不同枸橼酸抗凝方式在连续肾脏替代疗法中的应用

李玉峰 李松梅 杜长虹 王志栋 房 涛

不同枸橼酸抗凝方式在连续肾脏替代疗法中的应用

李玉峰 李松梅 杜长虹 王志栋 房 涛

目的：比较枸橼酸抗凝的不同方式，为护理连续肾脏替代疗法(CRRT)病患提供一定的选择依据。方法：通过甲乙两组，从枸橼酸局部抗凝、枸橼酸同步输入处理办法，监测整个治疗过程的Ca2+、血清总Ca全血活化酶凝血时间(WBACT)和生化、酸碱平衡、电解质指标，并观察其不良反应和滤器使用时间。结果：两组ACT和PT的时间段都没有明显延长；两组的体内、滤器后游离钙水平相比没有显著区别；血SCr、BUN均处于下降中，且总Ca2+、Na+、K+之类水平均正常，有效矫正代谢性酸中毒状况。结论：枸橼酸同步输入从速度和量度上方便调整，且于整个循环管路范围之内，不至于出现抗凝中断。枸橼酸局部抗凝能保证稳定的电解质浓度，但会出现抗凝中断，其效果较弱。

连续肾脏替代疗法；枸橼酸抗凝；预冲式；同步输入

血液净化治疗中，最为基本的一个“保障条件”就在于抗凝。简称“RCA”的枸橼酸抗凝(局部)因为不会发生体内抗凝且可获得确切体外抗凝效果，可以有效避免各种并发症，逐渐成为一种颇理想的抗凝技术[1]。对之加以合理应用，可以体现出较好抗凝效果，也不至于出现枸橼酸毒性，增加出血等消极反应，能够被算作一种有效且简明的治疗活动。目前，连续肾脏替代疗法(CRRT)中应用枸橼酸抗凝的主要模式有二：一是同步输入枸橼酸，二是在置换液中加入枸橼酸，实际操作中，此两组优劣互见[2]。就有明显高危出血倾向者而言，在连续性肾脏替代治疗(CRRT)中，枸橼酸钠局部抗凝这一方式颇为有效。但这一方面的研究较少，且护理水平和内容、观测指标等方面却都面临着颇高的要求，故而本文在护理应用层面对同步输入枸橼酸、在置换液中加入枸橼酸这两种方式加以比较并分析其结果，为治疗、护理提供一定的选择依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院ICU 2014年12月～2015年12月收治的危重型患者共计40例，男23例，女17例。年龄17～90岁，平均年龄为(56.2±32.5)岁。其原发疾病中，糖尿病肾病1例，多脏器功能不全综合征2例，系统性红斑狼疮2例，重症胰腺炎3例，尿毒症32例。均曾行手术治疗于短期内(3 d)且不同程度地存在高危出血倾向。随机将患者等分为甲、乙两组，两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 本科室CRRT选用的是prisma flex机器，持续CRRT治疗，期末时均为持续性静脉血液滤过模式(CVVH)。该仪器优点在于同时具备血泵和超滤泵功能，同时具备自动预冲和液体平衡功能，无繁琐操作程序；报警系统颇完善，治疗安全性可以获得保障[3]。滤器则选取prisma flex M100滤器。

1.2.2 方法 采取F11.5cm×19.0cm规格的双腔导管进行股静脉留置以建立血液净化血管通路。两组均采取无Ca2+，Mg2+的基础置换液。甲组处以枸橼酸局部抗凝(预冲式)处理办法，加入枸橼酸三钠溶液(3%)于置换液之中，保证(24±1)mmol/L枸橼酸根输注量于CRRT治疗过程中。乙组采取枸橼酸同步输入处理办法，以输液泵于滤器前动脉管路上进行枸橼酸三钠溶液(3%)的持续注入，保证(24±1)mmol/L枸橼酸根输注量于CRRT治疗过程中。两组都以微量注射泵于静脉回血端管路处持续注入葡萄糖酸钙溶液(10%)，两组均才其中采取“前稀释法”，控制其分别为160～200 ml/min血流速和3000 ml/h的置换液流量，保证>72 h的治疗持续时间。

