我国登革热病例临床特征研究进展

崔新国，郭晓芳，2，周红宁,2



我国登革热病例临床特征研究进展

崔新国1，郭晓芳1，2，周红宁1,2

登革热是由登革病毒感染引起经蚊虫叮咬传播的一种虫媒病毒性疾病。广泛流行于全球热带和亚热带地区，人对登革病毒普遍易感，登革热临床症状、体征主要包括高热、全身肌肉关节痛、皮疹等，实验室生化检查指标主要有白细胞和血小板减少等。登革热重症病例救治不及时，死亡率较高，早期临床诊断登革热病例对于降低患者死亡率和防止登革热疫情暴发或扩散具有重要价值。登革热临床病例特征主要包括症状、体征和实验室生化检查，本文就登革热上述临床特征研究进展进行综述。

登革热；临床病例；实验室生化检测；综述

登革热(Dengue fever, DF)是由登革病毒(Dengue virus, DENV)感染引起经伊蚊叮咬传播的一种虫媒病毒性疾病，该病广泛流行于全球热带和亚热带100多个国家和地区，每年约有39.7亿人感染，其中在东南亚和加勒比海地区最为严重[1]。DENV共有4个血清型，分别为登革Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，可引起不同的临床类型，2009年WHO根据DF病例临床特征，把DF临床病例分为非重症DF病例和重症DF病例两类。其中，前者非重症DF病例临床表现主要包括急起高热、头痛、肌肉和关节痛，可伴有皮疹，白细胞和血小板减少等，病死率低；重症DF病例症状和体征主要有严重出血、血浆渗漏、脏器严重损伤等，病死率高[2]。尽管目前还未有证据证实DF在我国呈本地性流行，但近几年在我国广东、云南、福建、浙江、广西、台湾等省先后出现了以输入性和以输入性导致的局部DF暴发疫情，其临床特征与东南亚国家DF流行地区相比存在差别，极易漏诊、误诊。为此，医务工作者如何根据症状、体征和实验室生化指标正确判别DF病例及时隔离治疗，对于有效降低患者死亡率和防止DF疫情暴发或扩散具有重要价值，本文就我国DF临床特征研究进展进行综述。

1 临床症状

一般来说，DENV感染人群的潜伏期为3～15 d，多数5～8 d；DENV感染患者临床症状可表现为无症状隐性感染、非重症感染和重症感染3种类型[3]。由于我国DF疫情主要属于输入性登革热病毒引发，二次感染几率相对少见，临床症状多以非重症感染为主，程度较轻[4]。

1.1 无症状隐性感染 病人可表现为无症状或无体征，或在DF流行季节和流行区域内，因病毒血症水平较低，仅出现短暂的流行性感冒症状如全身酸困和乏力等，随即迅速恢复正常人群状态，采用DENV特异性抗体(IgM/G)或核酸检测亦可呈阳性[5-6]。该类患者占DENV感染人群的3/4，较难被一般临床医生识别，属DF流行的最大传染源[7]。

1.2 非重症感染症状 在我国其典型症状主要为发热、头痛、肌肉酸痛等，但不同DENV血清型有不同的症状，见表1。其中，DENV-1型患者的临床表现多以非重症DF为主，DENV-2型患者的器官损害程度较高，出现重症比率高，DENV-3型病例也多表现为非重症，但症状多样，在早期较容易误诊，DENV-4型患者的临床表现以轻型DF为主，器官损害少见[8-9]。

表1 我国登革热临床主要症状[8-14]

Tab.1 The main clinical symptoms of dengue fever in China[8-14]

DENVType作者Authors年份Decade地点Location病例(例)Cases临床症状ClinicalsymptomsⅠ型Ⅰtype梁伟波等2013广东省257高热100．0%，头痛84．1%，肌肉骨关节疼痛75 9%，未发现重症DF病例应岩素等2004-2006广州市1342高热70．4%，头痛85．9%，肌肉酸痛64．5%和骨痛46．6%，重症症状2例(0．15%)．张复春等2002-2003广州市1032高热100．0%，头痛90．9%，肌肉酸痛68．4%和骨痛48．8%，乏力79．3%，登革出血热2例(0．2%)Ⅱ型Ⅱtype柳美华等1999福州市1649高热100．0%，全身骨关节疼痛87．0%和出血2 0%Ⅲ型Ⅲtype吴 霜等2009义乌市52高热100．0%，畏寒65．38%，头痛78．85%和肌痛75 00%，误诊为血液系统疾病4例、上呼吸道感染3例、伤寒1例、淋巴结炎1例Ⅳ型Ⅳtype王 建等1986-2003广州市62发热100．0%，头痛83．9%，肌痛72．6%，恶心、呕吐21．0%，出血0张霞意等2010广州市16头痛44．7%，肌肉痛55．3%和骨关节痛19．1%，出血0

