李桂明教授治疗慢性肾功能衰竭经验总结

肖根发 李桂明

【摘要】总结李桂明教授治疗慢性肾功能衰竭的经验。李桂明教授认为慢性肾功能衰竭病因复杂多端，症状多样，病程冗长，脾肾亏虚为发病之根本，浊邪、湿热、瘀血等实邪夹杂，属正虚邪实之证。治疗宜分清标本缓急，综合治疗，结合饮食、运动，中药内服外用，辨证施治。

【关键词】慢性肾功能衰竭；李桂明；经验总结

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）07-0084-04

Professor Li Guimings Experience in Treating Chronic Renal Failure

XIAO Genfa1LI Guiming2Δ

1.Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405，China

2. The Second Hospital of Guangdong Province Hospital of Baiyun District， Guangzhou 510405，China

Abstract：Professor Li Guimings experience in treating chronic renal failure. Professor Li believes that chronic renal failure complicated etiology， diverse symptoms， long course and the deficiency of spleen and kidney for the disease， turbid pathogens， damp heat and blood stasis with real evil， an imaginary evil is real. The treatment should distinguish the specimen priorities， comprehensive treatment， combined with diet and exercise， traditional Chinese medicine， syndrome differentiation.

Keywords：Chronic Renal Failure；Li Guiming；Experience Summary

慢性腎功能衰竭（简称为慢性肾衰）可由水肿、淋证、尿血等多种肾脏疾病发展而来。中医认为各肾病日久，损及各脏腑功能，并以脾肾虚损为主，病情逐步发展，最终导致正气受损，湿邪、浊毒、瘀血壅滞肾络，引起肾脏开阖功能失常，湿浊尿毒潴留于体内，而引发本病[1]。属于中医“癃闭”、“关格”、“肾风”、“虚劳”等范畴。

李桂明，广东省第二中医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，广东省首届名中医学术继承项目指导老师，师从国家名老中医邱健行教授、广东省名中医蔡妙珊教授，从事临床工作近30年，对慢性肾脏病的诊治积累了丰富的经验。现将李桂明教授治疗慢性肾功能衰竭的经验总结介绍如下。

1病因多端，症状复杂多样

李桂明教授认为结合目前相关实验室检查，诊断慢性肾功能衰竭并不难，但其病因多样、复杂。从现代医学角度讲，各种肾脏疾病迁延、高血压病、糖尿病、痛风等多种疾病均有可能引起慢性肾功能衰竭。从中医学角度考虑，慢性肾衰的发病有内外两方面的因素，内因主要责之于肾气不足；外因多为六淫侵袭、劳倦久伤、皮肤疮毒、饮食不当、房劳过度等侵犯肾脏，或水肿、淋证、消渴等病证失治误治，致使肾脏功能日益衰惫。另外，由药物性引起肾功能损害而致慢性肾衰的患者也不占少数，如先锋霉素、氨基糖甙类等抗生素，非甾体类抗炎药、造影剂均可能引起肾功能损害进而发展为肾功能衰竭[2]，另外，由于认识不足或者使用不当，中草药造成肾脏损害也时有发生，部分温阳药如川乌、草乌、附子，部分祛风湿药，如雷公藤、昆明山海棠、防风，甚则某些临床常用的活血利水药，如益母草、水蛭，使用不当均有可能造成肾功能急性或慢性衰竭[2]。

慢性肾衰临床表现亦较多。肾衰早期常以脾胃症状为先，如食欲不振、纳呆、腹胀、疲劳乏力等，甚则临床中相当部分患者在肾衰早期并无特殊不适，仅由平常体检中发现肾功能损害；中后期可见脾胃症状加剧，可见恶心、泛吐清水、头晕、疲乏加重、贫血，甚则口腔、食道、胃、结肠黏膜出现水肿、出血和溃疡，口腔中有尿味等。病情进一步发展至尿毒症期，临床症状进一步表现为复杂多样化，可有如头晕、恶心呕吐、纳呆、腹胀、严重贫血、消化道出血等脾胃系病症；如尿少、水肿、腰酸、腰痛、泡沫尿、面色晦暗或黝黑等肾膀胱系病症；也可有如心悸气短、胸闷心慌、气喘气促，更甚者为精神抑郁或亢奋、神智不清、抽搐等心脑系病症[1]。

