胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆总管探查术中的应用研究

李建伟(临沭县人民医院,山东 临沂,276700)

胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆总管探查术中的应用研究

李建伟
(临沭县人民医院,山东 临沂,276700)

目的:探讨腹腔镜胆总管探查术中应用胆囊管汇入部微切开的临床价值。方法:将120例胆囊结石伴胆总管结石患者分为两组,其中52例经胆囊管汇入部微切开行腹腔镜胆总管探查术(观察组),68例经胆总管切开行腹腔镜胆总管探查术(对照组),对比两组手术情况、临床疗效及安全性。结果:两组手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05),但观察组术后肛门排气时间、带管时间及住院时间均短于对照组(P＜0.05);观察组无胆漏发生,与对照组[13.24%(9/68)]相比差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:在严格掌握适应证的情况下,腹腔镜胆总管探查术中应用经胆囊管汇入部微切开入路具有较好的安全性与有效性,可降低胆漏发生率,缩短术后康复时间。

微切开;胆囊管汇入部;胆总管探查术;腹腔镜检查

腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)根据入路方式可分为经胆总管切开胆总管探查术(laparoscopic choledochotomy,LCD)与经胆囊管入路LCBDE(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)[1]。LTCBDE在胆道系统结石治疗中具有无需切开胆道、无需留置T管、保留Oddi括约肌功能、术后并发症少等优势,但其经胆囊管途径存在胆道镜置入困难及结石取出困难等问题,成功率不高[2]。LCD成功率较高,但需要留置T管或行一期缝合,手术难度较大[3]。既往研究发现,经胆囊管汇入部微切开入路行胆总管探查取石也可获得良好的效果,且具有LTCBDE的优势[4]。本文回顾性队列研究分析了LCD与经胆囊管汇入部微切开入路LCBDE的疗效与安全性,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2015年12月在我院接受手术治疗的120例胆囊结石伴胆总管结石患者,采用回顾性队列研究法进行分组,患者按照手术入路方式分组,52例经胆囊管汇入部微切开行LCBDE(观察组),68例行LCD为对照组。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞ 0.05),见表1,具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)性别(n)男女年龄(岁)胆总管内径(mm)结石直径(cm)结石数量(n)观察组 52 30 22 46.12±7.15 13.82±1.15 0.91±0.35 2.41±0.85对照组 68 36 32 45.08±6.78 14.01±1.09 0.87±0.39 2.53±0.91 χ2/t值 0.269 0.813 0.924 0.582 0.736 P值 0.604 0.418 0.357 0.562 0.463

1.2 病例选择[2]

1.2.1 纳入标准 经临床症状、B超、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及 CT检查等确诊;术前MRCP或术中判断经胆囊管取石困难(胆总管结石直径显著大于胆囊管内径);患者对本研究内容知情且同意。

1.2.2 排除标准 胆总管多发性结石直径＞1.5 cm,或单发性结石直径＞2.0 cm;合并肝内胆管结石、肝硬化门静脉高压病、急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎;合并血液系统疾病、严重心、脑、肝、肺、肾等疾病无法耐受腹腔镜手术者;合并胆管及胆囊三角严重炎症或明显局部水肿;胆囊管汇入部存在解剖异常;术前肝功能Child-Pugh分级为B、C级;高血糖或确诊糖尿病、低血浆白蛋白;有上腹部手术史。

1.3 手术方法 按“四孔法”常规建立操作戳孔。腹腔镜下解剖游离胆囊三角,辨别胆总管与胆囊管的关系,用Hemo-lok夹闭后电凝切断胆囊动脉,将胆囊管游离并牵引出,根据入路方式行LCBDE。

