黄体酮注射液与阴道缓释凝胶对实施体外受精与胚胎移植技术孕妇妊娠结局的影响比较：Meta分析

赵 敏， 郑文捷， 李晓东， 谢育娣

黄体酮注射液与阴道缓释凝胶对实施体外受精与胚胎移植技术孕妇妊娠结局的影响比较：Meta分析

赵 敏1， 郑文捷2， 李晓东1， 谢育娣1

目的 比较黄体酮2种剂型(阴道缓释凝胶与注射液)对实施基于非冻融胚胎的体外受精与胚胎移植技术(IVF-ET)孕妇的妊娠结局的影响。 方法 计算机检索Cochrane Library、Embase、PubMed、Elsevier、ResearchGate、万方医学数据库、中国知网数据库、维普全文数据库，搜集关于黄体酮阴道缓释凝胶与黄体酮注射液影响IVF-ET结局的随机对照试验研究。采用Revman5.3版软件对数据进行Meta分析。 结果 共纳入10项研究。所有纳入研究的患者分为阴道缓释凝胶组和肌内注射组。Meta分析结果显示，2组的临床妊娠率(RR=0.98，95%CI:0.90～1.07)、继续妊娠率(RR=0.96，95%CI:0.79～1.17) 、流产率 (RR=0.80，95%CI:0.59～1.10)、活产率(RR=1.13，95%CI:0.97～1.31)无统计学差别。 结论 黄体酮阴道缓释凝胶和肌内注射液对采用IVF-ET妊娠结局相同。

受体,孕酮； 剂型； 受精,体外； 胚胎移植； 随机对照试验； Meta分析

随着国家二胎政策的全面放开，生育妇女年龄增大，辅助生育技术(assisted reproductive technology, ART)中的体外受精与胚胎移植技术(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)被采用的几率增加。控制性卵巢刺激(controlled ovarian hyper-stimulation, COH)被广泛应用于IVF-ET辅助生育技术中。然而，使用COH会抑制垂体机能，进而导致黄体功能不全，影响妊娠率，所以足量的黄体支持成为妊娠成功的关键环节之一[1-2]，并成为生殖中心的常规流程。目前黄体支持的方案无统一标准，很多生殖中心采用黄体酮多种制剂，如注射液、口服胶囊、阴道胶囊、阴道缓释凝胶等。黄体酮经阴道给药和注射剂给药均可以提高妊娠成功率，但这2种给药方式的临床疗效仍存在争议[3]。本研究就黄体酮阴道缓释凝胶和黄体酮注射液2种剂型对妊娠结局的影响进行系统评价，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 资料检索 计算机检索Cochrane Library、Embase、PubMed、Elsevier、ResearchGate、万方医学数据库、中国知网数据库、维普全文数据库自建库时间到2016年4月的文献；文献语种为中文和英文；中文检索词为“黄体酮阴道缓释凝胶、黄体酮注射、IVF-ET”和“随机对照、Meta分析”；英文检索词为“Virginal Progesterone, Subcutaneous Injection, IVF-EM”和“Randomized Control,Meta Analysis”。

1.2 文献纳入标准与排除标准 纳入标准:(1)研究类型为随机对照临床试验(randomized control trial, RCT)；(2)研究对象为新鲜周期胚胎移植患者；(3)黄体支持的措施为黄体酮阴道缓释凝胶或黄体酮注射液；(4)结局指标为临床妊娠率(临床妊娠例数/移植周期数×100%)、继续妊娠率(继续妊娠例数/移植周期数×100%)、流产率(流产例数/临床妊娠例数×100%)、活产率(活产例数/临床妊娠例数×100%)至少包含1项或以上指标的研究。排除标准:(1)非RCT文献；(2)资料不完整；(3)重复报告、报告信息少等无法利用；(4)研究对象为冻融胚胎。

1.3 文献筛选与质量评估 由2位研究者根据Cochrane Reviewer’s Handbook和纳入与排除标进行准独立筛选文献并评估，对结果进行交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第3位研究者裁定。分析内容包括：(1)一般资料:文章标题、第一作者姓名、发表时间、文献类型；(2)研究基本特征：患者基本信息、研究干预措施、研究类型等；(3)结局指标的完整性，包括临床妊娠率、继续妊娠率、流产率和活产率；(4)方法学：随机对照(randomized control)、分配隐藏(concealed allocation)、盲法(blind trial)。采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件内置偏倚风险评估功能对文献进行评估。

