精细化术中配合在内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用

陈 莹 黄少娅

精细化术中配合在内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用

陈 莹 黄少娅

目的：探讨精细化术中配合在内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用效果。方法：将2014年6月～2015年11月收治60例患者作为研究对象。随机等分成对照组和观察组，对照组实施常规护理，观察组对护士进行强化培训，如对患者病情的准确观察和评估，技能强化训练，娴熟的护理配合。比较两组手术成功率、止血成功情况、患者对护理质量的满意度、并发症发生情况。结果：观察组手术成功、止血成功及患者满意度均高于对照组。并发症发生情况低于对照组，住院时间少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：精细化术中配合在内镜下金属钛夹止血治疗非静脉曲张性上消化道出血患者中作用明显，效果好，具有重要的临床应用价值。

消化道出血；金属钛夹；预见性精细化护理；术中配合

在消化内科急症中，非静脉曲张性上消化道出血属于较常见的急症，人体患有溃疡、杜氏病或食管-贲门大黏膜撕裂症均是上消化道发生出血的原因[1]。若使用药物单纯治疗此病，不仅治疗时间较长，治疗期间产生的副作用也较大，会对患者的生命安全造成威胁，甚至只有接受手术才能彻底止血[2]，因此，我们采用强化护士规范化培训，开展预见性精细化护理联合术中配合技巧在治疗中取得了令人满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月～2015年11月60例非静脉曲张性上消化道出血患者为研究对象，男33例，女27例。年龄20～69岁，平均(45.6±4.2)岁。病程6～23 d。其中患者吻合口溃疡出血12例，胃十二指肠溃疡并出血18例，Dieulafoy病10例，食管贲门黏膜撕裂15例，胃及十二指肠息肉电凝电切术后出血5例。将患者随机等分为对照组和观察组，两组患者在性别、年龄、出血状况等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，术前及术后常规放置钛夹、动态监测生命体征各项指标。观察组开展精细化术中配合，具体如下：

1.2.1 术前护理 全科护士轮流往上级医院专科进修3个月，回院后巩固学到的专业知识，科室内组织反馈、交流、讲课等形式的知识培训。(1)心理护理。因出现大量呕血和便血现象，患者会出现恐惧和焦虑的消极心理，耐心细致地向患者介绍插镜过程配合的注意事项，介绍成功治疗案例，消除患者不良情绪。(2)器械及环境准备。专业器材包括Olympus钛夹、OlympusGIF130电子胃镜、旋转钛夹释放器、固定式咬口，急救物品如心电监护仪、吸引器、氧气，药物如凝血酶，去甲肾上腺素，冰冻生理盐水等，放置合理位置，便于操作。认真连接好胃镜与主机的各个接口，检查光源，注气注水，安装好全套止血夹器械，调整检查室内照明光线，更清晰准确的辨清病变位置。(3)患者准备。插镜前评估患者有无心、肺、脑疾病，禁食、禁饮，排空大小便，检查前30 min常规口服或内镜下注二甲硅油散0.5%～1.0%的水悬液30～50 ml。必要时遵医嘱静脉推注丙泊酚注射液20～25 mg，减少胃蠕动及唾液分泌，精神过度紧张者静脉注射地西泮5～10 mg，术前保证有效的静脉通道，确保药物能及时有效输入，备好急救药品及器材，无痛检查的患者给予心电监护及氧气吸入，患者检查前5～10 min口服利多卡因胶浆缓慢咽下，麻醉咽喉部，左侧屈膝卧位，解开衣领，头稍稍后仰，取下假牙，置入牙垫进行检查。