2病程冗长，病机虚实夹杂

慢性肾衰病程冗长，多达数月、数年，甚至数十载之久。病机错综复杂，既有气血阴阳等耗损症状，又有一系列痰饮、湿浊、毒邪、血瘀、郁热等实邪蕴阻之象，属本虚标实、正虚邪实之证。

李桂明教授认为，脾肾亏虚为慢性肾衰发病之本，且以肾虚为主。《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾衰的发病同样以肾气不足为根本内因。肾的开阖功能有赖于机体的气化作用，肾气亏虚，气化功能失调，湿浊稽留，脾气受损，正气日虚，脾肾由虚及损，最后出现脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞经脉，致使清阳不升，浊阴不降。痰饮、湿浊阻滞中焦，郁而化热，周身气血运行不畅，经脉失和，侵犯肺、胃、心、脑、风动，而出现尿毒症证候，常表现为正虚邪实，虚实同见的特点。

3综合治疗，中西相融，内外相合，辨证用药

李桂明教授认为应给予慢性肾衰患者综合治疗，从改变日常饮食、运动等生活习惯为先，再配合中医中药内外相合，依据疾病不同临床表现而辨证用药，重视疾病预防，强调未病先防，既病防变。分清标本缓急，急则治其标。对于终末期尿毒症患者，尿毒症症状明显，有尿量明显减少，水钠潴留明显，代谢性酸中毒、高血钾症、难以纠正的高血压或心力衰竭，血肌酐、尿素氮过高，药物治疗难以见效，病情较危重者，不排除肾脏替代治疗，以快速帮助患者度过危险期。

31慢性肾衰宜动不宜静动是生命的表现形式。李桂明教授认为慢性肾病患者长期卧床不利于肾脏功能恢复，并有可能促进肾功能进一步损害，肾脏进一步萎缩。而认为慢性肾病适度运动有助于改善肾功能，防止肾脏进一步纤维化。慢性肾病以肾气不足为本，湿浊、郁热等邪毒为标，血行瘀滞贯穿疾病始終。无论是肾脏微循环障碍，还是肾实质的硬化萎缩，都是血行瘀滞脉络痹阻的结果。所以，活血化瘀通络为慢性肾衰的治疗的基本原则之一。静则血滞，动则血通，慢性肾衰患者在服用药物治疗时，对于主动的适度锻炼也是必不可少的，如此方可促进脏腑气血运行流畅，药物方可达到至病所，使血中瘀滞消散，有利于体内毒素排出。

32慢性肾衰宜限制蛋白摄入李桂明教授结合临床实例认为慢性肾功能衰竭患者宜清淡饮食，遵循低蛋白饮食原则，忌高蛋白饮食，切不可认为“丢蛋白补蛋白”。低蛋白饮食有助于减轻肾脏负担，改善蛋白代谢，减轻氮质血症，有利于受损肾脏的修复。对此，赵绍琴教授[3]认为“这好比一把水壶，壶底有孔，水漏不止，今加水止漏，只能是愈加愈漏，加的多，漏的多；唯有堵塞其孔，方能止其漏”。

33重视肾病早期防治“圣人不治已病治未病”。李桂明教授认为慢性肾衰病程冗长，宜重视预防，明确三级预防。一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。二级预防是指对已有轻、中度慢性肾衰患者及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生。三级预防是指对早期尿毒症患者及时采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染等[4]。李桂明教授认为对于疾病的预防，愈中西结合，各取所长，实现慢性肾衰的优化治疗。

34中药内服强调辨证论治，灵活用药李桂明教授注重辨证论治，重视健脾益气，利湿化浊，将活血化瘀法贯穿始终，选药灵活、平稳，攻补兼施。因本病临床症状复杂，辨证显得尤为重要，应强调症、色、舌、脉相结合，综合分析复杂的矛盾，认清本虚标实，明白何为主要矛盾，万不可固执认为肾气不足为慢性肾衰的本因而一味进补，需明确在脾肾亏虚之本因基础上是否有湿邪、郁热等实邪阻滞，否则妄投温补、滋阴之品，易增其郁热，徒加湿阻。如此，当热郁者清透，湿阻者芳化，浊毒重者泻之，正虚者随症补之。