1.3.1 经胆总管切开 对照组常规经胆总管切开行LCBDE。距胆总管汇合部位下2 cm处将表面腹膜、胆总管切开,沿胆总管的长轴方向用剪刀将其前壁剪开1.0～

1.5 cm,再经主操作孔置入胆道镜进行探查,仔细探查肝总管及胆总管情况,确定结石位置及大小后,用取石篮取出较小的结石,如结石较大难以取出,可行气压弹道碎石处理后再取出。再次探查肝总管及胆总管,确认无明显结石残留后放置T管,用4-0可吸收缝线间断缝合胆总管切开部位。常规行LC,术后常规留置小网膜孔引流管。

1.3.2 经胆囊管汇入部微切开[5]观察组52例应用经胆囊管汇入部LCBDE治疗。距胆囊管汇入部0.5～1.0 cm处切开胆囊管前壁1/2周径,经剑突下操作孔置入胆道探条,逐渐进行胆囊管汇入部扩张处理,再经胆囊管切口部位下方向汇入部切开,必要时可将切口延伸至胆总管的右侧壁,应用4-0可吸收缝线将切开部位顶端进行间断性缝合,以免在取石时导致胆总管撕裂。经胆囊管的切开部位置入胆道镜进行探查,并用取石篮将结石取出,确认结石取出且无残留后,向胆囊方向应用4-0可吸收缝线从胆总管开始缝合,直至切口顶端的间断性缝合后部位,当缝合至距离胆囊管汇入部0.5cm以上时,用Hem-o-lok将胆囊管夹闭,常规行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),术后常规留置小网膜孔引流管。

1.4 观察指标 (1)手术情况:统计两组手术成功率、术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、带管时间及住院时间。(2)术后并发症:分别于出院前、出院后1周及术后3个月、6个月、12个月随访,此后每年随访1次,统计患者并发症发生情况,包括皮下气肿、切口感染、结石残留、胆漏、胆道狭窄率及结石复发等。

1.5 统计学处理 数据以SPSS 18.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,行χ2或Fisher检验,差异有统计学意义以P＜0.05界定。

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

组别 例数(n)术中出血量(ml)手术时间(min)肛门排气时间(d)术后带管时间(d)住院时间(d)观察组 52 18.87±4.46 107.45±20.31 1.62±0.45 2.62±0.41 4.04±0.37对照组 68 15.02±4.73 105.11±24.18 2.09±0.63 4.27±0.68 5.22±0.65 t值 4.528 0.562 4.561 15.470 11.713 P值 0.000 0.575 0.000 0.000 0.000

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 两组均无一例中转开腹,两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05),但观察组术后肛门排气时间、带管时间及住院时间显著短于对照组(P＜0.05),见表2。

2.2 两组术后并发症的比较 两组术后皮下气肿、切口感染、结石残留、胆道狭窄率及结石复发率差异无统计学意义(P＞0.05),但观察组胆漏发生率显著低于对照组(P＜0.05),见表3。

3 讨 论

随着微创理念在外科领域的深入及微创技术的发展,LCBDE以创伤小、保留Oddi括约肌、术后住院时间短、并发症少等优点逐渐应用于胆系结石的治疗[6]。但由于胆囊结石伴胆总管结石的解剖关系复杂,关于理想LCBDE入路方式的选择,目前仍存有争议。

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

LTCBDE具有操作简便、术后无需留置T管及并发症少等优点,是目前临床治疗继发性胆总管结石的首选手术方案。但由于胆囊管的解剖条件特殊,加之容易受胆总管结石位置及大小的影响,极易发生取石失败,取石成功率仅为55% ～85%[7-8]。LCD不受胆总管结石情况及胆囊管条件的影响,具有较高的取石成功率,但需要切开胆总管、术后需留置T管或行胆总管一期缝合,技术要求较高,术后存在胆管狭窄等严重并发症发生的风险,且术后留置T管对患者的生活质量影响较大[9-10]。为最大限度地保留LTCBDE与LCD的优势并避免两者的缺陷,有学者尝试经胆囊管汇入部微切开胆总管探查并获得了成功。陈剑等[11]在开腹胆道手术中选择胆囊管汇入部位微切开入路治疗胆总管结石,术后一期缝合,手术均获成功,未见胆漏及胆道狭窄等并发症发生,证实了胆囊管汇入部微创切开的可行性。吴海俊等[12]于LCBDE术中应用经胆囊管汇入部切开,结石取净率达100%,取石时间仅为20 min左右,术后未见肝外胆管狭窄及结石复发等,证实了此术式的安全性及有效性。

