集束化干预在预防小儿留置针静脉输液并发症中的应用

2017-04-28谷晓玲王钐钐

护理实践与研究 2017年6期

谷晓玲王钐钐

·基础护理·

谷晓玲王钐钐

目的：探讨集束化干预策略对降低小儿留置针静脉输液并发症的效果。方法：将2015年3～6月采用留置针静脉输液693例患儿作为对照组，采用常规护理；将2015年7～10月769例患儿作为试验组，采用集束化干预策略进行留置针静脉输液期间的护理，比较两组患儿静脉输液并发症的发生。结果：试验组患儿留置针静脉输液并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：集束化干预策略可明显减少患儿留置针静脉输液并发症的发生。

集束化干预；儿童；留置针；静脉输液；并发症

集束化干预是基于循证护理理论为基础的护理措施，每项护理措施均经临床证实具有提高患者结局的作用[1]。在循证医学的引导下，集束化护理理念越来越多地应用于护理工作中，为患者普遍存在的护理问题创造最佳的实践指南[2]。本研究将集束化干预策略应用于留置针静脉输液的患儿中，探讨集束化干预在减少静脉炎、药物渗出等并发症中的效果，为集束化干预策略在小儿留置针静脉输液并发症的预防方面提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年3～10月采用留置针静脉输液患儿1462例，纳入标准：(1)根据患儿病情需短期进行静脉输液治疗，小于7 d者。(2)患儿治疗方案中无腐蚀性药物进行静脉输注。(3)患儿静脉输液采用留置针。(4)患儿家属知情同意并签署留置针使用告知书。其中男712例，女750例。年龄2个月～15岁。肺炎及支气管炎985例，上呼吸道感染463例，高热惊厥9例，癫痫5例。按入院时间先后将2015年3～6月693例患儿作为对照组，2015年7～10月769例患儿作为试验组，两组患儿年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患儿操作护士均为依据“护士条例”获得护士执业资格的注册护士。均采用一次性使用静脉留置针(规格型号为：24G×19 mm/Z-G)，一次性使用医用透明贴膜60 mm×70 mm。置管后均应用小儿静脉留置针护理记录表单[3]记录使用情况。置管后使用时间按照美国输液护理学会规定浅静脉留置针的留置时间为72～96 h[4]，对照组采用常规护理；试验组采用集束化护理干预，具体如下：

1.2.1 集束化干预前的准备

1.2.1.1 循证小组的建立成立3人循证小组，在Cocrane图书馆、Pubmed、中国知网、万方数据库、维普数据库等进行检索，对文献资料进行质量评价和等级评估。将检索的资料进行整理并制定护理干预措施。

1.2.1.2 集束化护理知识的培训。由静脉治疗专科护士针对静脉输液的评估、手卫生、穿刺部位消毒、冲管封管方法、拔管方法等内容进行培训。培训后进行相应考核，以保证集束化护理质量。

1.2.2 集束化护理干预的实施

1.2.2.1 穿刺部位的选择首选上肢非惯用手臂远端血管，避开肢体关节、触诊疼痛区域；婴幼儿选择额正中静脉、耳后静脉、颞浅静脉等。由于下肢静脉瓣较多，血流相对比较缓慢，易造成药物滞留，发生静脉炎，因此，下肢静脉不作为首选[5]。

1.2.2.2 静脉条件的评估在静脉输液前采用浅静脉血管评级法[6]，对静脉血管评估分级。浅静脉血管评级分为4级：0级为静脉血管明显，张力较大；1级为皮肤下见静脉血管，略突出皮肤；2级为浅静脉不充盈；3级为静脉塌陷。根据评级标准，确定穿刺难度系数，尽量选择0级或1级的静脉。根据血管评估的级别选择不同年资护士操作，如果患儿血管评估为2级或3级，由年资高的护士穿刺，以避免穿刺失败。

1.2.2.3 静脉输液规范操作准备用物后，按照规范六步洗手法洗手、戴口罩，严格按照无菌技术原则配制液体。穿刺时以穿刺点为中心消毒皮肤范围直径≥8 cm，消毒2遍，待消毒液自然干燥后进行穿刺。穿刺成功后用一次性透明贴膜覆盖固定留置针，将肝素帽位置高于穿刺点，以防止血液回流阻塞导管。固定后贴膜外用医用弹力自粘绷带缠绕2圈，以起到保护作用，缠绕不宜过紧，以免影响血液循环。缠绕时留出针尖部位以便观察皮肤情况，将置管时间贴于透明贴膜外露处。

