公立医院推行PPP的难点与对策

刘俊宇

【摘要】公立医院推行PPP的难点在于主导思想存在误区、与社会资本利益冲突、合作模式设计难度大三个方面，必须树立发展模式改革重于融资方式的主导发展思想，筹划协调公立医院与社会资本发展目标的相对统一，积极探索多种有益的合作模式。

【关键词】公立医院 PPP 难点与对策

公立医院推行PPP，即在卫生领域推动政府控制的公立医院与社会资本合作，是增加公立医院投入、优化医疗资源配置的有效手段，有利于在短时间内迅速提高全社会医疗卫生服务投入，缓解日益紧张的医疗服务供求失衡局面，同时对公立医院形成一定的契约约束，促进医疗效率的提高。客观分析公立医院推行PPP的难点所在，提出针对性强的解决办法，将有助于公立医院更好地推行PPP，更好地缓解看病难的社会难题。

一、公立医院推行PPP的难点总结

（一）主导思想上存在重融资轻发展误区

当前地方债困局难解、偿债高峰已至，PPP应运而生，更多地还是被作为一种缓解政府融资难的融资渠道在对待，在思想上难免存在着重融资、轻发展的误区。实质上，PPP更加侧重于强调发展模式而非简单的融资功能。政府举债和PPP都能实现公共项目的融资，政府举债重点注资于没有收益的公益性事业发展，PPP重点注资于有一定收益的公益性事业投资和运营，从而实现政府与市场的合理分工。

在公立医院推行PPP的过程中，公立医院作为主导方，如果思想上存在上述误区，很容易走上发展的老路，而且在推行PPP过程中与社会资本产生矛盾，导致推行进度缓慢，过程中矛盾重重，甚至出现合作走向失败的情况。

（二）公立医院公益性与社会资本逐利性存在冲突

不论医改怎么走，公立医院始终应该坚持公益性，这是当前公立医院的社会定位和历史使命。为了突出公立医院公益性，政府工作报告提出从供求两方面增加投入，提高基本医疗经费和重病补助，希望70%以上地区实现分级医疗，同时根据医疗的工作特点，合理提高医务人员薪酬，调动积极性。这种政策导向，将逐步使公立医院回归公益性的社会定位，承担起为居民提供质优价廉的医疗卫生服务的历史使命。社会资本参与公立医院改革，不论是哪一种形式和属性的社会资本，不论以哪一种方式与公立医院合作，也不论合作形式、期限如何，最终期望的都是达到盈利预期并顺利退出。社会资本天生的逐利本性，与公立医院所秉承的公益性原则天然地存在冲突，需要协调。

（三）合作模式设计难度高于其它行业领域

公立医院作为一类提供特殊公共服务的公共部门，与其它许多提供公共服务和准公共服务的部門有着不同之处，也决定了公立医院与社会资本合作的模式设计难度要高于其它行业领域。一般来说，PPP合作模式主要有政府购买、股权合作、委托运营、BOT、TOT等形态，公立医院因其特殊性，在合作模式设计上必须兼顾到公益性原则，使合作既具有落地实施的可行性，又具有兼顾公立医院公益性和社会资本逐利性双重目标的可行性。

二、有效推行公立医院PPP的发展对策

（一）树立发展模式改革重于融资方式的主导发展思想

推广PPP，除了解地方政府解债务之困，更重要的是通过政府举债与PPP之间的分工与协调，建立公共经济领域的科学发展模式，让社会资本的机制、资金与公共部门的资源通过特许经营、政府购买等多种形式在收益性公共项目上融合，使政府有更多的精力和资源专注于无收益、低收益的公共项目开发，推动城市建设管理的创新。

在公立医院推行PPP过程中，关键需要充分重视并体现契约精神，社会资本相对于公立医院处于弱势地位，在立法和项目合同签订两个层面给予PPP中社会资本一方切实、合法、有效的保障。在立法层面，当前对于PPP的立法正在陆续出台、完善之中。在项目合同签订层面，基于PPP项目周期长、未来不确定因素多的特点，合作双方对可能发生的因素尽可能地约定并预先制定好应对机制及措施，切实消除社会资本的后顾之忧。只有公立医院充分尊重参与合作的社会资本的应有权益，严格按照合同约定办事，才能在合作过程中找准自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的预定目标才能得以实现。

（二）筹划协调公立医院与社会资本发展目标的相对统一

公立医院引入社会资本合作的目标，在于优势互补、分工协作，最终社会资本实现预期收益并顺利退出，公立医院能集中精力提供更质优价廉的公共卫生服务，实现公立医院整体上公益性的发展目标。虽然公立医院公益性原则与社会资本逐利性本性差异很大，但这不并排斥二者之间的协调合作。本质上社会资本与公立医院的趋利性是相反的，但合作发展目标是共同的。公立医院在与社会资本达成项目合作时，既要履行作为代表政府合作一方应尽的义务，同时又要履行代表政府监管的职责，监管合作项目的规范运营，保护所有投资合作方的合法权益和项目众受的共同利益，达到公共部门、私人企业、社会公众三者利益的协调统一。

在公立医院推行PPP过程中，为更好地协调公立医院与社会资本二者的合作关系，实现共同发展，需要把握以下两个原则：一是坚持核心医疗服务由公立医院提供，坚持公立医院对基本医生资源和关键医疗服务的主导和掌控权，社会资本在其它方面可以与公立医院展开多种形式的合作。为了防止医生资源的流失，防止医生整体技术水平的下降，防止医疗服务质量的降低，需要政府对医生的薪金福利待遇给予有效的、合理的保障。只有这样，公立医院才能随着与社会资本合作力度的深化与广化而提供足够满足需求的、更及时便捷的医疗服务。二是在确定与社会资本的合作模式时，明确动态平衡调整的合作机制。通过事先的约定、事中的监控和事后的执行，以调价、补贴等方式对低收益项目合理补偿，以调价、调整合作期限等方式对高收益项目合理摊薄，使双方之间的合作能满足有意参与到PPP模式中的社会资本基本的利益目标，又不至于加重公立医院和社会受众的成本。

（三）积极探索多种有益的合作模式

结合公立医院公益性和社会资本逐利性的特点，从实际出发，比较适合公立医院推行PPP模式的合作模式主要有BOT模式、PFI模式、委托管理模式以及新兴的医养结合模式等几种。

BOT模式与其它行业的BOT合作方式类似，项目公司拥有独立的经营权，提供经营范围内的所有医疗服务，主要是一些常见疾病治疗和健康保健服务，社会资本在合作期满后移交设施并退出。PFI模式是BOT模式的发展产物，兴起于英国，项目公司在投资完成后主要负责除核心医疗业务之外的其它运营活动，政府提供核心医疗服务，期满后还可以根据社会资本的实际收益状况来决定是否适当延长合作期限，以满足社会资本必要的盈利需要。委托管理模式适用于将公立医院的部分机构和部分管理职能以委托管理的形式进行外包，如部分科室、行政管理、财务管理、采购管理等。医养结合则是近几年比较时兴的一种合作方式，合作双方将医疗服务和养老服务有机结合起来，为社会受众提供全方位的基本医疗和社会养老一体化服务。这种合作方式在我国当前由于切合了地产行业转型、保险行业升级、医改和社会保障改革等多重现实需要，因而具有较强的生命力。