中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎临床疗效的Meta分析

尤伟方+周鹭+金艳+刘雪莲+蔡恩丽

摘要：目的基于循证医学的方法论定量分析中药保留灌肠用于溃疡性结肠炎的临床疗效，为临床决策与实践提供科学有效、实用可行的证据。方法电子检索2016年8月前全文发表在国内期刊杂志上的随机对照实验，筛选出符合纳入标准的文献并追踪相关参考文献，另手工检索《中华护理杂志》进行补充，采用Cochrane协作网的文献质量标准对文献质量进行评鉴，并用Revman5.3软件进行Meta分析、敏感性分析、偏倚的识别。结果共7篇文献符合纳入标准但总体质量较低；Meta分析结果显示中药保留灌肠用于溃疡性结肠炎的疗效较西药保留灌肠有一定优势，合并效应量OR=6.34，95%CI为[3.97，10.14]，z=7.72（P<0.00001）；敏感性分析与原结果无本质差别，Meta分析结果稳定可靠；漏斗图不对称，考虑存在发表性偏倚。结论在治疗溃疡性结肠炎方面，中药保留灌肠较西药保留灌肠有一定优势，但由于多种偏倚因素的影响，研究结果的真实、可信性有待于商榷。

关键词：灌肠；中药；溃疡性结肠炎；Meta分析

中图分类号：R574.62文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）04-0096-03

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）在我国已呈逐年倍增趋势，其反复发作，难以根治，给患者造成了极大的痛苦和不适[1～2]。保留灌肠疗法是国内外公认的治疗UC的有效手段[1]。研究显示[1，3]，相较于西药保留灌肠，中药保留灌肠治疗UC具有安全稳定、经济、毒副作用小等优势。一项文献计量分析显示[4]，中药保留灌肠用于UC的治疗已成为目前研究的热点，但国内对中药保留灌肠用于UC的治疗仅限于局部的经验性尝试或小样本量的临床研究，鲜有对其治疗效果的系统全面、客观科学的分析和阐述，这在一定程度上限制了其在西医院的推广应用。基于此，笔者对中药保留灌肠用于UC的疗效进行定量分析，即Meta分析，从而为中药保留灌肠用于UC的临床决策及实践提供有效性、有价值的证据。

1资料与方法

1.1文献检索策略检索原则：系统、全面。首先进行电子检索，再手工检索《中华护理杂志》进行补充。电子检索数据库CNKI、中国生物医学文献数据库、万方数据库。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，检索策略如下（检索步骤从前往后依次进行）：①“结肠炎，溃疡性”；②“慢性非特异性溃疡性结肠炎”；③“溃疡性结肠炎”；④“① OR ② OR ③”；⑤“灌肠”；⑥“灌肠”；⑦“保留灌肠”；⑧“⑤ OR ⑥ OR ⑦”；⑨“中药保留灌肠”；⑩“中药灌肠”；“⑨ OR ⑩”； 总检索式“④ AND ⑧ AND ”。

1.2纳入标准①研究对象为住院接受治疗的溃疡性结肠炎患者；②文献类型为全文发表的随机对照实验；③治疗组、对照组的样本量均不少于50例；④治疗组为单纯中药保留灌肠，观察组为单纯西药保留灌肠；⑤具有明确的疾病诊断标准、疗效判定标准且全面提供治疗组和观察组治疗效果的数字资料；⑥基线资料无统计学意义。

1.3排除标准①资料残缺、研究设计有缺陷、统计方法不当的文献；②非随机对照试验研究、观察性研究；③同一研究重复发表的文献；④治疗组或观察组为非单纯中药或西药保留灌肠的研究。

1.4文献筛选由两名研究生分别独立进行研究的选择，意见不一致的地方请教导师讨论解决。先通过NoteExpress合并重复发表的文献，再阅读标题、摘要、全文筛选出符合纳入标准的文献。

1.5文献质量评鉴由两名研究生分别独立对文献的质量进行评估，意见不一致的地方请教导师讨论解决。依据“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-5.1.0版”[5]对7篇符合纳入标准的文献[6～12]进行质量评估，评估项目包括7个方面：随机顺序的产生、对随机方案的分配隱藏、对研究对象及干预实施者采取盲法检出/测量偏倚、对结果测评者采取盲法失访偏倚、结局指标数据的完整性（失访情况）报告偏倚、选择性报告研究结果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚来源。文献质量分为A、B、C三级：全部满足上述标准为A级，一个及以上部分满足上述标准为B级，一个及以上完全不满足上述标准为C级。

1.6数据提取采用“双人独立提取法”，意见不一致时请教导师讨论解决。数据提取内容主要包括：纳入研究的第一作者、发表时间、总样本量、基线资料的一致性情况、失访情况、疾病诊断标准、疗效判定标准、中药保留灌肠组（治疗组）和西药保留灌肠组（对照组）的样本量、临床控制人数、显效人数、有效人数、无效人数等。