1.4 固定效应模型与随机效应模型 根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0描述(章节9.5.4 Incorporating heterogeneity into random-effects models)：在纳入的研究间不存在显著统计学异质性的情况下，本研究采用固定效应模型；在纳入研究间存在显著异质性的情况下，本研究采用随机效应模型综合异质性。

1.5 研究指标 本研究分析了黄体酮2种给药剂型(注射液，阴道缓释凝胶)在体外受精与胚胎移植技术的辅助治疗中的临床疗效，并从4个指标(临床妊娠、继续妊娠、流产和活产)进行展示。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3统计软件对2种类型的黄体酮实施方案的4个临床指标进行Meta分析。对纳入分析的各研究结果通过χ2检验并计算I2值。本研究纳入文献均为前瞻性队列研究，二分类变量采用相对危险度(risk ratio，RR)表示，并给出95%可信区间(confidence interval,CI)。当P≥0.1及I2≤50%，说明研究间不存在显著异质性；若P<0.1及I2>50%，说明研究间具有较为显著异质性[4]。随后采用U检验进行假设检验，P<0.05为差别有统计学意义。纳入研究的文献的发表偏倚采用漏斗图进行展示。

2 结 果

2.1 文献的基本情况 检索到相关文献361篇。其中中文18篇，英文343篇，排除重复发表、质量较差和不符合文献纳入标准的文献，最终经过筛选纳入10篇[5-14]，纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况表

○:研究的项目； -:未研究的项目； ☆:阴道凝胶组平均年龄/肌内注射组平均年龄. GEL：阴道凝胶; INJ:肌内注射； RCT:随机对照临床试验.

2.2 纳入研究的偏移风险评估 通过Cochrane提供的偏倚风险评估方法，对纳入的10篇文献进行了评估。所有研究均完整记录了研究结果，部分研究可能存在不同程度的偏倚。详细评估通过偏倚风险图(图1)和偏倚风险总结图(图2)呈现。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床妊娠率 10篇研究比较了黄体酮阴道缓释凝胶组(GEL)和肌内注射组(INJ)的临床妊娠率[5-14]，总共纳入GEL组1 349例，INJ组1 473例。10篇研究间不存在显著异质性(P=0.14，I2=33%)。Meta分析结果显示：RR=0.98，95%CI=0.90～1.07，2组间临床妊娠率比较无统计学意义(P=0.7，图3)。在临床妊娠分析中，GEL组与INJ组的总体RR=0.98(图3)；独立文献的分析显示，不同文献间的RR值介于0.56～1.25。从结果看，除Propst的研究结果外[9]，单个研究结果与Meta分析无不同。

2.3.2 继续妊娠率 共8篇研究比较了GEL组和INJ组的继续妊娠率[5,7-11,13-14]，总共纳入GEL组1 033例，INJ组1 029例。8篇研究间存在较为显著异质性(P=0.04，I2=52%)。Meta分析结果显示:RR=0.96，95%CI=0.79～1.17，2组间继续妊娠率差别无统计学意义(P=0.70，图4)。在继续妊娠率妊娠分析中,GEL组与INJ组的总体RR=0.96(图4)；独立文献的分析显示，不同文献间的RR值介于0.40～2.14。从结果看，除Abate[5]与Propst等[9]的研究结果外，单个研究结果与Meta分析无不同。

图1 偏移风险图Fig 1 Risk of bias graph

图2 偏移风险总结图Fig 2 Risk of bias summary

图3 临床妊娠率森林图Fig 3 Clinical pregnancy rate, forest plot

图4 继续妊娠率森林图Fig 4 Ongoing pregnancy rate, forest plot

2.3.3 流产率 共8篇研究比较了GEL组和INJ组的流产率[5,7-12,14],共纳入GEL组734例，INJ组886例。8篇研究间不存在异质性(P=0.54,I2=0%)。Meta分析结果显示：RR=0.80，95%CI=0.59～1.10，2组间流产率差别无统计学意义(P=0.18，图5)。在流产分析中，GEL组与INJ组的总体RR=0.78(图5)；独立文献的分析显示，不同文献间的RR值介于0.25～2.40。从结果看，单个研究结果与Meta分析无不同。

