3D腹腔镜与2D腹腔镜在宫颈癌根治术中的临床比较研究

宫迎迎,胡元晶(.天津医科大学,天津,300070;.天津市中心妇产科医院)

3D腹腔镜与2D腹腔镜在宫颈癌根治术中的临床比较研究

宫迎迎1,胡元晶2
(1.天津医科大学,天津,300070;2.天津市中心妇产科医院)

目的:比较3D腹腔镜与2D腹腔镜宫颈癌根治术的临床疗效。方法:回顾分析102例腹腔镜下宫颈癌根治术患者的临床资料,其中3D腹腔镜组55例,2D腹腔镜组47例,对比分析两组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、术后并发症(尿潴留、输尿管损伤、闭孔神经损伤、血栓形成、淋巴囊肿等)的差异。结果:102例手术均获成功,两组手术时间[(203± 30.88)min vs.(223±22.63)min]、术中出血量[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml]、术后并发症发生率(9.09%vs.29. 79%)、切除淋巴结数量[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]差异有统计学意义(P＜0.05);切除宫旁宽度[(3.81±0.39)cm vs. (3.75±0.38)cm]、切除阴道长度[(3.59±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm]差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:与2D腹腔镜相比,3D腹腔镜在空间定位及深度感觉方面具有明显优势,解剖层次更加清晰,具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少等优点,能切除更多淋巴结,手术标本切除更彻底,值得临床推广。

宫颈肿瘤;宫颈癌根治术;腹腔镜检查;成像,三维;成像,二维;疗效比较研究

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,早期宫颈癌的治疗以宫颈癌根治术为主[1],传统宫颈癌根治术以开腹手术为主,腹腔镜技术将宫颈癌根治术带入微创时代,与开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术切口小、术后康复快、并发症少等优点[2-3],但普通的2D腹腔镜提供的是二维平面图像,深度感知的缺乏一直困扰着术者[4]。新型3D高清腹腔镜系统带给术者真实视野中的高清三维立体视觉,使术野更加接近真实,降低了手术难度,从而提高了腹腔镜手术的精确性与安全性,是对2D腹腔镜技术的进一步发展及有益补充[5-6]。2013年8月至2015年12月我院利用3D腹腔镜技术完成55例宫颈癌根治术,并与同期47例2D腹腔镜下宫颈癌根治术相比,效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年8月至2015年12月天津市中心妇产科医院102例腹腔镜下宫颈癌根治术患者的临床资料,术前宫颈活检病理均诊断为浸润型宫颈癌。排除标准:(1)合并严重心、肺疾病,严重肝、肾功能不全等;(2)存在转移性肿瘤及其他恶性肿瘤。其中3D腹腔镜组55例, 2D腹腔镜组47例,术前两组患者中Ⅱ期患者均采取新辅助放化疗,两组患者年龄、临床分期、组织学类型及病理分类差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁) FIGO 2009临床分期(n) ⅠB1ⅠB2ⅡA1ⅡA2病理分类(n)鳞癌 腺癌组织学分类(n)低分化 中分化 高分化3D组47.42±5.21 27 16 8 4 52 3 11 19 25 2D组46.64±6.19 25 15 4 3 45 2 9 17 21 t/χ2值 1.363 0.96 0.00 0.32 P值 0.20 0.81 1.00 0.98