应用胆囊管汇入部微创切开行LCBDE取石的安全性及有效性均有赖于适应证的选择与禁忌证的把握,术前应完善各项检查,全面评估患者的整体状况,尤其应完善MRCP检查评价结石数量、位置、大小与形状等。结合文献报道及临床经验认为,以下应被视为此术式的禁忌证:(1)存在严重腹腔粘连,难以充分显露、准确解剖胆总管;(2)术前已存在胆道狭窄及合并肝内胆管结石;(3)胆总管直径较胆囊管直径更小、胆囊管汇入部位存在解剖异常、胆囊管弯曲或汇入部位较低;(4)合并出凝血肝内障碍、门静脉高压及肝硬化;(5)不能耐受气腹[13-15]。本研究中,观察组在完善术前MRCP等常规检查、排除手术禁忌证、充分评估胆总管直径、结石位置及大小的情况下,选择经胆囊管汇入部微切开行LCBDE取石,手术均获成功,结石清除率达100%。两组手术时间差异无统计学意义,但观察组术后肛门排气时间、术后带管时间及住院时间均较对照组明显降低,与屠政斌等[16]的报道相似,证实经胆囊管汇入部微切开更利于术后康复,缩短术后住院时间,减轻患者的痛苦。不论胆囊管切开一期缝合抑或经胆囊管汇入部微切开,避免了破坏Oddi括约肌及留置T管等弊端,但存在严重并发症的发生风险,即胆漏或胆管狭窄[17-18]。本研究中,观察组均无胆漏发生,而对照组发生9例,两组胆漏发生率差异有统计学意义,且术前已排除了低血浆白蛋白及高血糖等容易诱发术后胆漏的危险因素,认为胆漏是LCD术后的主要并发症,而经胆囊管汇入部微创切开可有效减少甚至避免胆漏的发生。两组患者皮下气肿、切口感染、结石残留及结石复发率差异无统计学意义,但观察组有所降低,与既往文献报道[19-20]基本一致。进一步证实了经胆囊管汇入部微创切开具有更好的安全性。

综上所述,经胆囊管汇入部微切开LCBDE融合了LCD与LTCBDE的优越性并避免了其缺点,充分体现了微创外科技术在临床中应用的优越性,在严格掌握适应证及禁忌证的情况下,用于治疗胆系结石可减少胆漏的发生,且易于控制,具有较好的安全性与有效性,值得推广应用。

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Research on the value of transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparosco piccommon bile duct exploration

LI Jian-wei.Linshu County People's Hospital,Liyi 276700,China

Objective:To investigate the clinical value of the transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration.Methods:One hundred and twenty patients of cholecystolithiasis with choledocholithiasis were divided into two groups:52 patients underwent transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration as the observation group,68 patients underwent laparoscopic choledochotomy in laparoscopic common bile duct exploration as the control group,the operation condition,clinical efficacy and safety of the two groups were compared.Results:The operative time between the observation group and control group were not significantly different(P＞0.05),but the anal exhaust time,indwelling catheter time and hospital stay in observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There was no bile leakage in observation group,which was significantly lower than 13.24%(9/68)in the control group(P＜0.05).Conclusions:Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration is safe and effective with selected indications,it can reduce the incidence of bile leakage and shorten recovery time after surgery.

Micro-incision;Confluence part of the cystic duct;Common bile duct exploration;Laparoscopy

R657.4

A

1009-6612(2017)04-0274-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.274

2016-05-24)

(英文编辑:杨庆芸)

李建伟(1972—)男,山东省临沂市临沭县人民医院主治医师,主要从事肝胆外科及腹腔镜外科的研究。