经口腔前庭内镜下甲状腺切除术(附5例报告)

宋勇罡,王崇高(.淮安市第二人民医院,江苏 淮安,3300;.南京市浦口区中心医院)

经口腔前庭内镜下甲状腺切除术(附5例报告)

宋勇罡1,王崇高2
(1.淮安市第二人民医院,江苏 淮安,223300;2.南京市浦口区中心医院)

目的:总结经口腔前庭入路行内镜甲状腺切除术的手术价值及治疗体会。方法:回顾分析2015年9月至2016 年12月为5例甲状腺良性病变患者采用经口腔前庭入路行内镜下甲状腺切除术的临床资料。结果:5例患者均完成手术,4例行单侧甲状腺部分切除术,1例行单侧甲状腺大部分切除术,手术时间95～126 min,平均(120.3±36.5)min;术中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,术后住院3～6 d,平均(3.9±1.4)d。术后切口下少量积液1例,无术区感染、神经及甲状旁腺损伤等并发症发生。结论:经口腔前庭内镜下甲状腺切除术具有较好的美容效果,前期内镜下甲状腺切除经验是保证手术成功的前提。

甲状腺结节;甲状腺切除术;内窥镜检查;经口腔前庭

经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach, ETOVA)是真正意义上的“无疤痕”甲状腺术式[1]。近年在国内部分中心开展较多[2]。有学者进行前瞻性对比研究认为完全ETOVA同完全乳晕入路内镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy by areola approach,ETAA)一样安全、有效,且美容效果更佳[3]。笔者在开展完全ETAA的基础上,2015年9月至2016年12月为5例甲状腺良性病变患者成功施行ETOVA,现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例患者均为女性且美容意愿强烈,平均(25.3±5.6)岁,术前经医院伦理委员会批准通过。B超提示:甲状腺结节均位于单侧叶,其中右叶3例,左叶2例;单发结节4例,多发1例;结节直径14～39 mm,平均(21.3± 5.5)mm。术后病理:甲状腺腺瘤4例,结节性甲状腺肿1例。患者均无基础性疾病、口腔慢性炎症及颈部手术史。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉,常规术前30 min预防性应用抗生素。患者取仰卧位,肩背垫小枕使头部后仰,尽量伸直颈部,标记笔定位肿块(图1)。常规消毒术区后用洗必泰消毒口腔2次。术者及助手立于患者头侧,显示器置于患者右侧。首先由口腔前庭至颈部手术通道注射1∶2 000 000肾上腺素生理盐水以膨胀分离区域[4]。在唇后平行于门齿口前黏膜处做12 mm横切口(图2),分离棒钝性分离下颌-颈前腔隙至颈阔肌下层平面,穿刺12 mm Trocar,置入30°腔镜,分别于观察孔两侧做0.5 cm切口,两切口勿贴近观察孔,向颈前钝性分离后穿刺5 mm Trocar(图3),置入分离钳、超声刀,建立CO2气腹,压力维持在6 mmHg,退镜观察手术通道有无出血,发现出血后用超声刀止血。首先切开颈白线,钝性分离颈前肌群显露甲状腺,分离钳沿气管前分离峡部后超声刀慢档切断,向内牵拉甲状腺,游离切断甲状腺中血管;再向内上方牵引,切断甲状腺下血管;向下方牵引显露上极,分层游离慢档切断上极组织。完成甲状腺游离后沿气管前平面慢档多次凝固切除甲状腺组织,完成甲状腺大部分切除术。对于肿块较小者,用超声刀沿病灶周围楔形切除肿块及周围部分腺体,切除标本置入标本袋由观察孔取出,对于肿块较大者,将肿块于标本袋内破碎后连同Trocar一并取出。将切除的肿块送快速病理明确肿块性质,仔细检查术野并止血,用可吸收线缝合口腔前庭各切口并加压包扎颈部及颌面部,术后不放置引流管。

1.3 术后处理 术后静滴广谱抗生素3 d,术后7 d银离子漱口液每日三次漱口,并嘱患者注意口腔卫生。

2 结 果

5例患者均完成手术,其中4例行单侧甲状腺部分切除术,1例行单侧甲状腺大部分切除术,手术时间95～126 min,平均(120.3±36.5)min;术中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,术后住院3 ～6 d,平均(3.9±1.4)d。术后切口下少量积液1 例,术后穿刺抽液2次后痊愈;无皮下瘀斑、术区感染、神经及甲状旁腺损伤等其他并发症发生。患者均对手术效果满意(图4)。5例患者术后随访2～15个月,恢复良好,未见肿块复发。

