尿动力学检查在前列腺增生症患者的研究进展

吴清国

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种临床常见的泌尿外科疾病，其发病率随着年龄的增长而增高，60岁以上男性BPH发生率在50%以上，而80岁以上男性BPH发病率可高达83%。目前对于BPH诊治和评估的方法很多，尿动力学检查是一种利用流体力学和电生理原理及方法来研究尿液输送、储存及排出体外的动态过程的方法，无论是在BPH患者诊断、治疗方法选择或者疗效评价方面，均能提供客观、可靠的理论依据，近年来在BPH患者中发挥着越来越重要的作用。笔者就尿动力学检查在BPH患者中的研究进展作一综述如下。

1.尿动力学检查在BPH诊断中的应用

前列腺腺体增生引起机械性梗阻或者前列腺平滑肌收缩引起功能性梗阻均可导致BPH患者排尿困难，正常情况下尿道阻力形成于尿道壁摩擦且规律性分布于尿道内，而BPH患者由于膀胱颈部和尿道前列腺部受增生腺体压迫造成膀胱出口梗阻（BOO）及前列腺部尿道管径缩小。以往根据症状体征、直肠指诊、B超等BPH诊断方法虽然能判断和估计前列腺大小、残余尿，但对于膀胱功能评价及梗阻部位、梗阻程度等无法准确确定，尿动力学检查的出现使得这些问题得到有效解决。通过尿动力学检查获得的参数如最大尿流率（Qmax）、最大尿流率时逼尿肌压、残余尿量（PVR）、膀胱顺应性（BS）等均有助于BOO的诊断。早期国外学者认为当成年男性Qmax<10 ml/s时就可以明确有梗阻存在，而Qmax为10-15 ml/s时则可疑似梗阻存在。国内辛玉宏等利用Pdet9max作为参考，当P>80 cmH2O来判断BOO具有很高的可信度，同时还自行设计了膀胱出口梗阻指数（B00I）计算公式：B00I=P-2Q，认为B00I<20时为非梗阻、20～40时为可疑梗阻、>40则判断为梗阻。

随着影像尿动力学研究的不断发展，利用影像尿动力学能对BPH患者殘余尿量、尿失禁或神经性病变等做出明确判断。滕学东等采用多普勒超声检查不同程度前列腺增生突人膀胱内且合并残余尿患者，结果显示随着突人膀胱内前列腺体积增大，残余尿量也随着增加，前列腺突入膀胱范围与排尿通畅度和残余尿量之间存在直接关系。影像尿动力学检查通过结合B超或x线片与尿动力学检查同时进行，弥补了普通尿动力学检查不能对膀胱、尿道以及膀胱在尿储存、排尿阶段的位置与形态进行直观评估的缺陷，对于尿路病理生理状态、治疗选择、疗效评价等均具有重要的临床意义，结合影像学检查能进一步明确BOO梗阻部位，还能判断梗阻类型为机械性还是动力学梗阻。

除了前列腺部尿道梗阻症状外，逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能受损也是判断BPH的重要条件，随着研究的不断深入，人们发现Qmax在诊断逼尿肌损伤方面具有一定局限性，需要联合其他参数诊断。有学者认为残余尿量和Qmax是反映膀胱逼尿肌收缩功能的主要参数，两者联合检查有助于排除其他干扰因素，起到相互补充、提高诊断准确性的作用。任衢军等以Qmax和残余尿量为自变量，以逼尿肌损伤为因变量，采用Logistic回归分析建立逼尿肌损伤诊断指数模型，结果建立逼尿肌诊断指数模型为DDI=0，127x残余尿-0，516xQmax+3，268，DDI对于逼尿肌损伤诊断特异度和灵敏度分别为83，3%和89，6%，均明显高于单独应用其中一种参数作为诊断指标时的特异度和灵敏度。目前压力一流率研究（IPFS）是BPH逼尿肌收缩功能评价的金标准，其侵入性操作会增加患者痛苦，而采用Q一联合耻骨上超声残余尿量的非侵人性逼尿肌收缩功能测定方法诊断BPH患者逼尿肌收缩功能结果与IPFS诊断结果差异无统计学意义，其较高的准确性、特异性和灵敏性可以考虑将该法作为BPH膀胱功能评估的初筛检查。

尿动力学检查可作为BPH患者鉴别诊断的一种有力补充手段，能有效克服传统诊断方法中不能准确确定膀胱功能及获知梗阻部位、梗阻程度等缺点。最近利用信息化技术设计的新型移动式家庭电子尿流率仪是一种崭新的尿流率监测系统，与传统尿流率仪检查结果具有一致性，为尿流率监测提供一个实时方便、可携带、可院外使用的新选择。

