橄榄针配合改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折20例

赵俊廷，祝建飞，成永忠，蔡静怡，陈 诚，邱 鹏，程 灏，温建民

橄榄针配合改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折20例

赵俊廷1，祝建飞2，成永忠2，蔡静怡2，陈 诚2，邱 鹏2，程 灏2，温建民2

目的：探讨在中医正骨改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折过程中闭合复位、术后骨折再次移位后应用橄榄针的疗效。方法：对20例三踝骨折患者应用改良Ilizarov外固定器进行治疗，12例应用橄榄针进行闭合复位及固定，8例未应用橄榄针术后出现骨折再次移位，应用橄榄针进行再次进行闭合复位及固定，观察治疗效果。结果：所有骨折均为一期愈合，按改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折评定标准进行评定，优16例，良3例，差1例。结论：手法复位配合改良Ilizarov外固定器外固定加橄榄针治疗三踝骨折、纠正骨折再次移位，有良好的临床效果。

橄榄针；改良Ilizarov外固定器；三踝骨折；正骨法

三踝骨折是一种复杂的关节内骨折，极易遗留关节僵硬、背伸功能不良及创伤性关节炎等并发症。成永忠等[1]应用闭合手法复位改良Ilizarov外固定器外固定取得满意的临床疗效。自2014年—2015年，我院在手法复位、改良Ilizarov外固定器外固定基础上加用橄榄针对较复杂骨折或术后骨折再次移位者进行复位，治疗三踝骨折20例，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例，男12例，女8例；年龄30～60岁，平均42.5岁。左踝关节11例，右踝关节9例。按lauge-Hansen分型，14例旋后-外旋型IV度损伤，4例旋前-外旋型IV度损伤，旋前-外展型III度损伤2例。

1.2 治疗方法 20例均给予橄榄针闭合手法复位改良Ilizarov外固定器外固定治疗，其中首次闭合复位应用橄榄针12例，术后骨折再次出现移位后应用橄榄针8例。

硬膜外麻醉，平卧位。先行手法复位，使踝关节骨折及脱位大体复位，并对较复杂骨折块不能进行解剖及功能复位的应用橄榄针进行撬拨，去除骨折断端嵌入的软组织。体会使骨折分离移位的力的来源及方向，选择适当的对抗使骨折分离移位力的方向及骨折块的恰当位置打入适当型号的橄榄针，利用橄榄针特有的橄榄状装置提拉、按压骨折断端，使其复位并固定。对需要较大牵拉力才能复位的骨折断端，选用带有螺纹的橄榄针进行复位、固定，再应用改良Ilizarov外固定器进行固定。术后骨折固定不牢固或其他原因引起骨折再次移位者，再次硬膜外麻醉下取平卧位，在不去除外固定器的前提下，对移位的骨折块应用橄榄针撬拨、牵拉。配合手法进行闭合复位，并给予应用橄榄针、光滑穿刺针或半针进行固定，典型病例见图（1～4）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 术后3周骨折再次移位X线片

图4 应用橄榄针固定后X线片

1.3 术后处理 术后应用抗生素3 d。针孔每天换药1次，渗出减少后可每周换药1～2次。如术中骨折块用光滑的骨穿刺针或半针固定后无明显移位，移除橄榄针。如骨折块不能被光滑的骨穿刺针或半针很好的固定，继续保留橄榄针至术后4周左右。

1.4 评定标准 按照温建民等[2]改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折的评定标准。优：步态正常，踝关节无肿胀，前胫腓韧带及三角韧带无压痛，踝背伸和跖屈活动范围达到健侧的75%，旋前至旋后范围0°～10°，足无畸形，恢复工作能力；X线前后位测量：距胫角与健侧比差别≤5°，内侧关节间隙≤4 mm；距骨倾斜≤2 mm。良：步态正常，踝关节轻度肿胀，前胫腓韧带及三角韧带轻度压痛，踝背伸和跖屈活动范围达到健侧的50%，旋前至旋后范围10°～20°，足有轻度扁平或马蹄畸形，较好恢复运动和工作能力，但运动后易疲劳踝关节可轻度肿胀；X线测量同优。差：跛行，踝关节明显肿胀，前胫腓韧带及三角韧带压痛明显，踝背伸和跖屈活动范围未达到健侧的50%，关节疼痛、强直，运动能力差，不能胜任重体力劳动。

