提高产后盆底康复治疗依从性的护理干预研究进展

夏桂玉

摘要：盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病，是威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一。同时盆底功能障碍性疾病又是一种未被充分认识的疾病，因为社会关注度低、缺乏知识普及、经济、精力有限、患者羞于启齿、有思想顾虑、治疗技术水平有待提高等原因，患者就诊率低，接受盆底康复治疗的依从性更低，严重影响了我国广大妇女产后的身心健康、生活质量及家庭和谐。努力提高产后盆底康复治疗依从性，是产科临床急需解决的一个难题。该文对提高产后盆底康复治疗依从性的护理干预的研究进展予以综述。

关键词：盆底功能障碍；康复治疗；依从性；护理干预

盆底功能障碍性疾病是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病[1]，症状主要包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和女性性功能障碍等[2]。盆底功能障碍性疾病是一种常见而未被充分认识的疾病，其发生的主要原因是分娩造成盆底支持结构损伤[3]，妊娠和分娩是导致其发生的最主要高危因素[4]。产后及时进行规范的盆底康复治疗可减轻妊娠和分娩过程对盆底造成的损伤，促进盆底功能更快恢复[5]。由于此病的社会关注度低、缺乏知识普及、患者羞于启齿等原因，患者就诊率低，接受盆底康复治疗的依从性更低，严重影响了我国妇女产后的生活质量[6]。近年来，国家卫生和计划生育委员会大力支持各级医院采取各种措施提高妇女的产后保健意识，积极提高产后妇女接受盆底康复治疗的依从性。现将提高产后盆底康复治疗依从性的护理干预综述如下。

1盆底功能障碍性疾病的病因

内因包括先天因素遗传、种族、发育、体型等，为发病的根本所在。外因包括营养、肥胖、不良生活习惯、职业、妊娠分娩等损伤、衰老、绝经、其他内科疾病等。妊娠会引起盆底承受力的改变，使得腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆腔肌肉，加上子宫重量日益增加，盆底肌肉因持续受压而逐渐松弛，因此剖宫产也不能避免妊娠过程对盆底肌肉造成的损伤。阴道分娩则是通过产程中软产道及周围盆底组织的极度扩张、撕裂及会阴部神经的损伤等原因，影响盆底组织张力的恢复，导致子宫下移、阴道前后壁膨出等。分娩时行会阴切开对盆底肌肉及神经的损伤较自然裂伤大，尤其是初产妇[7]。孕期体重增加也是盆底肌受损的危险因素之一，特别是孕前BMI≥25的妇女[8]。

2盆底功能障碍性疾病的危害

盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病，若不及时治疗病情可逐渐加重 ， 严重影响女性身心健康和生活质量[9]。据临床资料统计，我国已婚已育妇女中盆底功能障碍发生率可达37.8%～45.2%[10]。不少产妇分娩后生殖系统及盆底组织均未恢复到妊娠前的状态及功能[11]，若不及时进行盆底筛查及必要时予盆底康复治疗，老年易发生尿瘘，引起会阴部湿疹、皮炎，并可引发泌尿系统感染、膀胱结石等，给自己的晚年生活造成极大的不利影响[12]。盆底功能障碍性疾病影响患者的生活与人际交往，使其产生自卑、情绪沮丧、食欲性欲低下等身心疾患，有人称之为“社交癌”。还可导致患者的性生活不和谐造成夫妻感情不和。大量研究表明[13-14]，产后发生盆底功能障碍性疾病，若不及时进行康复治疗，盆腔器官难以恢复正常解剖位置，不少患者并发阴道前后壁膨出、子宫脱垂等[15]。

