自制骨科保护支架对胫腓骨骨折术后患者康复的影响

张文妍 徐佳蓉 刘晓曦

自制骨科保护支架对胫腓骨骨折术后患者康复的影响

张文妍 徐佳蓉 刘晓曦

目的：分析应用保护支架对胫腓骨骨折康复的影响。方法：2014年2月～2016年2月，入选研究对象64例，采用随机数字表法分组，对照组31例，观察组33例，均采用常规内固定手术治疗，开放性手术联合清创、负压引流治疗，对照组采用托马斯支架抬高；观察组采用自制骨科保护支架，对比两组的治疗效果及不良事件发生情况。结果：观察组2周VAS疼痛均值、住院时间、不良事件发生例数低于对照组，8周后踝关节功能、舒适度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：对胫腓骨骨折术后应用自制骨科保护支架，可有效降低并发症等不良事件发生风险，改善下肢生理条件，进而加速康复。

胫腓骨骨折；保护支架；康复；局部压疮

胫腓骨骨折是临床常见的下肢骨折，占小腿骨折的13%～15%，随着社会环境危险因素的增加，发病率呈上升趋势，多见于高能量直接外伤所致的斜行或螺旋形重度创伤[1]。胫骨前内侧直接位于皮下，软组织纤薄，加之多见于不稳定骨折，故常伴有软组织缺损，康复难度较大[2]。临床上治疗胫腓骨骨折治疗方法主要包括内固定、外固定等，复位效果好，但内固定手术易导致软组织感染与坏死、骨外露，风险较高，如何有效地预防并发症一直是临床关注的焦点[3]。为提高胫腓骨康复效果，我科尝试将自治骨科保护支架应用于胫腓骨骨折术后，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月～2016年2月筛选患者64例。纳入标准：(1)诊断为胫腓骨骨折。(2)新鲜骨折。(3)采用病史检查、专科检查等符合保肢手术适应证标准。(4)认知精神正常。(5)年龄16～80岁。(7)知情同意。排除标准：(1)无法保肢，如Gustilo Ⅲ型患者。(2)陈旧性骨折。(3)合并内外踝骨折。(4)合并肝肾功能障碍、糖尿病和其他严重的器质性系统性疾病。(5)病理性骨折。(6)哺乳期、妊娠期女性。(7)合并严重的消退损毁，如烧伤，无保肢条件。(8)无法获得随访。(9)合并骨筋膜室综合征。(10)下肢血管病史。(11)既往有严重的下肢功能障碍。(12)拒绝参与研究。脱落标准：(1)病情恶化，无法耐受治疗，中途推出。(2)转院治疗。采用随机数字表法分组，对照组31例，观察组33例。对照组中男27例，女4例；年龄18～68岁，平均年龄(42.40±6.20)岁；胫骨骨折7例，腓骨骨折10例，胫腓骨双骨折14例；多发伤25例。观察组中男28例，女5例；年龄20～71岁，平均年龄(43.00±7.60)岁；胫骨骨折8例，腓骨骨折10例，胫腓骨双骨折15例；多发伤26例。两组患者年龄、性别、骨折类型、多发伤情况等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术 常规处理，常规术前检查，控制血糖，将空腹血糖控制在8 mmol/L以下。硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂下整复，撬拨复位，对位线良好，分别在胫骨骨干内侧垂直胫骨干小切口手术，分别在远近骨折段平行旋入2枚直径5.0 mm外固定支架固定螺纹针，C型臂下闭合复位调整至满意为止，锁定外固定支架。开放性骨折先清创，碘伏消毒，先进行Ⅰ期手术，在网罩环形外固定架的基本原理以及应用原则指导下安装环形与骨折类型相对应的外固定支架，纠正骨折层面上的残存移位，冠状面上置入一枚橄榄针，较大的胫腓骨骨折块解剖复位满意后，采用悬吊式半针、骨旁穿针固定，阻挡球以及曲针技术复位骨折。尽可能地保留活性的皮肤以及软组织，安装大小合适的VSD引流装置，负压海绵填补小腿缺失软组织处。据肉芽生长情况，决定Ⅱ植皮或皮瓣转移术。

1.2.2 抬高固定

1.2.2.1 对照组 采用托马架抬高固定患肢。在显露状态下进行下肢切口及切口周边皮肤护理，同时做好尿管引流。在冬日做好防寒保暖工作，肢体下垫棉垫，患肢上用无菌纱布覆盖，操作时，掀开薄纱布操作。