1.2.2.4 冲管及封管护理冲管及封管采用美国Hadaway[7]提出的A-C-L导管维护程序，(1)评估导管(assess,A)。通过评估判断导管功能是否健全，静脉留置针连接液体后，如滴注不畅、滴注过程中遇到阻力或不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。(2)冲洗导管(clear,C)。两组药物之间予以间隔液滴注进行冲管，以清除管腔内存留的药物，防止不相溶药物之间的接触，保持导管功能健全。根据贾洪等[8]对9种药品间冲管液体安全量的测定及陈俊华等[9]的静脉组间冲管液量数学模型，规定冲管前茂菲式小壶内剩余药液量<3 ml，应用冲管液量≥30 ml。(3)冲封管(lock,L)。输液结束后，使用美国BD公司生产的BD福徕喜预充式导管冲洗器进行冲管及封管。封管液量为导管容积加延长管容积的2倍。我院使用的留置针导管容积加一次性使用静脉输液针容积为1.1 ml，规定用预充式导管冲洗器至少3.5 ml液量进行脉压式冲管及正压封管(不间断推注，边推注边旋转式退出针头，待针头即将完全退出时先夹闭导管再拔出针头)，以防血管通路发生阻塞。封管时抬高患儿穿刺部位，上肢静脉输液时屈曲手臂90°，下肢静脉输液时协助抬高患儿穿刺部位与床呈45°角[10]。

1.2.2.5 拔管护理患儿治疗结束拔除留置针后，用拇指沿血管走向同时压迫皮肤表面及血管的穿刺点直至止血，用无菌敷料覆盖。每24 h评估穿刺点，直至该部位上皮形成。

1.2.2.6 留置期间的导管维护 (1)日常维护。透过透明敷料观察导管与皮肤连接处有无渗血、触痛，观察敷料如有潮湿、血液渗出等立即更换。更换敷料前消毒贴膜外表面及外周皮肤，在无菌操作下自下而上揭去原有贴膜，消毒穿刺点周边皮肤，待自然干燥后用新敷料进行覆盖。(2)健康教育。告知家属，患儿肢体尽量避免下垂姿势，以免重力作用造成血液堵塞导管。肢体避免用力过度或剧烈活动，可做轻微活动，如看书、拿玩具等；患儿不可抓挠输液贴或自行拔针；为患儿洗澡时不要浸湿穿刺部位敷料。采用头皮静脉输液的患儿睡眠时采用非穿刺侧卧位，以免造成皮肤压伤或导管异位。

1.3 观察指标观察两组患儿留置静脉针并发症发生情况，包括静脉炎、药物渗出、导管堵塞、导管异位等。

1.4 统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件对所得数据进行处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 两组患儿留置针静脉输液并发症发生比较例(%)

注：对照组发生并发症30例，其中静脉炎8例，药物渗出6例，导管堵塞4例，导管异位12例；试验组发生并发症9例，其中静脉炎2例，药物渗出2例，导管堵塞1例，导管异位4例

3 讨论

3.1 采取集束化干预的优点留置针静脉输液技术从评估到留置导管后的日常维护，由较多步骤组成，每个步骤均有执行标准。我科对应用留置针静脉输液的患儿采用集束化干预措施可以将留置针静脉输液各阶段的操作和注意点集束为预防留置针静脉输液并发症的具体内容，对每一步骤严格进行质量控制，通过循证，集众所长，相互弥补，从而进行有效的管理，以减少并发症的发生。

3.2 集束化干预的效果分析留置针静脉输液在儿童患者中应用比较普遍，可以减少患儿痛苦，提高患儿治疗的依从性。但其技术性强，步骤多，影响因素多，任何一环节的缺失都会造成静脉输液并发症的发生，给患儿造成痛苦，甚至造成纠纷，因此，需要在每一环节上严格按照规范执行。本研究通过对留置针静脉输液的患儿实施集束化干预，有效减少了并发症的发生，提高了护理满意度。

[1] 周洁玉，陶莺，陈颖，等.集束化干预对降低低出生体质量儿PICC并发症的预防[J].护士进修杂志，2015,30(9):780-782.

[2] Matthews H ,Tooley C ,Nicholls C ,et al.Care bundles reduce readmissions for COPD[J].Nurs Times,2013,109(7):18-20.

[3] 谷晓玲.儿科静脉留置针护理记录的设计与应用[J].天津护理，2010，18(5):281-282.

[4] Gorski LA,Eddina J,Hadaway L,et al.Infusion nursing stand-ards of practice[J].JIN,2013,34(1):37-38.

[5] 闫丽辉.不同部位静脉留置套管针致静脉炎的观察及护理[J].护士进修杂志，2011,26(9):809-810.

[6] 聂雷霞，张敏，胡帆，等.浅静脉血管评级在静脉输液穿刺管理中的应用[J].护理学报，2012,19(6A)：38-41.

[7] Hadaway L． Keeping central line infection at bay[J].Nursing，2006，36(4): 58-63．

[8] 贾洪，潘赞红，轧春妹，等.9种静脉输液药品组间冲管液体安全量的测定[J].第二军医大学学报，2010，31(7):808-809.

[9] 陈俊华，轧春妹，张先军，等.静脉输液组间冲管液量数学模型及体外实验研究[J].天津护理，2014，22(2)：100-101.

[10]温澄非，姜谧，姜赛.留置针封管后血液回流及堵管原因分析及对策[J].护士进修杂志,2008,23(23):2179.

(本文编辑陈景景)

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