1.2.2 术中配合技巧 (1)钛夹推送及钳夹医护配合方法。在医师插入胃镜达到胃腔后，配合医师用冰盐水反复冲洗，以免影响视野清晰度，找到出血灶后，护士迅速将安装好的止血夹安装器的塑料套前端经内镜活检钳通管口插入钳通管，将钛夹伸出，在见到钛夹的白色塑料部分时将钛夹手柄轻轻地向后拉，使钛夹的张度保持在最大状态，此时，护士可通过旋转手柄的方式将钛夹的方向进行调整，使钛夹和出血血管或溃疡创面最大程度上保持垂直，最小不能小于45°送至出血小管处后，对释放健进行按压，将塑料管鞘内的夹子和金属管推出，随后将滑靶慢慢向后拉，注意不要太猛和太快，否则钛夹易脱出，影响操作过程，增加患者痛苦，此时将一边向患者的病变部位对准，另一边关闭夹子，使夹子将病变部位夹住，关闭夹子后继续将滑靶向后拉，在感觉到无法拉动时停止，当感觉到或听到“咔嗒”一声时说明此时夹子已合拢完全，此时需分离夹子和主体，同时将主体拔出，取下钩子上的夹子连接部，继续进行下一个。期间若发生小动脉出血，应立即进行止血操作，根据实际情况确定止血夹的投放数量。再用冰盐水或加有去甲肾上腺素的冰盐水反复冲洗创面，观察3～5 s，如无活动性出血方可退镜。(2)配合过程密切观察病情。手术过程对患者的呼吸情况、神志情况、患者的精神状态、患者的血压水平以及四肢温度等情况进行严密观察，是否恶心、呕吐，保持气道通畅，防止意外发生。若发现患者有出血先兆，例如脉搏有加快迹象，患者的血压有明显降低，患者出现烦躁不安、出冷汗等现象，应立即告知医师并积极配合医师进行处理，遵医嘱应用止血剂进行止血，根据患者的出血情况可再次行钛夹止血，甚至可进行手术止血。(3)饮食与休息。若患者止血后过早进食，或食用纤维素含量较高、较为粗糙的食物均容易导致再出血现象的出现。需禁食1 d，对患者进行饮食知识教育，督促患者严格按饮食计划进食。告知患者在进食流质食物的时候要注意加强营养物质的摄入，静脉给予患者白蛋白、氨基酸等营养物质。患者的卧床休息时间应在1～2 d，要保持充足的睡眠，避免过早从事重体力劳动。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术成功例数、止血成功例数及患者对护理满意度，比较患者住院天数和并发症发生情况。

2 结 果

2. 两组患者对护理质量的满意度比较(表1)

表1 2组患者对护理质量的总满意度(例)

2.2 两组患者并发症发生情况比较(表2)

表2 两组患者的并发症发生情况比较(例)

注：观察组并发症发生1例即再出血1例，对照组并发症发生8例即再出血5例，再发溃疡3例

2.3 两组患者的手术成功、止血成功情况比较(表3)

表3 两组患者的手术情况、止血情况比较 例(%)

2.4 两组患者住院天数比较(表4)

表4 两组患者住院时间比较[d,M(QR)]

3 讨 论

3.1 内镜新技术治疗上消化道出血的优缺点 消化内科中常见的急症之一包括非静脉曲张性上消化道出血，该病的死亡率较高(5%～12%左右)[3]。针对采用药物治疗后依旧有出血现象的患者来说，为其寻找迅速、有效且安全的止血方法十分重要。药物治疗后有5%的患者的出血现象依然存在，外科手术治疗是临床上常采用的治疗方法，而降低病死率和手术率的关键在于及时将出血原因准确找出[4]，为患者采取有效的治疗措施才可能将病死率和手术率降低。随着内镜新技术的逐渐发展，医学界已肯定了内镜下治疗上消化道出血的价值，在内镜的直视下使用金属钛夹治疗上消化道出血，具有痛苦小和创伤小的特点，已被国内外学者高度重视[5-8]。然而内镜下钛夹治疗急性上消化道出血也有不足之处，例如患者治疗后发生再出血、穿孔、发热、咽喉部疼痛等并发症的概率较高，而治疗的同时配合对应的护理干预措施是降低并发症发生的有效方法，能够挽救患者的生命[9-12]。