1.2.2.2 观察组 (1)支架设计。采用自制的骨科保护支架，整个支架呈箱体状，长40，45，50 cm，宽20，25，30 cm，高20，25，30 cm，从患者的角度来看，由10根支架组成箱体(下部前后无支架)，下部分左右由实心钢材组成，两侧以及上部分前后左右支架由高强度塑料组成，箱体的点是采用具有凹面插头的三角架，可直接进行组装，下部左右支架有一个轨道，铺设有垫小腿的经人体工程学设计的凹面轻肤材质托垫，可以铺设棉布等保暖材料；左右架上有可以固定导管的导管架位置，上面的左右支架也有一个轨道，可以插入透明塑料挡板。(2)胫腓骨骨折患者卧床，选择合适长短的支架棒，进行组合，形成箱体，安装导管架，可将保护架放在床上，放好保护垫，将患肢放在保护垫上，既可保暖，又可起到固定作用，避免下肢摩擦、受凉，减轻下肢静脉回流障碍。将引流管固定在导管架上，避免牵拉导管，可以在支架上覆盖纱布等保暖，也可去遮盖避免出汗。医护人员检查时可直接通过上方的透明挡板观看，也可直接拉出挡板，进行操作。

1.3 观察指标 每日评价VAS疼痛水平，连续2周记录均值。治疗后第8周，采用lowa标准测评患者患侧踝关节功能水平，包括功能、疼痛、步态、活动度，满分100分。患者评价支架使用舒适度，0～4分分别表示非常不舒适、不舒适、一般、舒适、非常舒适。分别统计两组的住院时间及不良事件发生情况，包括肿胀、压疮、急性疼痛、感染等。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛、踝关节功能、舒适度及住院时间比较(表1)

表1 两组患者疼痛、踝关节功能、舒适度、住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组不良事件发生情况比较(表2)

表2 两组不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

胫腓骨骨折治疗方法基本成熟，主要包括手法复位外固定、开放复位内固定、螺丝钉固定、髓内钉固定、外支架固定、开放复位内固定等，对于开放性骨折还需要进行Ⅰ期清创，选择性开展Ⅱ期缺损修复治疗。无论采用何种的治疗方法，术后都需要体位固定、抬高处理，以利于静脉以及淋巴液回流、引流，降低静脉血栓形成[4]。为减轻功能障碍，部分患者还需要进行牵引治疗[5]。长时间的制动，下肢活动量减少，肌力下降，容易导致下肢僵硬等症状，同时还易导致局部皮肤软组织受剪切力影响，出现循环障碍，引起并发症[6]。压疮、静脉血栓形成等直接影响患者术后康复，增加功能障碍发生风险，对于开放性组织缺损患者，严重并发症还直接影响软组织修复、VSD治疗效果，影响Ⅱ期手术的开展，影响受区移植条件。

既往胫腓骨骨折术后一般采用托马斯支架固定，主要缺陷：(1)支架材料硬度高，下肢固定在支架上受到较强的应力作用，局部剪切力较大，压疮发生率上升[7-8]。(2)下肢上部分处于开放状态，为进行防寒保暖，往往需要覆盖保暖物，又增加了压疮发生风险。(3)高度长度固定，可能因个体差异导致固定不舒适，患者无法维持合适的关节角度，长时间抬高可能会导致明显的不适感[9-10]。(4)患者在支架上与支架钢架反复摩擦，铁架圈顶住大腿根部，局部皮肤受压、反复摩擦，可能导致皮肤损伤。新的自制保护架在一定程度上解决了以上问题：(1)各种长短型号的钢架管，可自由地连接。(2)保护垫符合人体工程学，还可增加保暖垫，可明显提高舒适感，减轻局部剪切力，减轻对血管组织的压迫作用，利于静脉、淋巴回流[9]。结果显示，观察组2周VAS疼痛均值、住院时间以不良事件发生例数低于对照组，8周后踝关节功能、舒适度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示自制保护架明显减轻患者的疼痛，降低局部压疮发生风险，加速患者康复，对于踝关节功能恢复具有积极意义[11-12]。

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(本文编辑 曹素文)

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Influence of self-made orthopedic protection stent for the rehabilitation of patients after receiving tibiofibular fracture operation

ZHANG Wen-yan，XU Jia-rong，LIU Xiao-xi

(Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen 518033)

Objective:To analyze the influence of application of protection stent on the rehabilitation of tibiofibular fracture.Methods:Included 64 research targets from February 2014 to February 2016, and they were divided into 31 cases in the control group and 33 cases in the observation group with random number method, and all patients received the conventional fixation operation, open operation combined with debridement and negative pressure drainage treatment, patients in the control group employed Thomas stent for lifting, and patients in the observation group used self-made orthopedic protection stent, and patients in the two groups were compared in treatment effect and occurring of adverse events.Results:The average value of VAS pain within 2 weeks, hospitalization period and occurring of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the scores of ankle function and comfort after 8 weeks were higher than that of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of self-made orthopedic protection stent after tibiofibular fracture could reduce the risk of complications and other adverse risks, improve the physiological condition of lower limbs, so as to accelerate the rehabilitation.

Tibiofibular fracture;Protection stent;Rehabilitation;Topical pressure ulcers

518033 深圳市 广东省深圳市中医院骨一科

张文妍：女，本科，主管护师

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.066