1.3 重症感染症状 该类患者症状主要表现为热退后病情加重、并发出血、腹泻、腹痛和昏睡、烦躁不安等症状，见表2。我国学者还发现，单一血清型感染的患者多数为非重症型，病程短，症状轻，仅少数会发展为重症DF，但DENV-2型和DENV-3型感染发生重症DF比例较高，与国外Nunes PC等(2016年)在巴西和Solomon T等(2000年)在越南南部地区报道的DENV-2型较容易引起重症DF的结论，与Danilo Bretas de Oliverira等(2016年)和Soares CN等(2010年)在巴西报道DENV-3型较容易引起中枢神经系统感染的重症结果相似[17-20]。

值得关注的是，重症DF常可并发中毒性肝炎、心肌炎、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血，也可合并周围神经系统改变等[21-22]。张国明等(2015年)对2014 年在广州市的2 例DF合并吉兰-巴雷综合征的病例进行临床分析，发现DF并发神经性损害较常见，但出现吉兰-巴雷综合征的报告却极罕见，提示DENV感染除了病毒的直接损伤外，免疫损伤也参与其致病进程[23]。李剑萍等(2008年)在广州市对2006年收治的398例DF分析也显示，231例(58．04%)出现多器官损害，其中以血液系统损害最常见，其次是肝脏、肾脏、胃肠道及心脏，其它器官受损较少[24]。

表2 我国重症登革热主要症状[15-16]

Tab.2 The main clinical symptoms of severe dengue fever in China[15,16]

作者Authors年份Decade结 果Conclusion应若素等2014广州市1942例DF中重症6．2%；重症病例中发生严重出血52．1%，休克54 5%，严重器官功能损害者71．9%，并发心肌炎者46．3%；两次感染者163例中，非重症DF和重症DF比例分别为47．6%和55．0%。ZhangH等20142012年8月之前的Meta分析显示恶心/呕吐、腹痛、皮疹、出血(呕血/黑便)和肝肿大常为重症信号，性别、嗜睡、眼眶痛、腹泻和束臀试验阳性与重症DF相关性小。

2 体 征

部分病人在病程第4～6 d全身出现充血性皮疹或点状出血疹，而典型皮疹常见于四肢的针尖样出血点或“皮岛”样表现等，可合并不同程度的出血现象和束臂试验阳性，少数病人有肝肿大和淋巴结肿，见表3[21]。Ehelepola ND(2016年)在斯里兰卡的研究也证实出疹多处于DF极期的恢复阶段[27]。该综述研究结果表明皮疹作为DF病例体征差异较大，同样在印度，Deshwal R等(2015年)和Pothapregada S等(2016年)也分别报告了DF出疹率为37.86%和62.8%，提示临床医生不应仅把皮疹作为DF病例的唯一体征诊断，应综合患者症状和实验室生化指标进行考虑[28-29]。

3 实验室生化指标

3.1 血、尿常规 常见DF患者白细胞总数和血小板减少，其中白细胞减少可降至10×109/L 以下，当体温下降或发生休克时白细胞可迅速升高，血小板升高也晚于白细胞[30]。尿常规可见少量蛋白和红细胞，也可有管型细胞出现[21]。邓勤勤等(2016年)在我国广州市对200例DF病人的实验室检查发现，白细胞减少的患者占76.5%(153/200)，PLT减少的占58.0%(116/200)，说明DF病人白细胞和血小板计数减少较明显，但尿常规异常较少，仅为6.0%(12/200)[31]。陈燕清等(2008年)在广州市对DENV-1型484例DF病人血常规和生化检查的回顾性分析，结果也显示这些病例中白细胞减少为76．0%，血小板减少为62．6%[32]。这些研究结果提示DF的白细胞和血小板减少可作为DF患者常规诊断较好的指标[33]。

3.2 血生化指标 DF患者肝脏丙氨酸氨基转氨酶(Alanine aminotransferase, ALT)、乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase, LDH)升高较常见，部分患者心肌酶谱、尿素氮和血肌酐升高，但少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低，电解质紊乱多见于低钾血症，凝血功能检查可见纤维蛋白原(Fibrinogen, FIB)减少、凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)和部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)延长，重症病例可呈弥漫性血管内凝血(Disseminated Intravascular coagulation, DIC)的改变，见表4[2]。

表3 我国登革热主要体征[12,25-26]

Tab.3 The main clinical sign of dengue fever in China[12,25,26]

作者Authors年 份Decade地点Location病例(例)Cases体 征Clinicalsign张复春等2002-2003广州市1032皮疹60．1%，束臂试验阳性45．3%邹 林等2014佛山市106皮疹38．7%，淋巴结肿大12．3%王慧敏等2014广州市643皮疹6．7%

表4 我国登革热血生化主要指标[34-38]