3.2 手术配合体会 医护配合时内镜腔的角度需设置妥当，确保医师在操作时的视野清晰，若内镜下的视野在八点钟方向，当患者的出血血管处于两点钟方向时被夹住的概率就较大。当发现夹住出血血管的难度较大时，护士可将止血夹的方向进行旋转，促进出血血管被夹住的概率。进行止血操作时止血夹的方向应垂直于血管走向，若出血血管明显呈现在视野中，则可将血管直接夹住，此时的止血效果明显。若夹住血管的难度较大，则可采用间接法夹住血管，即同时夹住血管和血管两侧的黏膜。钛夹必须与血管呈90°夹角，最低也应在45°以上，倘若角度小于45°，会增加钛夹脱落的风险，若有出血时，先注射压迫血管，待暂时止血视野清楚后再放置止血夹，针对十二指肠壶腹空间较小的出血，特别是后壁溃疡时，将止血夹垂直于血管走向的难度较大，甚至不可能完成，此时我们应当准确判断止血方法，合理掌控钳夹力度，当遇到角度和位置困难时，此时，操作者可能紧张，我们必须保证操作时镇定，冷静，与医师之间默契配合，才是止血成功的关键。

3.3 护理 护士对病情及治疗的前瞻性评估，确保止血成功的关键因素包括护士术中积极的配合、术后正确的饮食指导[13]。由此可得，护理人员需在日常工作甚至业余时间不断学习新业务和新技术，将内镜下金属钛夹治疗术的专科护理知识充分掌握[14-16]，此外，在日常护理工作的落实中还需将患者甚至患者家属的预防意识不断提高，将科学饮食、良好作息习惯的重要性反复强调，同时还需将过早活动和饮食不当可能造成的严重后果向患者讲解[17]。综上所述，正确的术中配合技巧联合在实施内镜下金属钛夹止血治疗非静脉曲张性上消化道出血疾病中具有重要的意义。

[1] 林玉萍,方黎清.内镜下金属夹钳夹术治疗非静脉曲张性上消化道出血及护理[J].中国当代医药,2010,17(35):102,106.

[2] 李 敏.内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血46例护理配合[J].微创医学,2012,7(5):567-568.

[3] 龙春云.内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的护理[J].健康必读(中旬刊),2012,11(10):447-448.

[4] 王连英.内镜下钛夹治疗上消化道非静脉曲张出血60例的护理配合[J].实用临床医药杂志,2012,16(4):26-27,30.

[5] 陈宝如,饶 媛,卢柳霞，等.经胃镜金属钛夹治疗非静脉曲张性急性上消化道出血的护理配合[J].全科护理,2010,8(19):1755-1756.

[6] 蒋丽萍.金属钛夹治疗上消化道出血的护理[J].全科护理,2013,11(27):2514-2515.

[7] 陈兰姣.内镜下金属钛治疗老年性上消化道出血的临床疗效及护理配合[J].国际护理学杂志，2014,33(2):294-296.

[8] 陈 晶,李 静,申存毅，等.内镜下胆道内引流术的配合及护理[J].护理实践与研究，2015,12(8):98-99.

[9] 胡丽燕,舒金花,吴大庭，等.非静脉曲张性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血治疗48例护理配合[J].医学信息,2013,10(29):352-352.

[10]胡艳芳,莫海燕,蒋石妹，等.金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血56例的护理[J].临床合理用药杂志,2012,5(32):122-122.

[11]Ahn DW,Lee SH,Park YS，et al.Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy’s lesions: Comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation[J].Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):32-38.

[12]Dior M,Coriat R,Tarabichi S，et al.Does endoscopic mucosal resection for large colorectal polyps allow ambulatory management[J].Surgical Endoscopy,2013,27(8):2775-2781.

[13]吴育平.循证护理与预见性护理在上消化道出血急救中的应用效果比较[J].中国当代医药,2015,22(19):192-194.

[14]黄雪芬,莫映霞,屈伟荣.预见性护理在上消化道出血急救中的应用效果观察[J].护理实践与研究,2014,11(8):32-33.

[15]郝 艳.预见性护理干预对上消化道出血患者康复及负面情绪的影响[J].甘肃医药,2016,35(8):624-626.

[16]陈 莹.针对性与预见性护理对肝硬化并上消化道出血者的应用效果分析[J].中国卫生标准管理,2014,5(2):74-76.

[17]胡 荣.预见性护理在上消化道出血中的应用效果观察[J].现代诊断与治疗,2015,26(13):3101-3102.

(本文编辑 刘学英)

515300 普宁市 广东省普宁市人民医院

陈莹：女，大专，主管护师

2016-11-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.021