密蒙花方联合532 nm激光光凝治疗71例重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病视网膜病变临床观察

陈杨磊，孔媛媛，夏伟，谢律

（江苏省东台市中医院眼科，江苏 东台 224200）

密蒙花方联合532 nm激光光凝治疗71例重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病视网膜病变临床观察

陈杨磊，孔媛媛，夏伟，谢律

（江苏省东台市中医院眼科，江苏 东台 224200）

目的 观察密蒙花方联合532 nm激光光凝对重度非增殖性（NPDR）及IV期（PDR）糖尿病视网膜病变临床疗效。方法将71例（134眼）患者分为治疗组（68眼），经密蒙花方口服联合全视网膜光凝，对照组（66眼）仅全视网膜光凝。观察比较治疗后2个月内视力、FFA及黄斑水肿情况的分析。结果两组患者治疗后1个月，1.5个月视力比较，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在激光后2个月，复查FFA，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在激光后1个月，2个月复查OCT,黄斑水肿减轻,治疗组均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论密蒙花方联合全视网膜光凝比单纯视网膜光凝更能快速有效地改善患者视力，减轻黄斑水肿，促进新生血管消褪。

密蒙花方；视网膜光凝；糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）时糖尿病最具危害的并发症之一，其发病机制复杂，进程隐匿，视功能危害极大。本研究选取71例（134眼）DR患者经密蒙花方联合532 nm激光光凝治疗，取得了一定疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 有62例接受胰岛素注射治疗。其中对照组34例（66眼），男18例（35眼），女16例（31眼），平均年龄（49.75±8.14）岁，其中NPDR 24例（46眼），男13例（26眼），女11例（20眼）；FFA检查：9眼出现视网膜内微血管异常（IRMA），7眼发现无灌注区（NP）＞4PD,30眼视网膜出现单个象限＞20个视网膜内出血点；OCT：黄斑水肿程度：轻度：9眼；中度：2眼；重度：2眼；PDR（Ⅳ期）10例，男5例（10眼），女5例（10眼），FFA检查：20眼均出现视网膜新生血管（NVE）；OCT：黄斑水肿程度：轻度：2例；中度：3例；重度：2例；治疗组37例（68眼），男20例（37眼），女17例（31眼），平均年龄（48.19±7.67）岁，其中NPDR25例（47眼），男15例（29眼），女10例（18眼），FFA检查：11眼患者出现视网膜内微血管异常（IRMA），7眼患者发现无灌注区（NP）＞4PD,29眼视网膜出现单个象限＞20个视网膜内出血点；OCT：黄斑水肿程度：轻度：11眼；中度：3眼；重度：1眼；PDR（Ⅳ期）12例（21眼），男5例（9眼），女7例（12眼），FFA检查：21眼均出现视网膜新生血管（NVE）；OCT：黄斑水肿程度：轻度：4例；中度：4例；重度：2例。两组均进行眼底、FFA、OCT检查。比较两组人数、性别及病变程度无统计学意义。

1.2 诊断标准[1]重度NPDR：四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点；两个以上象限中有明确的静脉串珠样改变；一个以上象限中出现明确的视网膜内微血管异常。此外无增生性视网膜病变的体征；Ⅳ期PDR：新生血管形成或合并玻璃体出血。黄斑水肿：轻度，后极部视网膜有一定程度的增厚及硬性渗出，但距黄斑中心较远；中度，后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，接近黄斑中心，但并未累积；重度，后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，累及黄斑中心。

1.3 方法 全视网膜激光光凝术（PRP），术前完善相关检查，排除手术禁忌证，尽量控制在空腹血糖7 mmol/L以下，糖化血红蛋白低于6%，餐后2小时低于9 mmol/L[2]。采用进口法国光太倍频532 nm眼科激光机。复方托比卡胺眼水充分散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表麻后，在120°全视网膜镜下进行标准全视网膜光凝操作，光凝斑从视网膜血管弓之外，到赤道外周边视网膜，视盘鼻侧及上、下方距离视乳头1 PD以上，上下血管弓及黄斑距离2 PD。激光能量200～500 mw，光斑直径200～500μm,曝光时间0.2 s,光斑之间间隔1个光斑直径，光斑能量反应在Ⅱ～Ⅲ级为佳，大约分3～4次完成PRP,每次光斑数约300～500点，分次光凝时间间隔1周。对照组：分4次全视网膜激光光凝，术后点用噻马洛尔眼水2/d。治疗组：视网膜激光光凝同对照组，激光术后点用噻马洛尔眼水2/d，口服中国中医科学院眼科研究所高健生研究员临床经验总结所创密蒙花方[3]（组成：密蒙花10 g，黄连3 g，肉桂6 g，女贞子10 g，益母草10 g，乌梅10 g，生黄芪10 g，葛根20 g，川芎10 g），水煎服，每天1剂，分早晚温服，30 d为1个疗程，治疗组PRP患者均连续口服2个疗程。部分患者因个体化差异，中药增加服用1个疗程。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 视力判定标准[3]（1）提高：治疗后视力提高2行或两行以上；（2）不变：治疗后视力波动提高一行或下降一行；（3）下降：治疗后视力下降2行或以上为下降。视力低于0.1者一视力增减0.02为1行。