1.2 手术方法 3D腹腔镜组采用德国STORZ 3D腹腔镜系统,使用常规腹腔镜器械,超声刀、单极、双极电凝等,术中佩戴3D专用眼镜。2D腹腔镜组采用德国STORZ、OLYMPUS高清腹腔镜系统,使用常规腹腔镜器械,无需佩戴眼镜,两组手术均由同一术者完成[7],两组手术方法一致[8]。全麻下患者取膀胱截石位,消毒外阴及阴道,放置举宫器,腹腔镜广泛性全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的主要步骤包括:建立人工气腹,穿刺置镜,镜下详细探查盆、腹腔。高位结扎切断骨盆漏斗韧带,年轻宫颈鳞癌患者需保留卵巢者切断固有韧带。近盆壁切断圆韧带。依次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔淋巴结。打开阔韧带前叶至膀胱腹膜返折、阔韧带后叶至骶韧带水平。打开膀胱腹膜返折,下推膀胱至宫颈下4 cm。游离输尿管,切断子宫动脉。打开输尿管隧道,打开阴道旁间隙、膀胱侧窝、直肠侧窝。打开子宫直肠窝,下推直肠至宫颈下4 cm。切断膀胱宫颈韧带,凝切骶主韧带及宫旁组织。宫颈下4 cm切开阴道壁,经阴道取出子宫及切除的淋巴组织。间断缝合阴道前后壁,放置T管引流。

1.3 观察指标 (1)比较两组术中情况如手术时间、术中出血量。(2)术后并发症如尿潴留、输尿管损伤、闭孔神经损伤、血栓形成、淋巴囊肿[9]。(3)术后病理,如宫旁切除范围、阴道切除长度、淋巴结数量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(¯±s)表示,采用两样本t检验,计数资料采用χ2检验,检验水准a=0.05。

2 结 果

102例手术均获成功,两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、切除淋巴结数量差异有统计学意义(P＜0.05);切除宫旁宽度、切除阴道长度差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(min)出血量(ml)切除宫旁宽度(cm)切除阴道长度(cm)切除淋巴结数量(n) 3D组 55 203.0±30.88 119.0±46.15 3.81±0.39 3.59±0.48 25.0±5.77 2D组 47 223.0±22.63 156.0±71.27 3.75±0.38 3.67±0.39 23.0±5.99 t值 -2.771 -2.616 1.727 0.708 2.024 P值 0.007 0.011 0.089 0.400 0.047

表3 两组患者手术并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

在世界范围内,宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤。宫颈癌根治术是治疗早期宫颈癌的首选方式[1]。传统宫颈癌根治术以开腹手术为主,随着腹腔镜系统的问世,宫颈癌手术进入了微创时代。

传统腹腔镜系统即2D腹腔镜系统,提供的是二维平面图像,与自然直视下的视觉相比,具有一定的深度与解剖层次损失,因此对常在立体视野中进行开腹手术的术者而言,会感到很不习惯,没有深度感觉,需要经过长期的严格训练才能适应,术中定位时不得不依赖内镜器械去触碰组织或凭借观察器械上的标志进行判别,如此,会使手术操作减慢,增加了手术时间、出血量,也可能会伤及组织器官。进入21世纪,3D技术得到飞速发展,已应用至妇科腹腔镜手术中,为术者提供了三维立体图像,高清的手术视野及深度感知,解剖层次的立体感,可实现精确操作[10],使难度大的手术得以简化,且手术安全、疗效好,无明显并发症发生,同时因3D腹腔镜手术并不增加患者费用,这也将使得3D腹腔镜的临床广泛推广成为可能[11]。本研究中,我们观察到3D腹腔镜手术的优势为:(1)减少出血。3D腹腔镜呈现出三维立体的空间,更加清楚地还原了盆底解剖,使组织、血管周围的解剖结构更加清楚,可准确地空间定位,减少血管的损伤,此外,其放大作用使微小的血管神经也能较清楚的显示,避免了盲目的切割损伤,减少了术中出血。(2)缩短了手术时间。3D腹腔镜能提供更为清晰的操作视野,有助于判断组织结构形态,从而准确地进行分离操作,与此同时腹腔镜下的缝合、打结等操作变得相对容易,尤其在深部阴道断端的处理中更为凸显,缩短了手术时间[12]。(3)减少了术后并发症。3D腹腔镜的三维立体及放大作用,使术中更加清晰地辨别解剖结构,减少了术后并发症的发生[13]。如表现在打开输尿管隧道时,三维立体感觉使术者更清楚地看清输尿管走行,更易于辨清操作器械与尿管,减少了输尿管损伤的发生。行盆腔淋巴结切除时闭孔神经的暴露更加清楚,从而减少了闭孔神经的损伤,术后患者大腿外展功能受损减少。此外,3D腹腔镜的放大作用下,淋巴管的电凝效果可看得更清楚,一定程度上减少了淋巴囊肿的发生,腹腔镜手术特殊的头高脚低位、手术时间的缩短,减少了术后血栓的形成、反流误吸的可能。(4)切除淋巴结数量更多,3D三维立体及放大作用使血管间及闭孔窝内淋巴显现更加清楚,从而使淋巴结切除更彻底。与此同时,3D腹腔镜系统在经脐入路手术中更能凸显其定位精准、空间感强的优点,能更好地避免器械打架现象,同时使腔镜基本操作变得更加容易,降低了对术者的要求。