其中气虚者，选用香砂六君子汤为主方加减，酌加黄芪、山药、杜仲等；阳虚者，常用肾气丸为主方，配合加用淫羊藿、杜仲、菟丝子等；阴虚者，常选六味地黄丸加用女贞子、墨旱莲等；湿浊者，选用二陈汤或温胆汤，加用丹参、大黄、牛膝、红花等；湿热者，常选用藿香、黄柏、石菖蒲、丹参、车前子等药物。症状方面，呕吐者，在降逆止呕的基础上，凉血分蕴热，泻心肝郁火，选用半夏厚朴汤为主方加减，或合用凉膈散加减；水肿者，选用胃苓汤合五皮饮为主方加减；血尿者，选用归脾汤为主方加减，配合蒲黄、益母草、仙鹤草、茜草等；蛋白尿明显者，选用参苓白术散为主方加减，配合玉米须、芡实、莲须、石韦、白茅根、地龙等；皮肤瘙痒明显者，多为血分有热，湿阻气分，在辨证论治基础上加用土茯苓、僵蚕、地肤子、蒺藜等。诸方中配伍活血化瘀药物，如丹参、赤芍、郁金、川芎、地龙、全蝎、水蛭等，以改善肾脏局部血流，促进肾脏组织和功能的修复。

李桂明教授根据脾肾亏虚为慢性肾衰发病之根本，自拟黄芪益肾颗粒用于治疗脾肾亏虚型慢性肾衰，具体方药为：黄芪15g，淫羊藿15g，土茯苓15g，白茅根15g，白术10g，蚕沙10g，赤芍10g，石菖蒲10g，川芎6g，郁金6g，生大黄3g。方中黄芪补气健脾、利水消肿，淫羊藿补肾化阳、祛风除湿，白术益气健脾、燥湿利水共为君药；大黄凉血解毒、泻下攻积、逐瘀通经、通脏腑、降湿浊，蚕沙和中化浊，土茯苓解毒除湿，白茅根凉血止血、清热利尿，共为臣药；川芎活血行气，赤芍清热凉血共为佐药；郁金行气解郁、清心凉血，石菖蒲开窍宁神、化痰和胃是为使药。诸药合用达到补肾益气、化湿解毒、活血利尿之目的。据现代药理研究[5]报道，黄芪可以使肝脏白蛋白合成增加，提高血浆白蛋白水平，改善蛋白质代谢紊乱，降低胆固醇和甘油三酯，减轻肾间质纤维化，抑制肾小球硬化，抑制肾小球系膜细胞的增殖，改善水平衡代谢紊乱以及肾足突细胞的保护作用。川芎可以改善微循环，改善血液流变性，抗纤维化，降低慢性肾功能衰竭患者的血肌酐、尿素氮。白茅根含有多种萜类、内酯类、甾醇类和有机酸，具有止血、利尿、抗炎等作用，可缓解肾小球血管痉挛，使肾血流量及滤过率增加[6]。大黄可使肠道用于合成尿素的氨基酸减少，促使人体利用氮质合成氨基酸，而减轻氮质血症，同时还有抗氧化、抑制多种生长因子，抑制肾小球系膜细胞增殖，减少细胞外基质的合成和积蓄，从而延缓慢性肾功能衰竭的进展[7]。该方主要用于脾肾亏虚型慢性肾衰，兼夹湿浊、湿热、水气、血瘀等诸标实证均可酌情使用。全方清补同施，寒热相宜，标本兼顾，该制剂在临床运用于治疗脾肾亏虚型慢性肾衰患者中疗效确切，不仅可以改善临床症状，还可以延缓患者CRF进展、延缓接受肾脏替代治疗时间。

另外，李桂明教授还提倡运用通腑泄浊法，运用中药保留灌肠来清理体内毒素，以泻浊排毒，活血化瘀，通过结肠透析来排除体内毒素。常用灌肠方为桃仁20g，红花20g，蒲公英30g，槐花30g，牡蛎20g，附子30g，白花蛇舌草20g，大黄10g。上方煎煮成100～150mL，每日灌肠1次，每次保留1～15h。