1.4.2 FFA[4]PDR（1）完全消褪：新生血管（NVE）完全消褪，造影无明显渗漏；（2）部分消褪：治疗后新生血管未完全消褪，但是渗漏面积较治疗前缩小＞20%；（3）无效（新生血管不变或扩大）：治疗后新生血管未消褪，渗漏面积较治疗前缩小＜20%或扩大。NPDR：（1）治愈：无灌注区（NP）全部覆盖；（2）好转：无灌注区部分覆盖；（3）无效：无灌注区不变或扩大OCT。黄斑水肿厚度分析采用Zeiss-Stratus OCT 3000型机作黄斑线性及地图状扫描确认黄斑中心厚度。（1）治愈：黄斑水肿消失；（2）好转：黄斑水肿减轻；（3）无效：黄斑水肿不变或加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用F值检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后视力情况比较 两组患者治疗后1个月，1.5个月视力比较，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 视力情况比较

2.2 两组患者PDR造影和NPDR造影比较 治疗组PDR病例经中药联合PRP治疗2个月复查时NVE消褪明显优于对照组(P＜0.05),治疗组NPDR患者治疗后1个月时复查NP明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 PDR造影数据比较（n）

2.3 两组患者黄斑水肿比较 两组患者在激光后1个月、2个月复查OCT,黄斑水肿减轻,治疗组均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者黄斑水肿比较（±s）

表3 两组患者黄斑水肿比较（±s）

组别对照组治疗组例数20 25激光前574.51±147.81 569.43±179.21治疗后1个月 2个月474.51±127.83 314.57±109.51 401.54±141.61 308.64±130.57 F（1个月）=4.284 P＜0.05 F（2个月）=1.218 P＜0.05

3 讨论

DR的发病机制目前临床上尚没有明确的说明，长期的微循环功能障碍，视网膜长期缺氧及无菌性炎症反应等多方面综合因素是目前临床公认的主要原因。DR最常见的并发症是黄斑弥漫性水肿和囊样水肿[5]。视网膜光凝作为一种损伤性的治疗方案，直接封闭渗漏的新生血管，破坏视网膜光感受器细胞、视网膜色素上皮细胞，减少视网膜组织氧耗；激光的光热效应又使视网膜变薄，与脉络膜之间形成粘连，增加了外5层视网膜的血氧供应。然而激光治疗也有其局限性，趋光间质的混浊程度对激光能量的衰减影响较大。一旦发生DR发展至增殖期，出现玻璃体出血，增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）,视网膜脱离等视功能损害严重的并发症，甚至需行玻璃体切割手术。严格控制血糖、血脂、血压对减缓DR的病情发展也能起到缓解作用。如果激光前黄斑水肿在3个月以下，视力可能进步[6]。本研究发现本院的激光治疗组中有6例中度NPDR病程达半年以上，伴有明显黄斑水肿患者，行黄斑格栅光凝后视力亦有明显进步。由表1中可以看出治疗组患者在术后1个月和1.5个月时视力优于对照组，FFA及OCT数据也证实密蒙花方在PRP后促进视网膜修复，改善视网膜微循环，减轻黄斑区水肿方面成效显著，这势必极大的增加患者治疗的信心和依从性。密蒙花方经过大量的基础研究证实了其现代药理作用在抑制新生血管形成，降低组织细胞耗氧有着明确的作用。

密蒙花方[7]是密蒙花、交泰丸（黄连、肉桂）的基础上加黄芪、女贞子、乌梅、益母草制成，本院在原方基础上加了川芎、葛根。黄芪大补元气，女贞子补肝肾明目为君药，益母草和血利水明目，乌梅收敛生津止血为臣药，黄连、肉桂相配伍使水火既济，能安神宁血为为佐药，密蒙花清肝火除翳膜，可入血络退赤脉为使药，而密蒙花又兼轻清之性，引药上行，功用独特。7味药相配伍，共奏益气滋阴，温阳化气，和血明目的功效。本研究在原方基础上加用川芎，葛根二药，川芎乃血中之气药，葛根生津通络，尤擅长改善颅脑部血运，旨在二药相配合活血通络，改善视网膜微循环，促进黄斑区水肿的吸收，增加脉络膜血流速度，从而增加视网膜外五层营养渗透。临床辩证选方多以气阴两虚，脾肾两虚，阴虚夹淤，痰淤阻滞症候[8]。经本研究临床观察认为，DR治疗周期多较长，目前临床多主张联合治疗，但是眼内注射抗VEGF因子价格昂贵，且需要多次注射，停药后易复发，一般患者多难以完全承受。密蒙花方联合532 nm激光光凝治疗重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病视网膜病变比传统单纯激光治疗更能取得满意的临床疗效，可以促使新生血管消褪，抑制新生血管产生，改善视网膜微循环，减轻黄斑水肿，有效的改善患者视功能。其临床治疗创伤小，费用低，可在基层医院广泛推广。

参考文献

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[2]张惠蓉.眼底病激光治疗[M].北京：人民卫生出版社，2012:52.

[3]栾兆倩，高建生，接传红，等.密蒙花方对缺氧状态下脐静脉内皮细胞增值及HIF-1α表达的影响[J].中国中医眼科杂志，2011,2（1）：4-7.

[4]郑艳霞，张沧霞，魏宝丰.桃红四物汤在激光治疗糖尿病性黄斑水肿中的应用[J].中国中医眼科，2011,6(3）：159-161.

[5]王杜云,彭桂花.浅析早期糖尿病视网膜神经病变的中医证候特征[J].当代医学,2016,22(31):153-153,154.

[6]陈文俐，匡丽晖，杨为中.中西医结合治疗重度非增值性糖尿病视网膜病变的疗效分析[J]:实用医学杂志，2012,28（16）：2805-2807.

[7]张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京：人民卫生出版社,2003：2-5，179-183.

[8]郭彤，张惠蓉.氩激光与氪激光治疗糖尿病黄斑水肿的疗效比较[J].中华实用眼科杂志，2006,24（2）：142-144.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.069

谢律，E-mail：251127026@qq.com