图5 流产率森林图Fig 5 Abortion rate, forest plot

2.3.4 活产率 共2篇研究比较了GEL组和INJ组的活产率[7-12]，总共纳入GEL组516例，INJ组641例。2篇研究间不存在显著异质性(P=0.88，I2=0%)。Meta分析结果显示:RR=1.13，95%CI:0.97～1.31，2组间活产率比较，差别无统计学意义(P=0.1，图6)。在活产分析中，GEL组与INJ组的总体RR=1.13(图6)。独立文献的分析显示，不同文献间的RR值介于1.12～1.14。从结果看，单个研究结果与Meta分析无不同。

综合各指标的总体RR值来分析，黄体酮的2种给药剂型在临床应用中的疗效相当。

2.4 偏倚分析漏斗图 本研究对纳入研究的文献的发表偏倚采用漏斗图进行展示(图7)。根据Cochrane Handbook 5.1.0 章节10.4.3.1 Recommendations on test for funnel plot asymmetry和Song等[15]的建议，在纳入的文献至少10篇才适宜进行漏斗图的统计学检验。因此本研究中的偏倚通过直观观察漏斗图的对称性来判断。

4项研究指标中，临床妊娠纳入了10篇文献[5-14]，关联漏斗图(图7A)显示，Propst等的研究可能存在发表偏倚[9]；继续妊娠纳入了8篇文献[5，7-11，13-14]，关联漏斗图(图7B)显示，Abate[5]与Propst等[9]的研究结果可能存在发表偏倚；流产率纳入了8篇文献[5，7-12，14]，关联漏斗图(图7C)显示，各研究结果未发现发表偏倚；活产率(图7D)纳入了2篇文献[7，12]。

其中临床妊娠(图7A)、继续妊娠(图7B)、流产率(图7C)的漏斗图展示并不对称，可能与纳入的总实验数量不足相关，亦可能存在出版偏差或是在较小与较大的研究之间有系统性的差别分析结果可能产生一定的影响。活产率由于纳入的文献数量不足5篇低于直观判断的最低要求[15]，故列出的漏斗图(图7D)仅提供参考。

图6 活产率森林图Fig 6 Live birth rate, forest plot

A：临床妊娠; B：继续妊娠; C：流产； D：活产.图7 纳入文献的发表偏倚的漏斗图Fig 7 Funnel plot of included studies

3 讨 论

自然受孕女性卵巢排卵后有黄体生成，胚胎着床后绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)对黄体的刺激使黄体酮分泌，血液中正常的黄体酮水平为维持正常妊娠所必须。在辅助生育技术IVF-ET促排卵过程中,大多使用降调节即促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)降调节，GnRHa降调节可能导致黄体功能不全,其原因有如下4点：(1)降调节可以最大可能获得多个同批生长的卵泡以便得到较好的促排卵效果，但同时也导致内源性黄体生成素(luteinizing hormone, LH)峰的过早出现，从而存在着黄体期LH不足导致黄体功能不全；(2)GnRHa降调节后影响内源性激素的平衡，导致雌激素过高，孕激素提前升高，负反馈影响LH分泌，导致LH不足，同时种植窗提前开放和关闭，与胚胎着床时间不一致导致妊娠率下降；(3)大剂量外源性hCG诱发排卵，也会负反馈降低黄体期LH分泌，导致黄体功能不全；(4)Dor等在对接受长方案治疗妇女的颗粒细胞进行体外研究时，发现这些颗粒细胞对hCG刺激的反应下降[16]，分析可能是在进行取卵时卵母细胞卵丘复合物颗粒细胞损失，抽出即将成为大黄体细胞的颗粒细胞，卵巢大黄体细胞不足引起黄体功能减退。因此，黄体酮支持治疗在辅助生殖技术中起到了重要的作用。

