并发症，包括围手术期脏器损伤、皮下气肿、切口疝、术后发热及切口感染等；手术时间；手术失血量；术后肠排气时间；术后住院时间；术后疼痛情况观察如要求止痛治疗的比例等。

1.4 质量评价

纳入的RCT研究用Cochrane的偏倚评价工具进行评价[10]，并用Jadad评分对RCT进行评估（包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、撤出与退出）。对病例-对照研究则采用NOS量表从病例的选择、可比性、结局暴露3个方面进行评价计分。评分≥5分的病例-对照研究及评分≥4分的RCT研究是相对高质量研究[11-12]。

1.5 统计学方法

对所纳入的文献，运用RevMan 5.3软件进行数据合并及处理。对研究中的连续性变量及非连续性变量分别采用加权均数差（weighted mean difference， WMD）及比值比为效应指标，计算它们的合并值及95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。并用Mantel-Haenszel检验法对研究进行异质性检验，以I2表示各研究之间的异质性。若I2≤50%，表明各研究结果差异无统计学意义（P≥0.1），则采用固定效应模型；若I2＞50%，表明有统计学异质性（P＜0.1），则采用随机效应模型分析。各研究则通过漏斗图来判别可能的发表偏倚。

2 结果

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram for study selection process

表1 纳入研究的特征及Jadad/NOS评分Table 1 Basic characteristics and Jadad/NOS score of included studies

2.1 检索结果及文献特征质量评价

通过检索，共找到147篇文献，根据纳入、排除标准，最后入选16个研究，总样本量为1 541例（其中LESS 717例，CLS 824例）。所纳入研究的特征，其中有2个是RCT研究[13-14]，14个病例-对照研究中，有9个是回顾性的研究[15-23]，5个是前瞻性数据收集回顾性设计的研究[7，9，24-26]。文献筛选流程，见图1；纳入文献基本特征及Jadad/NOS评分，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术总并发症手术医生在比较不同手术方式优劣时，首先考虑的是患者安全，手术并发症的有无或轻重是外科医生评价手术的关键指标。纳入的16个研究[7，9，13-26]共1 541个病例数，均有报道并发症，采用固定效应模型Meta分析结果显示，差异无统计学意义[OR^=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]，即在总并发症方面，LESS组没有多于CLS组。此外，所有研究均提示无1例中转开腹，同时LESS也无1例转为CLS。见图2。

2.2.2 术中失血量10个研究[16-23，25-26]共984个病例，随机效应模型Meta分析结果提示，差异无统计学意义[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，即LESS对比CLS，术中失血量无增加，但存在一定的异质性（I2=81%）。见图3。

2.2.3 手术时间16个研究[7，9，13-26]共1 541个病例，

随机效应模型Meta分析结果提示，LESS组手术时间长于CLS组，差异有统计学意义[WMD = 8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]。亚组分析提示LESS输卵管开窗取胚术时间长于输卵管切除术，而输卵管切除的手术时间相比，两组无明显差异，见图4。这可能与YANG等[9]的研究提示输卵管妊娠合并腹腔积血大于1 L时，单孔切口稍大，清除积血速度更快，致使整体的手术时间更短有关，故剔除该研究，再行敏感分析，结果显示输卵管开窗取胚术或单纯切除术，LESS手术时间均比较长，见表2。

2.2.4 术后住院时间14个研究一共有1 351个病例[7，9，13，15，17-26]，随机效应模型Meta分析结果提示，LESS组患者住院时间比CLS组短，差异具有统计学意义[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，但存在一定的异质性（I2=94%），见图5。图5中“尹悦2016”住院时间更短，剔除行敏感分析，仍提示LESS组患者住院时间更短[WMD=-0.21，95%CI（-0.35，-0.07），P=0.003]。

2.2.5 术后肠排气时间7个研究[16-20，23-24]共842个病例，随机效应模型Meta分析结果提示，两组比较差异无统计学意义[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，LESS组患者术后肠排气时间没有比CLS组长，但存在一定的异质性（I2=54%）。见图6。

2.2.6 术后止痛治疗评价有4个研究[14，18，25-26]共507个病例，报道术后要求止痛病例数，LESS术后要求止痛病例百分比小于CLS组（7.4%和17.5%），固定效应模型Meta分析结果提示，差异具有统计学意义[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]，即LESS术能减轻术后疼痛，减少止痛药的使用。见图7。

2.3 偏倚分析

手术总并发症漏斗图基本呈对称分布，发表偏倚可能性较低（图8A），术中失血量发表偏倚（图8B），手术时间发表偏倚（图8C），术后住院时间发表偏倚（图8D），术后肠排气时间发表偏倚（图8E），术后需止痛治疗漏斗图基本呈对称分布，发表偏倚可能性较低（图8F）。