3D腹腔镜系统带给术者优势的同时也存在一些不足,一项系统性回顾分析表明,50%的RCT研究认为3D腹腔镜可能给术者带来不适反应,主要包括眩晕、视觉疲劳与恶心,且3D腹腔镜手术的视觉疲劳感较传统2D腹腔镜组强[14],同时3D腹腔镜手术必须佩带3D眼镜,一定程度上增加了术者的不适感,但随着操作次数的增加及熟练度的提高,这些不足也会变得可以耐受。

3D腹腔镜技术应用于宫颈癌根治术是宫颈癌手术朝着微创化、手术精准化方向不断发展后的必然产物,亦是科学技术、医学器械设备不断发展的产物,是对2D腹腔镜技术的有益补充[15]。总之,3D腹腔镜下宫颈癌根治术通过给术者提供高清立体术野,使术者获得类似真实视觉的感觉,利于组织层次的识别、精细解剖的分离、精准的空间定位及神经血管束的保留,减少了手术出血及术后并发症的发生,缩短了手术时间,较2D腹腔镜更值得推广。

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Comparative study of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer

GONG Ying-ying1,HU Yuan-jing2.1.Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics

Objective:To compare the clinical effect of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Methods:In this single institutional study,102 patients with cervical cancer underwent surgical treatment in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics,55 patients underwent 3D laparoscopic radical hysterectomy,47 patients of control group underwent 2D laparoscopic radical hysterectomy.The operative time,intraoperative blood loss,number of excised lymph node,postoperative complications (urinary retention,ureteral injury,obturator nerve damage,thrombosis,lymphocele and so on)of two groups were comparatively analyzed.Results:All the 102 operations were successful.There were significant differences in operating time[(203±30.88)min vs. (223±22.63)min],blood loss[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml],postoperative complications(9.09%vs.29.79%)and the number of resected lymph nodes[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]of the 3D group and 2D group(P＜0.05),there was no statistically significant difference in the resected parametrial width[(3.81±0.39)cm vs.(3.75±0.38)cm]and vaginal length[(3.59 ±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm](P＞0.05).Conclusions:Compared with conventional 2D laparoscopy,3D laparoscopic system provides stereoscopic vision,which guarantees a clearer view and more accurate dissection.3D visualization may reduce the operating time,blood loss and postoperative complications.Furthermore,it can increase harvested lymph nodes,thus surgical specimens can be removed more thoroughly.3D laparoscopic technology is worth clinical application.

Uterine cervical neoplasms;Radical surgery of cervical cancer;Laparoscopy;Imaging,three-dimensional;Imaging, two-dimensional;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)04-0285-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.285

R713.4+4

A

2016-08-12)

(英文编辑:杨庆芸)

1通讯作者:胡元晶,E-mail:tdjhyi@hotmail.com

宫迎迎(1988—)女,天津医科大学妇产科研究生在读,主要从事妇科肿瘤学方面的学习。