目前，国内黄体酮支持给药方式仍以注射液为主，阴道缓释凝胶给药也是较常用的方式。存在疗效争论的2种黄体酮给药方式对患者的治疗体验存在各自的优缺点。黄体酮注射液价格实惠，使用后患者体内可以达到较高的血药浓度，应用时间长，疗效和安全性都得到证实。但黄体酮注射液为油剂，容易引起注射部位红肿、质硬、瘙痒、脂膜炎等不良作用，长期使用甚至引起患者注射部位脓肿。缓释凝胶雪诺酮存在子宫首过效应[17]，经阴道给药后，阴道上皮细胞迅速吸收，进一步扩散到宫颈、宫体，并完成从子宫内膜向基层的扩散，在子宫局部能稳定在较高浓度，并且吸收入血的比例低，有效降低了全身副作用发生的风险。但患者容易出现阴道分泌物增多、阴道瘙痒，且价格偏高，加重患者经济负担[18]。在临床使用中，患者在面对2种黄体酮给药方式时更偏向于选择阴道给药方式[14,19]，这样的选择与注射剂型黄体酮给药带来的疼痛与不便利密切相关。为了评估2种给药方式对妊娠结局的影响，Zarutskie等综合了1992-2008年的研究,对比了黄体酮阴道给药与注射剂型具有相似的结局[20]；2013年江兴等综合了1990-2011年的研究与2015年薛亚梅等综合了1999-2011年的研究中都得出了类似结论[21-22]。值得注意的是，Propst的研究显示，雪诺酮阴道给药对年轻孕妇能够取得比肌内注射更高的妊娠率[9]，而在高龄孕妇组中二者的疗效相近。本研究立足于先前的Meta分析结果，仔细甄别纳入的各个文献，排除了非阴道凝胶给药的研究(Smitz[23])、存在明显选择偏倚的研究(Khan[24], Ho[25])和非随机对照组的研究(Kahraman[26])，纳入了2014年发表的随机对照组文献(Lockwood[7])。综合本次Meta分析的结果，从4个指标上展示黄体酮阴道缓释凝胶给药与肌内注射给药的黄体支持治疗在临床妊娠率、继续妊娠率、流产率以及活产率无显著差别的结论。这个结论验证了黄体酮阴道缓释凝胶和黄体酮注射液2种方式对妊娠结局有相同的影响。

本研究仍然存在以下局限:(1)文中选择的是黄体酮阴道缓释凝胶给药及黄体酮注射液，没有与其他阴道给药技术对妊娠结局的影响进行对比；(2)本研究没有对移植胚胎的天数和药剂的差别等因素进行进一步分析；(3)在统计继续妊娠率时，纳入文献存在异质性。由于本研究采用的文献涉及不同地区和人群，文献数量稀少而且分散，因此文中并没有对这些原因可能造成的异质性进行讨论,而是采用随机效应模型综合异质性；(4)不同年龄患者是否会对黄体酮给药方式的结局产生影响，文中未对此进行分组讨论，而是对各研究中的所有患者综合讨论。因此，在未来的研究中仍然需要大量的、高质量的RCT临床文献数据来对不同年龄、地区和移植胚胎天数、药剂差别对不同黄体酮给药方式所造成的影响深入研究。

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(编辑:张慧茹)

Virginal Progesterone Gel Compared with Subcutaneous Progesterone Injection in IVF-EM Cycles: A Meta-Analysis

ZHAO Min1， ZHENG Wenjie2， LI Xiaodong1， XIE Yudi1

1. Obstetrics and Gynecology Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China； 2. Informatics Center, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China

Objective To compare the overall efficacy of virginal progesterone gel and subcutaneous progesterone injection for luteal phase support (LPS) afterinvitrofertilization-embryo transfer (IVF-ET). Methods This paper involved ten randomized controltrials from Cochrane Library, Embase, PubMed, Elsevier, ResearchGate, CNKI and Wanfang data. A meta-analysis was performed with Revman5.3 to analyze clinical pregnancy, ongoing pregnancy, abortion and live birth extracted from ten studies from January 1990 to June 2016. Results The meta analysis showed that the uses of virginal progesterone gel and subcutaneous progesterone injection for luteal phase support were similar in clinical pregnancy rates (RR=0.98,95%CI=0.90～1.07), ongoing pregnancy rates (RR=0.96, 95%CI=0.79～1.17), abortion rates (RR=0.80,95%CI=0.59～1.10) and live birth rates (RR=1.13,95%CI=0.97～1.31). There was no statistical significance. Conclusion This study demonstrated that virginal progesterone gel is comparable to subcutaneous progesterone injection for IVF-EM ART.

receptors, progesterone； dosage forms； fertilizationinvitro； embryo transfer； randomized controlled trial； Meta-analysis

2016-07-08

厦门大学附属第一医院,厦门 361000 1.妇产科， 2. 计算机中心

赵 敏，女，副主任医师，医学硕士

郑文捷. Email：zwjpower@hotmail.com

R714.8； R94

A

1672-4194(2017)01-0061-07