图2 手术总并发症的森林图Fig.2 Forest plot of total complications of surgery

图3 术中失血量的森林图Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

表2 手术时间敏感分析Table 2 Sensitivity analysis of operation time

图4 手术时间的森林图Fig.4 Forest plot of operation time

图5 术后住院时间的森林图Fig.5 Forest plot of postoperative hospital stay

图6 术后肠排气时间的森林图Fig.6 Forest plot of gastrointestinal function recovery time

图7 术后止痛治疗的森林图Fig.7 Forest plot of postoperative analgesic treatment

图8 偏倚分析Fig.8 Bias analysis

3 讨论

本研究共纳入2个RCT和14个回顾性病例对照-研究，共有1 541个病例数，通过分析比较，可以看出LESS术治疗输卵管妊娠是安全、可行的，与多孔腹腔镜比较，虽然手术时间延长，但无延长术后肛门排气时间，总并发症及术中出血量无增加，无中转开腹，而且能缩短术后住院时间，减轻术后疼痛，减少止痛药的使用。

手术医生追求微创化，根本宗旨是服务患者，方便患者，新手术方式的开展，必须保证患者的安全，没有高并发症。通过本研究的分析，虽手术时间稍延长，但没有增加并发症、术中失血量等手术风险。据报道[27]，手术时间长是因为LESS术过程中，器械操作时容易碰撞、打架，视野有限，加大手术难度。国外研究[28]指出单孔手术有一个学习曲线，可以先行单孔腹腔镜输卵管卵巢切除术。结合本Meta分析结果，LESS术的开展可以先从输卵管妊娠的手术治疗开始，提高手术医生的单孔腹腔镜操作熟练度及积累经验，为单孔腹腔镜在子宫切除甚至妇科恶性肿瘤手术中的应用缩短学习曲线。本研究通过合并分析提示单孔腹腔镜组患者住院时间更短，具有统计学意义，而且样本量达1 351例，结果比较可靠，这有可能降低患者的住院费用，与本国国情相符合，有待进一步研究。减轻患者术后疼痛，仍然是妇科手术医生及患者的共同目标，本Meta分析通过量化，提示LESS术较有优势，能减少止痛药的使用。微创手术能受患者青睐的另一个优点就是疤痕小，更美观，分别有2个研究从美容评分及满意度进行评价，提示LESS的优势，与国外一项LESS术对疤痕影响的评价结果一致[29]，但研究样本量小，未行Meta分析。

综上所述，LESS术用于治疗输卵管妊娠，是安全、可行的，而且有缩短住院时间、减轻术后疼痛等优点，在治疗输卵管妊娠方面有望取代CLS术，可以作为开展妇科的复杂LESS术的基础训练。本研究从循证医学的角度探讨了LESS术在治疗输卵管妊娠的临床效果及潜在优点，但可能存有缺陷，如手术医生技术的熟练程度及术中个体化差异大等的影响，对手术效果均可能产生影响，尤其是手术时间的比较，随着手术的继续开展，技术的提升，将可能有明显的缩短等。因此，上述结论仍有待进一步开展严格设计的大样本的对照试验加以验证。

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（曾文军 编辑）

Single-port versus conventional laparoscopic surgery in treatment of tubal pregnancy: a meta-analysis

Bi-hui Wu1, Li-li Tao1, Shao-chan Peng1, Xiu-kui He2
(1.Department of Gynecology, the First Aff i liated Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong 510405, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangdong Provincial Maternal and Child Healthcare Hospital, Guangzhou, Guangdong 510010, China)

ObjectiveTo evaluate the safety, feasibility and other potential advantages of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) compared to conventional laparoscopic surgery (CLS) for tubal pregnancy.MethodsWe manually searched Pubmed, the Cochrane Library, web of science, CNKI and China Biology Medicine for the relevant references about comparison of single-port laparoscopic salpingectomy with multi-port laparoscopic salpingectomy in the treatment of tubal pregnancy. The quality of the studies was evaluated, then meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.ResultEventually, 2 RCTS and 14 retrospective studies including a total of 1 541 cases were identi fi ed. The results of the meta-analysis for LESS versus CLS were as follows: a longer operative time [WMD=8.54, 95%CI (2.43, 14.64),P= 0.006], no significant differences in terms of total complications [OR^ = 0.68, 95%CI (0.27,1.71),P= 0.410]/operative blood loss [WMD = -0.01, 95%CI (-2.51,2.48),P= 0.990]/ gastrointestinal function recovery time [WMD = -0.45, 95%CI (-1.72,0.82),P= 0.490], but shorter hospital stay [WMD=-0.40, 95% (-0.75, -0.06),P= 0.020], less postoperative analgesic treatment [OR^ = 0.38, 95%CI (0.22,0.67),P= 0.000].ConclusionsLESS for surgical treatment of tubal pregnancy is safe and feasible with shorter hospitalstay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy.

laparoendoscopic single-site surgery; conventional laparoscopic surgery; tubal pregnancy; metaanalysis

R713.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.007

1007-1989（2017）04-0035-08

2016-08-30

陶莉莉，E-mail：Taolili001@163.com