4典型病案

梁某，女，65岁，2015年9月15日就诊。因患者4年前出现反复双下肢浮肿，小便频数，伴见泡沫尿，血压明显升高，最高达210/110mmHg，曾于外院行肾穿刺病检提示慢性肾小球肾炎，经治疗后病情好转。此次因双下肢又复浮肿明显来李桂明教授门诊就诊，刻下：神清，精神疲倦，面色晦暗，乏力易疲，伴头晕，恶心欲呕，脘腹胀满，腰部酸软，纳呆寐差，双下肢中度浮肿，小便每日500～700mL，伴见难消泡沫尿，大便烂。舌质淡暗，苔白略腻，脉沉弦细。血常规提示：血红蛋白94g/L。生化八项提示：血钾58mmol/L，血肌酐583μmol/L，尿素286mmol/L，尿酸610μmol/L。尿常规提示：尿蛋白2（++）。血压188/95mmHg。先予降低血钾、血压等西药对症处理，解决危急之症。中医辨证为脾肾亏虚、湿浊内阻，治法为健脾益肾、利湿化浊，兼以补血活血、化瘀通络，拟方如下：黄芪15g，淫羊藿15g，[JP2]土茯苓15g，白茅根15g，白术10g，蚕沙10g，赤芍10g，石菖蒲10g，川芎6g，郁金6g，生大黄3g，川萆薢10g，佩兰10g。3剂水煎服，日1剂，温服。配合上述灌肠方保留灌肠，同时给予西药营养支持、纠正贫血、补钙等常规治疗。9月20日二诊，服上药4剂后，患者疲倦好转，头晕减轻，微觉呕恶，脘腹稍胀，双下肢仍有轻度水肿，纳寐好转，小便量增多，大便稀溏，舌脉基本同前，上方去大黄，加用虎杖15g，大腹皮10g。5剂，续服。9月25日三诊、9月30日四诊按原法辨证加减用药。10月9日五诊，药后精神状态明显好转，仍觉少许疲乏，时觉心烦，纳眠可，小便可增至1200～1500mL/d，泡沫减少，大便如常。舌淡，舌底脉络迂曲，苔白，脉沉细，略弦。近日复查：血钾49mmol/L，血肌酐371μmol/L， 尿素241mmol/L，尿酸550μmol/L。[JP2]尿蛋白（+）。在原方基础上加用柴胡10g疏肝。后患者停服中药煎剂，改用口服黄芪益肾颗粒（粤药制字：Z20071351，广东省第二中医院制剂室研制），开水冲服，1次1包，1日3次，定期门诊复诊，经长期治疗后，患者诸症状得以改善，血肌酐可维持330～350μmol/L，尿蛋白维持在（±～+）之间。

按：该患者西医明确诊断为慢性肾功能衰竭，入院时血钾高，西医以纠正高钾等危急重症。中医方面，四诊合参，当属脾肾亏虚、湿浊内阻，病久则损及脾肾，脾失转输、肾失开合，精微物质转输无力，则可见尿少、尿中可见泡沫、双下肢浮肿。脾气亏虚，运化失职，湿浊内阻，清阳不升，浊阴不降，则头晕、恶心欲呕、纳呆等不适。处方以黄芪、白术、淫羊藿补益脾肾为本；以土茯苓、白茅根、川萆薢利湿通淋；佩兰、蚕沙、石菖蒲等燥湿化浊，再配合赤芍、川芎、郁金活血化瘀；大黃活血化瘀、通腑解毒。二诊，患者脘腹胀满明显，大便烂，予大腹皮加强行气之力。五诊患者时觉心烦，予柴胡舒肝行气。整体处方攻补兼施、寒温同用，不因滋补而碍邪，同时不因攻邪而伤正。同时配合保留灌肠，促进尿素氮排出，口服外治同用，促进患者病情缓解。

5小结

李桂明教授经过长期临床实践认为，对于早、中期慢性肾功能衰竭患者及难以承担肾脏代替治疗费用的患者，可采取中医中药口服配合保留灌肠等保守疗法，辨证施治，灵活用药，加上遵循低蛋白饮食，适当的自主锻炼，可改善患者临床症状，延缓CRF进展，提高生活质量，值得临床进一步研究与推广。

参考文献

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[2]罗月中，洪钦国.中草药引起的肾损害的防治[J].中国新药与临床药理，2003（02）：128-130.

[3]赵文远，方万红.赵绍琴教授倡导慢性肾病新论指导临床探要[J].中医药学刊，2004（7）：1168-1171.

[4]杜民古，王焕娟，刘强.慢性肾功能衰竭发生原因及预防[J].中国医药导报，2009（36）：185-186.

[5]黄琼，曾庆明，景光光.黄芪制剂在治疗NS中的临床应用及作用机制[J].中国中西医结合肾病杂志，2014（7）：639-642.

[6]王华一，曹君一.徐军建教授辨治慢性肾功能衰竭经验[J].中国中医急症，2011（10）：1601-1602.

[7]洪钦国，朱光辉.慢性肾功能衰竭的中医治疗[J].新中医，2007，39（1）：89-90.

（收稿日期：2017-02-07编辑：穆丽华）