2 结果

本组20例，1例依从性差，早期负重下地，术后2周出现外踝骨折再次移位，术后3周才再次给予橄榄针进行复位、固定，预后较差。其余19例取得了较好的治疗效果。随访时间4～24个月，平均18个月。20例中优16例，良3例，差1例，总优良率95%。

3 讨论

3.1 中医正骨配合改良Ilizarov外固定器微创治疗三踝骨折的优势 对于三踝骨折的治疗，传统方式选择夹板或石膏外固定，但夹板或石膏外固定很难达到解剖或近似解剖复位。即使复位良好固定后，容易随着肢体肿胀的消除及患者早期功能锻炼，导致固定强度减弱发生骨折再移位。现在广泛应用的钢板螺钉内固定虽对骨折移位可达到解剖或近解剖复位，但切开复位破坏骨折局部血运及软组织覆盖，对本已损伤的骨折局部血运造成二次损伤，不仅加大了术区感染的可能性，而且骨折愈合缓慢。且长时间内固定容易造成踝关节背伸功能不良、固定部位骨质疏松、内固定物松动、折断等并发症的发生。

本研究所用改良Ilizarov外固定器配合橄榄针治疗三踝骨折，操作简单，可调节性强，手术时间及费用较少，对骨膜血运和软组织破坏少，对于提高三踝骨折的治愈率效果明显，对粉碎性骨折或开放性骨折效果更佳。外固定架通过轴向牵引固定，促进踝关节周围韧带的修复，使其发挥本身的自我康复能力，遵循了踝关节运动的生物力学特征，符合骨折发展的生物学固定原则[3]。这种改良Ilizarov外固定架采用碳纤维材料作为连接杆，避免了以往金属外固定架笨重影响患者早期功能锻炼，增加患者心理负担的弊端。而碳纤维固定杆不仅质量轻，而且可根据手术需要二次切割，但并不会降低固定强度。能被X线穿透，不会对骨折局部形成遮挡，能够更好、更及时地了解复位情况，及时对外固定进行调整，大大提高了临床疗效。外固定治疗三踝骨折还具有操作简便、损伤小、费用低、无需二次手术、痛苦少等优点。

这种改良Ilizarov外固定器还在于它在牵引固定过程中同时使用辅针（及半针）加强固定，该器械集复位、固定于一体，可根据骨折分型和畸形的情况进行多方位立体调整，在临床应用中可用于矫治骨与关节畸形，解决了传统外固定器存在的不足。

3.2 橄榄针在手法闭合复位骨折时的应用 何时邨等[4]认为，三踝骨折是复合性的踝关节骨折，应尽早手术，解剖复位和坚强内固定，才能保证踝关节的功能恢复，防止创伤性关节炎的发生。我科较早就开始应用改良的Ilizarov外固定器治疗各种踝关节骨折，但由于对改良Ilizarov外固定器认识不足，中医正骨闭合手法复位三踝骨折病例较少，以及部分患者为严重复杂的粉碎骨折，导致初期应用改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折时出现解剖复位率偏低，复位后出现骨折块的再次移位问题。应用橄榄针进行撬拨、牵拉固定后，很好解决了这些问题，进一步提高了骨折的解剖复位率，改变了术后骨折块再次移位需改为切开复位内固定的传统模式。

3.3 橄榄针加强“筋束骨”的作用 《针灸甲乙经》中记载“宗筋者，主束骨而利机关”。踝关节筋骨结构可约束距骨在踝穴中运动，对维持关节稳定及正常活动至关重要。通过实验研究我们发现，无论何种类型的三踝骨折，均会首先出现骨间膜不同程度的撕裂及胫腓前韧带附着部损伤，二者为踝关节周围易损结构。在上述结构损伤前接触压力主要集中在下胫腓关节，而当上述结构损伤后接触压力会转移到外踝处。因此可推断，上述结构损伤后下胫腓联合会有不同程度增宽，加剧了踝关节的失稳，使距骨在踝穴中的活动范围增大，从而导致了距骨撞击踝关节骨性结构造成骨折的发生。赵继阳等[5]通过实验还发现，随着踝关节骨折的发生及周围韧带结构的损伤，到损伤后期如果继续加载初始力矩，模型很难再收敛或发生巨大变形，但是在临床中距骨脱位到体外的情况并不多见。这一方面说明损伤暴力随着骨折的发生会得到吸收和衰减，此时较小暴力便可造成距骨脱位，同时也说明了踝关节周围关节囊、韧带、肌腱等软组织对其稳定性的维持至关重要。