图1 麻醉后患者取颈过伸位,标记肿块部位

图2 在平行于门齿口前黏膜处做12 mm横切口

图3 穿刺孔位置

图4 箭头所示为术后1周口腔前庭切口疤痕情况

3 讨 论

3.1 ETOVA术式的发展现状 在2009年Wilhelm等开展世界首例经口入路腔镜下甲状腺切除术前,先对鲜尸进行了经口内镜甲状腺切除术的解剖学研究,发现此路径可避免损伤舌神经、舌下神经及下颌下腺体,从而安全到达操作间隙[5],近年国内学者也开始了此手术的探索[6],根据国人下颌骨颏部扁平的解剖学特点,尝试三孔法经口腔前庭入路行腔镜甲状腺手术,可有效避免经口底入路对重要结构的损伤,同时克服了操作角度过小的缺陷,扩大了双侧病变及较大肿块的操作空间,拓展了手术范围,王存川将24例甲状腺良性结节随机分为ETOVA组与ETAA组,发现两组患者在中转开放率、手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间方面差异均无统计学意义,但 ETOVA组对手术美容效果更满意[7]。其并发症特征表现为口底水肿,舌、唇部感觉异常,颏下皮肤瘀斑等[8],有学者关心ETOVA将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口,增加了术后感染的可能,但根据目前国内文献报道,通过抗生素的预防性应用及国人口腔黏膜愈合较快的特点,未见严重术后感染病例[9]。

3.2 ETOVA的特点及适应证 通过5例ETOVA,笔者体会:(1)手术视角与ETAA相反,从头侧到脚侧,最初开展时需适应因视角变化带来的操作难度,前期需要进行相关手术模拟。(2)与ETAA相比,操作距离过短,手术难度增加,需要更加精细的分离切割等操作。(3)与ETAA不同,ETOVA手术创面均位于下颌骨下方,切口绷带压迫包扎可靠,术中止血彻底后无需放置引流管。(4)切口位于口内,体表不留瘢痕,实现了真正意义的无瘢痕,且无引流管,术后下床活动早,术后生活质量及满意度提高。关于ETOVA手术适应证,结合国内指南[10],总结如下:单发甲状腺腺瘤或孤立性的毒性甲状腺结节;单侧叶结节性甲状腺肿;单个肿块直径小于4 cm;颈部无手术史;美容意愿强烈。

3.3 ETOVA围手术期处理体会 (1)初期开展此手术,术前需严格选择病例,掌握手术适应证,尽量不选择肿块较大、双侧叶及多发肿块、术前怀疑恶变者[11]。(2)术前常规预防性应用抗生素,术中强化无菌观念,术后加强口腔护理,对于术野积液的患者,及早抽吸,进行有效加压包扎。(3)解剖平面应位于颈阔肌、颈前肌群筋膜间,分离时用分离棒由近及远缓慢钝性分离,找准层次后用分离钳辅助扩大间隙,过浅或过深均不利于手术操作,同时也会增加神经损伤的几率。(4)三枚Trocar需留有一定距离,相距过近不利于手术操作,也会造成颊黏膜撕裂。切除甲状腺时,牵拉甲状腺时尽量保持一定张力,尤其靠近神经周围慢档凝固时,不可过长时间使用超声刀,以防造成热损伤,在神经区域解剖时选择钝性剥离,对于甲状腺大部分切除及腺瘤剔除术式,不必强行暴露神经[12]。(5)止血前先冲洗术野,对于小的渗血点及人造腔道区域均应仔细止血,以降低术后皮下瘀斑发生率。

综上所述,目前此术式仍处于临床探索阶段,国内仅有少数甲状腺治疗中心有大宗病例的开展。前期内镜下甲状腺切除术的手术经验是保证手术成功的前提,其美容效果已被广泛接受与证实,随着腔镜设备的发展及手术例数的积累,相信手术适应证会逐步扩大,可作为甲状腺微创手术的又一良好选择。

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Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule:with a report of 5 cases

SONG Yong-gang1,WANG Chong-gao2.1.Department of Breast and Thyroid Surgery,Second People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,China;2.Nanjing Pukou Central Hospital

Objective:To introduce the experience of treatment of endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach.Methods:Clinical data were retrospectively analyzed from 5 benign thyroid disease patients who underwent endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach between Sep.2015 and Dec.2016.Results:Five patients underwent endoscopic thyroidectomy completely,including 4 cases of unilateral partial thyroidectomy and 1 case of unilateral subtotal thyroidectomy.The average operative time was(120.3±36.5)min(range,95-126 min).The amount of intraoperative bleeding was(25.5±11.5)ml(range,15-35 ml).The postoperative hospitalization time was(3.9±1.4)d(range,3-6 d).One case of postoperative incision effusion occurred. Neither operation infection nor nerve or parathyroid injury occurred.Conclusions:Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule is associated with better cosmetic effect.Previous endoscopic thyroidectomy experience is the prerequisite to ensure the success of this operation in early period.

Thyroid nodule;Thyroidectomy;Endoscopy;Through oral vestibule

R653

A

1009-6612(2017)04-0253-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.253

2017-03-01)

(英文编辑:夏平钿)

1通讯作者:王崇高,E-mail:1791811718@qq.com

宋勇罡(1980—)男,江苏省淮安市第二人民医院甲乳外科副主任医师,主要从事胆道疾病微创治疗方面的研究。