表1 甲、乙组治疗方法的比较

1.3 评价方法 监测治疗过程中两组的活血凝血时间(ACT)、凝血酶原时间测定(PT)及其前后的Ca2+、血清总Ca、全血活化酶凝血时间(WBACT)和生化、酸碱平衡、电解质指标，滤器和静脉管路的使用时间。治疗中应密切监测动脉压(PA)、静脉压(PV) 的变化并及时记录，严密观察循环管路的血液颜色变化，动脉壶血液是否凝集，静脉壶滤网有无凝血块，若血液颜色变暗，提示体外循环凝血，应及时用生理盐水冲洗，当凝血严重时应更换管路。体外循环回路中最易凝血的部位是静脉壶和滤器，调整合适的静脉壶血液平面，保持血液平面在2/3水平，可有效预防静脉壶凝血。及时更换置换液及枸橼酸、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等泵入液体。尽量避免和减少人为的空气进入循环管路而增加凝血的机会。跨膜压(TMP)一般保持在40～70 mmHg左右，如TMP 值达到90 mmHg，观察滤器两头血的颜色是否变暗，滤器体部是否出现黑色条纹，如有则可能有凝血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者凝血指标比较(表2)

表2 不同治疗方法下患者ACT、PT、体内及滤器后钙离子的比较±s)

2.2 电解质和酸碱平衡监测 两组患者生命体征在CRRT治疗期间均较稳定，血SCr，BUN均处于下降中，且总Ca2+，Na+，K+之类水平均正常，有效矫正代谢性酸中毒状况。所有患者水平衡均正常。

2.3 两组患者滤器和管路使用寿命比较(表3)

表3 两组患者滤器和静脉管路寿命比较±s)

3 讨 论

本文主要分析了枸橼酸局部抗凝、枸橼酸同步输入两种不同的操作方式。枸橼酸同步输入能够从输入枸橼酸速度和量角度上进行方便的调整，且可以将枸橼酸置于整个循环管路范围之内，形成更广的抗凝范围，且因为直接输注枸橼酸，其不至于出现抗凝中断[4]。枸橼酸局部抗凝则在于可以保证稳定的电解质浓度，不至于发生酸碱平衡和Na+水平波动，但由于置换液和枸橼酸的同步给予，故而会出现置换液前管路无抗凝剂的情况，且一旦置换泵停止，就会发生抗凝中断，所以其抗凝效果相对较弱[5-6]。所以在开展枸橼酸局部抗凝时，要保证通畅的置换液输注，防止一系列造成置换泵停止的情况发生，尽可能缩短置换液更换和中断抗凝时间。

[1] 孙清海,那 宇.体外局部枸橼酸抗凝在持续性肾脏替代治疗中的优越性和局限性[J].内科理论与实践,2012,7(5)：394-396.

[2] 郑茹娜.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者CBP治疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2013，28(9)：807-808.

[3] 许钟烨,丁 峰.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展[J].中国血液净化,2011,10(4)：208-211.

[4] 唐 莹,戴琳峰,邬碧波，等.高危出血患者血液透析不同的抗凝护理方法和安全性比较[J].中国实用护理杂志,2011,27(11)：26-28.

[5] 屈 靖，叶 飞，王文力,等.体外局部枸橼酸抗凝在改良床旁血液滤过中的应用[J].内科急危重症杂志,2015,21(1)：56-57.

[6] 权晓娟，申 莹，管子娟.24例肾综合征出血热患者CRRT治疗的护理[J].陕西医学杂志，2013，42(8)：1102.

(本文编辑 冯晓倩)

221000 徐州市 南京中医药大学附属徐州中心医院重症医学科

李玉峰:女，本科，主管护师

2016-07-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.017