3盆底功能障碍性疾病的治疗方法

3.1非手术治疗 包括生活方式干预性治疗、盆底康复、子宫托及药物治疗等[16]。一般轻、中度患者首选非手术治疗，疗效与产妇依从性密切相关[17]。非手术治疗也适用于不能耐受手术、等待手术和不愿意接受手术治疗的患者。非手术治疗存在局限性，有待于改进。孙智晶等人[18]研究结果进一步验证了产后应用盆底康复技术的可行性及有效性。Boyle等[19]的系统综述中提及：产后有尿失禁症状的妇女接受非手术治疗方式中的Kegel训练后，产后12个月发生尿失禁的比率很小。盆底个性化康复治疗是预防和治疗盆底功能障碍性疾病的最理想的途径和最有前景的方法。

3.2手术治疗 近年来，盆底功能障碍性疾病手术治疗虽有一定的改良，但经典的做法并无改变。手术的主要目的是缓解症状、恢复正常的解剖结构、改善脏器功能和性功能障碍[20]。传统手术的问题主要包括：破坏了正常解剖结构，未能改善阴道上段的缺陷，易复发；使阴道缩窄并影响其功能，并可致术后阴道不适、疼痛或性生活困难等。随着对盆底解剖认识的深入、新理论的提出，特别是材料科学的发展、新的手术器械的应用，盆底修补与重建手术方式取得进步，治疗效果得以显著提高。

4产后盆底康复治疗依从性的现状

不少患者对于妊娠、分娩对盆底功能的影响认知率缺乏，对盆底筛查及治疗有抵触心理，依从性较差。尤其是一些剖宫产分娩的患者，认为未经阴道分娩而不會产生盆底功能障碍性疾病。即使经说服同意进行盆底筛查后，仍愿意并坚持进行盆底康复治疗的患者不仅为20.97%[21]。提高产后盆底康复治疗依从性已成为我国产科医护人员现阶段必须重视的问题。

5提高产后盆底康复治疗依从性的护理干预

5.1营造良好的筛查和治疗环境 筛查和康复治疗室应保持整洁温馨舒适，配置盆底解剖模型，在室内张贴或摆放盆底知识图文并茂的宣传印刷品。有盆底知识的宣教幻灯片、动态视频，以便随时为患者进行简明扼要的解释沟通，打消她们的疑虑，提高其依从性。用布帘或屏风把筛查区及治疗区隔断屏蔽好，保护患者的隐私，让患者有安全感。

5.2心理护理 盆底功能障碍性疾病的症状可表现为尿失禁、粪失禁、性功能障碍等，不少患者认为这是难以启齿的隐私问题，不好意思描述不适症状。医护人员应和蔼可亲地鼓励患者大胆讲述各种不适症状，用亲切、通俗易懂的语言向患者宣教沟通盆底康复专业知识，告知产后尽早进行盆底康复治疗的重要意义 [22]。努力取得产妇的信任，使产妇更愿意接受盆底筛查和治疗。

5.3采用各种宣教方式加强盆底康复知识宣教 国内一项研究中[23]，将产后盆底康复训练纳入护理常规，强化患者的盆底训练意识和行为，把病情、治疗方法及治疗前、后量化指标的变化告知患者，积极争取患者的主观能动性和依从性。应将盆底康复治疗的健康宣教贯穿于整个妊娠期、分娩期、产褥期[24]。可利用每次产检、分娩时、住院期间医护查房、产后42 d检查等时机向患者及家属做好宣教工作。在孕妇学校课程中设置盆底功能障碍性疾病的授课内容，详细向患者及家属讲解相关知识。在产科门诊、病房内张贴各种宣传画、播放相关幻灯片及视频。采用微信平台、在当地影响较大的媒体报刊刊登相关知识的文章、去社区等处上公益课等方式，普及盆底康复治疗的相关知识。争取得到患者丈夫等家属对产后康复治疗的支持。