2.尿动力学检查在BPH治疗中的应用

BPH的治疗主要有药物保守治疗和外科治疗，如何通过检查和评估来选择合理的治疗方法对于提高患者预后、避免不必要损伤具有重要的临床意义。有学者研究发现，即使采用经尿道前列腺电切术（TURP）治疗后仍有部分BPH患者排尿困难症状并未缓解，分析其原因可能与患者逼尿肌收缩功能受损有关，因此认为术前尿动力学检查能充分评估患者具体病情，从而避免不必要的手术创伤_1引。通过术前综合分析尿动力学参数来准确评估患者膀胱功能与梗阻程度，能为选择治疗方法提供准确参考信息，对于梗阻症状较轻、逼尿肌收缩功能较为良好的患者可选择药物保守治疗。韩志刚等针对151例BPH患者进行术前尿动力学检查以评估患者情况，为治疗选择提供理论参考，对于不存在BOO或可疑BOO且经尿动力学检查明确逼尿肌收缩功能基本正常、无明显残余尿量的患者选择针对症状的药物保守治疗，对于逼尿肌收缩功能显著障碍者即使手术解除梗阻后患者残余尿量与临床症状均不会显著改善，但也有部分这类患者在TURP术后残余尿量与排尿症状能明显改善，其原因可能与BOO的解除有助于膀胱排空和逼尿肌功能恢复有关，但目前对于逼尿肌无力的患者是否需手术仍存在一定争议。对于术前尿动力学检查显示梗阻程度主要由于逼尿肌尿道外括约肌协同失调的BPH患者，如果贸然采用手术治疗，术后不仅梗阻程度得不到缓解，反而可能会发生尿失禁，加大治疗难度。不稳定膀胱能引起一系列假性排尿困难症状，且伴随低顺应性膀胱和膀胱尿意容量减少，此时如果无下尿路梗阻证据时不能轻易手术。姜文元等采用术前尿动力学检查200例BPH患者，发现明确BOO者142例、可疑BOO者3例、无BOO者55例，所有患者均采取TURP手术治疗，结果合并膀胱逼尿肌功能强度受损或基本正常者能获得理想的手术效果，对于合并逼尿肌收缩功能障碍者术后大部分患者症状消失，但仍有41例经TURP手术治疗效果不佳，其中术前尿动力学检查显示逼尿肌不稳定者8例，逼尿肌顺应性低者11例，逼尿肌活动低下者17例，膀胱出口梗阻者5例，认为术前行尿动力学检查来明确和评估BOO与逼尿肌功能，对于手术方法和时机的选择具有非常积极的临床意义。曲树新等根据尿动力学检查结果来选择TURP、膀胱造瘘术和保守治疗，结果所有患者术后3-6个月症状均明显改善。由此可知，尿动力学检查提高了BPH诊断和鉴别水平，对手术指征和治疗方法选择、术后用药指导均起到积极作用，避免了盲目手术给患者增加痛苦及医疗费用。

3.尿动力学检查在BPH术后疗效评价中的应用

尿动力学检查能提供直观、量化及准确的参数信息，被认为是BPH术后疗效评价最为确切的指标之一。贾其磊等观察经尿道前列腺等离子电切术前后尿动力学变化，结果顯示手术前后各项尿流动力学指标如残余尿、Qmax-PQmax、顺应性等比较差异均有统计学意义，而且不同年龄段患者尿动力学检查结果有所差别。张心如等探讨了尿动力学检查和IPSS对判断BPH患者腔内手术后短期疗效的价值，结果显示腔内手术能有效解除BPH患者梗阻症状，而尿动力学检查显示尿道阻力较高者有可能通过手术能获得较为满意的临床疗效，认为尿动力学指标中逼尿肌压力更适合作为前列腺手术远期疗效的判断指标。黄涛等人分别采用尿动力学参数与B超为自变量建立Fisher判别模型，绘制ROC曲线并比较模型预测BPH患者TURP术后疗效的能力，结果显示两种方法预测效力比较差异无统计学意义，提示尿动力学检查与B超均可在预测TURP疗效方面具有良好的效力。辛玉宏等采用尿动力学检查来评估目前最常用的TURP和经尿道前列腺剜除术治疗BPH术后1年的疗效，结果显示剜除术组在术后前列腺部尿道阻力和长度下降方面更为明显，但早期尿失禁发生率较高，认为两种术式对于BPH术后1年疗效相当，而剜除术切除组织更为彻底、远期预期效果更佳，但在开展该术式早期容易发生尿失禁。

4.尿动力学检查在BPH术后并发症分析中的应用

排尿困难和尿失禁是BPH术后最常见的并发症，对并发症发生原因分析及加以鉴别有利于及时进行临床诊治。王磊等人采用尿动力学检查分析前列腺电切术后患者排尿困难的原因，结果在78例患者中，尿道狭窄4例、BOO 28例、膀胱逼尿肌功能异常31例、合并BOO及膀胱逼尿肌功能异常15例，表明前列腺电切术后排尿困难原因较多，而尿动力学检查有助于分析原因，为及时诊治提供理论依据。BPH术后尿失禁原因很多，包括运动或感觉急迫性尿失禁、压力性尿失禁、混合性尿失禁、充盈性尿失禁等，采用尿动力学检查能准确地分析耻骨上前列腺切除术后尿失禁的具体原因和类型，避免了以往盲目依靠症状、体征来经验性判断，从而为尿失禁的治疗提供准确客观依据。

5.小结

综上所述，尿动力学检查作为一种简便、无创、价廉的方法，在BPH的诊断、治疗方法选择、疗效评价及并发症分析等方面发挥着越来越重要的作用，为泌尿外科医师做出决策提供准确、客观的参数信息。相信随着尿动力学检查仪及影像学技术的发展，尿动力学检查将在BPH患者中发挥其更加广泛的价值，为改善患者预后、提高生活质量提供更多帮助。