1.7资料分析采用Revman5.3软件进行资料分析。首先进行异质性检验，若P≥0.1，选用固定效应模型合并效应量；若P<0.1，说明各个研究间具有异质性，需判定异质性来源，若为统计学异质性，则选用随机选用模式合并效应量，若为临床和方法学异质性，则根据具体情况进行亚组分析、Meta回归分析、放弃Meta分析转而进行定性描述而不进行合并。在Revman5.3软件中[5]，I2的大小与异质性的大小成正相关，只要I2不超过50%，意味着异质性可以接受。

敏感性分析：去除影响结果的一些重要因素，按上述方法重新进行Meta分析，若新结果与原结果无本质区别，说明原Meta分析结果稳定可靠，若区别明显或相反，说明原Meta分析结果不稳定，解释结果时需慎重。

偏倚的识别：漏斗图绘制，若漏斗图左右对称，说明偏倚程度较小，不对称越明显，说明受偏倚影响越大。

2结果

2.1文献筛选的一般情况依据上述检索策略，共检出文献1261篇，筛选出符合纳入标准的有7篇[6～12]。7篇研究的总样本量为988例，单个研究的最大样本量为238例、最小样本量为100例；7篇研究均阐述了具体的疾病诊断标准、疗效判定标准，均无失访情况，但有一项研究未阐述基线的一致性。

2.2文献质量评价结果文献质量评价结果显示，7篇文献总体质量较低，除1篇为B级质量外，其余皆为C级质量。

2.3临床疗效分析7篇文献[6～12]均提供了中药保留灌肠组（治疗组）和西药保留灌肠组（对照组）的痊愈人数、好转人数、无效人数、总人数，均为等级资料，因分级较少，转化为二分类变量资料进行处理。7篇文献间的异质性很低（P=0.28，I2=19%），采用Mantel-Haenszel统计方法、Fixed Effect Model（固定效应模型）、OR（Odds Ratio，OR）效应量进行分析。分析显示，中药保留灌肠用于UC的疗效比西药保留灌肠有一定优势（OR=6.34，95%CI为3.97-10.14，Z=7.72，P<0.00001），见图1。

2.4敏感性分析7篇文献[6～12]去除一项样本量最大的研究[6]，重新按上述方法进行分析，新结果与原结果无本质区别（OR=4.80，95%CI为2.79-8.24，Z=7.72，P<0.00001），说明原结果稳定可靠；但因文献总体质量偏低，故原结果的真实、可信性有待商榷，见图2。

2.5偏倚的识别漏斗图圆点不对称，文献存在发表性偏倚，见图3。

3讨论

此次Meta分析共纳入7篇文献，共990例，单个研究的最大样本量为238例、最小样本量为100例；治疗组、对照组均分别为单纯中药、西药保留灌肠，其中治疗组的样本总例数为530例，总有效人数为506例，总有效率为95.5%，对照组的总例数为460例，总有效例数为358例，总有效率为77.8%。7篇研究均闡述了具体的疾病诊断标准、疗效判定标准，均无失访情况，但只有一篇文献描述了具体随机方法（14.3%），一项研究未阐述基线的一致性（14.3%）；文献质量评价结果显示，7篇文献总体质量较低，除1篇为B级质量（14.3%）外，其余皆为C级质量（85.7%）。

异质性分析表明，7篇文献间的异质性很低（P=0.28，I2=19%），理论上使合并效应量真实可信。临床疗效分析结果显示（图一），合并效应量OR=6.34，95%CI（95%可信区间）为[3.97，10.14]，Z=7.72（P<0.00001），差异具有统计学意义，表明中药保留灌肠用于UC的总体疗效比西药保留灌肠有一定优势，且该结果与已有研究结果高度一致[13]，但其中有2篇文献的95%CI包含了1，表明2项研究中中药、西药保留灌肠在治疗UC的疗效上无差异，其余5篇文献的95%CI均在无效线“1”的右侧，表明5篇研究中中药保留灌肠用于UC的疗效比西药保留灌肠有一定优势。敏感性分析显示Meta分析结果稳定可靠。

但实际上由于受多种主客观因素的影响，Meta分析结果的真实、可信性的仍有待于商榷，原因有：①检索数据库仅限于CNKI、中国生物医学文献数据库、万方数据库，文献纳入未涉及会议论文、学位论文等，造成资料检索、收集不够全面；②文献筛选存在一定选择误差、抽样误差；③文献的研究设计不严格，总体质量偏低，如仅有1篇文献交代了随机的具体方法，而分配隐藏、盲法、失访等信息均未交待，此外1篇文献未交待基线资料的一致性；④文献存在发表性偏倚，对Meta分析结果造成了一定的误导。

中药保留灌肠用于UC较西药保留灌肠有一定疗效优势，但由于多方面偏倚的影响，Meta分析结果的真实、可信性仍有待于商榷，未来护理同仁们仍需根据新的、大量的大样本、多区域、双盲或三盲的高质量随机对照试验研究对中药保留灌肠较于西药保留灌肠用于UC的疗效进行验证。

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