5.4规范操作，准确评估 盆底功能障碍性疾病是特定的个体在各种急慢性损伤因素作用下，经历机体损伤与修复长期发展变化而发生的。其临床表现涉及盆腔的泌尿、生殖、消化、神经等多个系统综合性症状，因此患者临床表现复杂多变，影响因素颇多，多数患者几种病情综合表现，甚至病情前后不一致，给评估诊断带来一定困难。从不同方面进行分层次诊断，进行系统全面的评估分析，有助于提高评估诊断的客观性。进行盆底功能障碍性疾病评估诊断时，病史、生育情况、临床体检及专科检查、盆底电生理功能检测为常规检查，根据病情合理选择其他辅助检查内容。盆底评估分两步进行：先行手法检测，再用PHENLX系列神经肌肉刺激治疗仪进行肌电探头检测。盆腔器官脱垂的定量标准采用国际认可通用的POP-Q分类法。操作人员应熟悉评估步骤、各级肌力分级及观察指标等，严格遵循评估步骤为患者进行规范评估，为提高治疗效果提供可靠的参考依据。必要时可行盆底彩色多普勒超声辅助评估。

5.5为患者盆底评估、康复治疗提供各种便利 改善盆底评估及康复治疗就诊流程，提供微信、电话、现场预约等多种预约方式，减少患者等候时间及烦躁情绪。为避免产妇担心将孩子留在家中太久无法哺乳而难以配合前来医院行盆底评估或康复治疗，可允许并鼓励其做盆底评估或康复治疗时带孩子来医院。在产科门诊及住院部设置母婴哺乳间，方便患者及家属给孩子换尿布、母乳喂养等，

5.6努力钻研盆底康复治疗技术，提高疗效 盆底康复治疗是防治盆底功能障碍性疾病有效的方法，但在临床应用中，由于患者个体差异及操作者手法不一致，临床效果仍待进一步提升[25]。治疗方式应根据疾病类型、程度、患者年龄、意愿、医生的临床经验和医疗条件综合考虑，分为非手术治疗、手术治疗及手术后仿生物理治疗。需严格遵守治疗原则，并正确找出患者适宜的电刺激参数。严格执行医师为患者制定的个体化的盆底治疗方案，努力提高治疗效果。指导患者进行骨盆底训练时首先了解身体解剖知识，感知相关器官、肌肉、韧带的部位、形态，需在大脑中形成准确地解剖影像，然后再进行相关训练，这会让训练更加准确和有效。指导患者学习肌肉运动如何与人体其他部位的功能如呼吸及其他日常活动协调。指导患者训练骨盆底时要认知由此产生的心理感受。训练骨盆底时会唤醒或触及到过去生活中的与骨盆部位相关的经历，要指导患者学会认知这些情感。指导患者正确进行Kegel训练。要告知患者盆底康复治疗是要终身坚持的，否则疗效不易保持，鼓励患者坚持完成疗程。

5.7电话追踪患者的自我评价 电话随访是一种容易操作、实用 而相对低价的方法[26]。孩子刚出生时，患者及家属常因缺乏育儿经验而忙乱不堪，产后42 d后可能会忘记来产科行盆底筛查，可打电话提醒她们及时来产科行盆底筛查及治疗。对于已接受盆底康复治疗的患者，也可电话随访治疗效果，为她们解疑答惑，增强她们坚持进行盆底康复治疗的信心，督促她们规范治疗，纠正她们关于治疗的一些不正确的思想和行为。

6讨论

采取各种方式与产后盆底功能障碍性疾病患者有效沟通，提高她们对产后康复治疗的依从性，以提高她们的产后生活质量，仍是当前产后康复领域急需解决的一个问题。目前盆底功能障碍性疾病手术治疗的发展仍受制于盆底修复材料的发展水平，临床尚缺乏理想的修复材料，手术效果常不能令患者满意。盆底康复治疗就成为了防治盆底功能障碍性疾病最有前景和最理想的方法。因此进一步研究提高盆底功能障碍性疾病患者产后康复治疗依从性的护理干预方式，使患者产后能普遍及时接受盆底康复治疗，对于防治盆底功能障碍性疾病有特殊重要意义，对提高中老年妇女健康水平也有长远的社会意义。

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