此外，内固定切开复位在一定程度上破坏了筋骨结构的完整性，而外固定架治疗过程中不但没有破坏筋骨结构，且在外架牵引顶针时可充分发挥“筋束骨”的作用[6]。先顺势牵引踝关节，距骨可以通过外侧韧带牵拉外踝纠正其短缩移位，踝关节囊和周围软组织的“袜套样”束缚作用有利于下胫腓联合和外踝向外移位的复位。随后内旋、内翻踝关节，可以纠正外踝的旋转移位，而内踝骨折块可由距骨推挤复位，最后将踝关节固定在内翻位以维持稳定。

3.4 橄榄针在纠正下胫腓联合分离中的作用 下胫腓联合是维持踝穴完整性和保持踝关节稳定性的重要结构。Wolf等[7]认为目前人们对下胫腓联合损伤的认识不足。研究表明[8-9]如果下胫腓联合的完整性受到破坏，外踝和距骨向外移位，当踝关节间隙在X线片上大于等于4 mm时，就可诊断为韧带联合损伤。Ostrum等[10]报道了正常情况下胫腓重叠与腓骨总的宽度之比大于24%;下胫腓间隙与腓骨总宽度之比小于44%。下胫腓联合对踝关节预后的影响伴下胫腓联合分离的三踝骨折容易导致踝穴失稳，即使下胫腓联合微小位移，踝关节关节面正常的应力分布及软组织平衡就可以发生紊乱，导致创伤性关节炎的发生[11-12]。因此，当腓骨骨折位置较高时就要重视下胫腓联合的修复，可在骨折复位固定时用克氏针贯穿远近骨折端并联合外踝顶针固定，不仅有利于骨折快速愈合，亦可防止骨折再移位的风险。下胫腓分离诊断明确后，使用外固定架时对腓骨的高位骨折可选用橄榄针穿针固定[13]相当于内固定手术拉力螺钉固定下胫腓联合的效果。

3.5 橄榄针用于骨折复位的适应证及注意事项

橄榄针的另一个应用是骨折段的闭合复位，因此在三踝骨折的闭合复位中可有广泛的应用。在三踝骨折治疗复位时，均可适当的采用橄榄针进行牵拉复位、固定，能起到复位固定装置的作用。建议术后定期对针孔进行换药处理，适当应用抗生素，防止针孔感染的发生。橄榄针是一项很好的闭合复位技术，但是一些情况下会引起骨质溶解和环形坏死骨块形成。为了避免这个问题产生，在应用橄榄针时应避免长时间的固定，我科应用橄榄针对骨折块进行固定时，固定时间一般控制在3～4周左右。对骨质疏松患者应用时应作为临时固定，当复位结束，外固定支架安装完成后，这时使用光滑的穿刺针和半针，然后移除橄榄针。

中医正骨配合改良Ilizarov外固定器外固定加橄榄针治疗三踝骨折、纠正骨折再次移位，有良好的临床效果。随着对外固定理论的不断完善和骨折愈合机制的深入研究，固定操作的不断规范化，以及外固定与其他固定方式的结合，必将使外固定的应用更加精准、安全，进一步推动外固定的发展。

[1]成永忠，温建民，马少云，等.手法在外固定器治疗三踝骨折脱位中的应用[J].中医正骨，2006，18（4）：22．

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（收稿：2016-07-12 修回：2017-01-12）

（责任编辑 孟庆才）

R683.42

A

1007-6948(2017)02-0171-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.018

国家自然科学基金面上项目（81273785）；2016北京市科技计划课题首都特色项目（Z161100000516111）

1.河北省唐山市古冶区中医院骨伤科（唐山 063100）

2.中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）

成永忠，E-mail：bless518@139.com