Tab.4 The main laboratory biochemical indicator of dengue fever in China[34-38]

作者Authors年 份Decade地点Location病例(例)Cases血生化指标Laboratorybiochemicalindicator罗 纯等2014广州293ALT升高76．03%，AST升高88．4%陈群玲等2014广州60APTT、TT延长，FIB减少，白蛋白和球蛋白均降低冼中任等2014广州253心肌酶升高68．4%，以LDH和a⁃羟丁酸脱氨酶升高为主张全会等2007广州125ALT升高46．4%，AST升高80．0%，y⁃谷氨酰转肽酶升高22．4%张坚生等2006广州390导致13例心肌炎，其中6例出现胸闷和(或)心悸症状，心肌酶谱早期均有升高

综合分析说明，我国大多数DF病例中存在肝功能异常，主要表现在AST升高较ALT明显，且多出现于病程中后期，这与急性病毒性肝炎引起的以ALT升高为主不同。DF患者在急性发热期凝血功能及血清蛋白均出现不同程度的异常，易在早期发生心肌损害。同时，Cavailler P等(2016年)在柬埔寨的研究也认为白细胞减少，血小板减少和ALT升高可作为实验室确诊DF的重要参考因素[39]。但以上结论与Kuna A等(2016年)在波兰报告的ALT升高率35.3%，白细胞减少24.6%和血小板减少20.0%差异较大[40]。

4 其它临床特征

除了以上我国学者对DF的研究外，新近DF的罕见临床特征也不断被报告，其中，谭丽梅等(2015年)对广州市12例新生儿DF并结合国外相同的报告进行研究，进一步证实了DENV可母婴垂直传播，新生儿DF临床特征以发热和凝血功能障碍为主，病情较轻[41]。卢鸿基等(2016年)对广州市4例DF脑病的病例进行研究发现，患者均有较严重的意识障碍，颅脑影像学检查均无明显异常[42]。潘越峻等(2016年)对广州市120例重症DF病例的肺部影像学改变进行研究，结果表明患有高血压、糖尿病、心脏病和肺部基础疾病的高龄重症DF患者更容易合并肺部异常[43]。

5 结 语

虽然DF临床表现复杂，但其症状、体征和生化指标仍有明显特征性改变，临床医生只要综合考虑这些指征的变化规律，同时配合必要的DF流行病学知识，仍可较好的对DF病例进行正确诊断。为此，相关卫生部门应进一步加强临床医生对DF的知识培训，才能做到DF患者的早期诊断、治疗和采取相应的控制措施，防止DF输入引起的暴发或流行。

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Zhou Hong-ning, Email: zhouhn66@163.com

Advances in clinical features of dengue fever

CUI Xin-guo1, GUO Xiao-fang1,2, ZHOU Hong-ning1,2

(1.InstitutionofPathogensandVectors,Pu'erDivision,DaliUniversity,Pu'er665000,China; 2.YunnanKeyLaboratoryofArborInfectiousDiseasesPreventionandControlResearch/YunnanPublicHealthCoordinationandInnovationCenterandYunnanArbor-virusResearchCenterofYunnanInstitutionofParasiticDiseases,Pu'er665000,China)

Dengue fever is an arbovirus disease caused by dengue virus and transmitted by mosquitoes. Dengue fever is widely distributed to tropical and subtropical regions in the world. Human are generally susceptible to dengue virus, its clinical sign and symptom mainly include high fever, muscle and joints pain, and rash etc, and its main laboratory biochemical indicator is associated with leucopenia and thrombocytopenia. Severe dengue fever has a high mortality incidence without timely diagnosis and treatment. Therefore, it is important for early clinical diagnosis dengue virus infectious case and treatment to reduce mortality incidence and prevent from its epidemic outbreak and spread. Normally, the clinical features of dengue patient mainly include symptom, sign and laboratory test. In this paper, commonly clinical feature of dengue patient was reviewed.

dengue fever; clinical cases; laboratory biochemical test; review

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.04.015

国家自然科学基金项目(Nos.81160357,30960327,30660160),中英学者基金资助项目(Sino-British fellowship trust in UK，No.313669)和云南公共卫生与疾病防控协同创新中心项目(No.2014YNPHXT03)联合资助

周红宁，Email： zhouhn66@163.com

1.大理大学病原与媒介生物研究所(普洱分部)，普洱 665000； 2.云南省虫媒传染病防控研究重点实验室，云南省公共卫生协同创新中心，普洱 665000

Supported by the Incubate projects of Yunnan Public Health and Disease Control-Prevention Collaborative Innovation Center (No.2014YNPHXT03), the National Natural Science Foundation of China (Nos.81160357, 30960327, 30660160) and the Program of Sino-British Fellowship Trust in UK (No.313669)

R373

A

1002-2694(2017)04-0366-06

2016-07-21 编辑：李友松