产后压力性尿失禁病人生物反馈治疗后盆底肌表面电信号变化观察

王 宏 薛紫怡 李梦梦 刘 军 张震宇

(首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 100020)

·临床研究 ·

产后压力性尿失禁病人生物反馈治疗后盆底肌表面电信号变化观察

王 宏 薛紫怡 李梦梦 刘 军 张震宇*

(首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 100020)

目的 探讨产后女性压力性尿失禁病人生物反馈治疗果效及盆底肌表面电信号变化的临床意义。方法 选择62例产后轻度压力性尿失禁病人进入前瞻性研究；应用SOKO9003型治疗仪进行生物反馈治疗，对自然分娩和选择性剖宫产组治疗前后盆底肌表面肌电信号包括盆底肌Ⅰ、Ⅱ类纤维的活力值及肌力进行检测，对肌力牛津改良量表(Modified Oxford Scale,MOS)评分进行主观评估。随访6个月再次评价上述指标，观察盆底肌表面电信号变化及治疗效果。结果 治疗5周后，62例中54例治疗有效，总有效率为87.1%(54/62)，其中阴道分娩组治疗有效率为96.9%(31/32)，剖宫产组治疗有效率76.7%(23/30)，阴道分娩组治疗有效率较剖宫产组高，2组差异有统计学意义(P=0.024)；随访6个月后，62例中48例治疗有效，总有效率为77.4%(48/62)，阴道分娩组治疗有效率87.5(28/32)，剖宫产组治疗有效率66.7(20/30)，阴道分娩组治疗有效率仍高于剖宫产组，2组差异有统计学意义(P=0.050)。短期治疗后，阴道分娩组肌力的MOS评分差值与剖宫产组MOS评分差值相比较，阴道分娩组MOS评分差高于剖宫产组(P=0.040)；长期治疗后，阴道分娩组肌力的MOS评分差值与剖宫产组MOS评分差值相比较，阴道分娩组MOS评分差仍高于剖宫产组(P=0.030)。长期治疗与短期治疗后阴道分娩组的盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量均大于剖宫产组(P<0.05)，但是治疗时限对盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗时限对MOS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 盆底肌生物反馈疗法能够有效治疗产后女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)。治疗后阴道自然分娩(vaginal delivery, VD)产妇盆底肌功能恢复快，盆底康复治疗疗效明显优于择期剖腹产(caesarean section, CS)者，分娩对盆底组织的损伤是可恢复的。

产后压力性尿失禁； 生物反馈；分娩方式；盆底肌表面电信号

尿失禁(urinary incontinence， UI)是指尿液不自主流出，好发于中老年妇女，严重影响其生活质量。据报道[1]，北京地区成年女性尿失禁的患病率为38.5%，压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)患病率22.9%，SUI是产后UI的主要类型[2]。众多文献[3-5]表明不同分娩方式产后UI的患病率不同，自然分娩人群明显高于剖宫产人群。近年来随着生活水平的提高,科普知识的普及以及自身保健意识的增加，产后SUI的就诊率有上升趋势。

近期国外文献Meta分析[4]表明阴道分娩第二产程延长是盆底组织损伤的主要因素。盆底组织的损伤与神经肌肉的损伤有密切的关系，产后盆底肌锻炼是盆底组织康复的有效治疗方案。目前盆底肌训练、生物反馈、电刺激治疗是非手术治疗SUI的一线治疗方法。以往对于SUI盆底研究多以主观症状如牛津改良量表(Modified Oxford Scale, MOS)肌力评分来评价治疗效果，由于缺乏精确的评价盆底肌肉活动的客观指标，论证缺乏说服力。

本研究观察传统主观MOS盆底肌肉肌力评分及客观盆底肌表面电信号变化，从探索盆底肌表面电信号的变化来评价2种分娩方式对盆底肌肉的损伤及生物反馈治疗的客观疗效。前瞻性观察不同分娩方式产后SUI病人盆底肌力及盆底肌电信号的变化，探讨生物反馈疗法的疗效，为临床指导盆底肌康复功能提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年12月至2015年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院产科住院经阴道自然分娩(vaginal delivery, VD)和择期剖宫产(caesarean section, CS)产后42 d回院访视的产妇，产后恶露干净，腹部切口或会阴切口愈合良好，门诊专职医生负责宣教及检查，签署知情同意书并填写盆底功能筛查、监测登记表包括年龄、身高、体质量、既往史、孕产史、末次妊娠分娩情况、新生儿体质量及产后SUI发生等一般情况。均由主任医师检查并经尿垫实验确诊为产后轻度SUI的62例病人于首都医科大学附属北京朝阳医院盆底门诊应用生物反馈治疗仪进行治疗，并进入分组前瞻性研究，其中VD组30例，CS组32例。均于产后2个月内开始治疗并定期随访，观察治疗5周及半年后疗效。

1.2 诊断标准及疗效评价标准

治疗效果判定主观标准：治愈为尿失禁症状完全消失；显效为尿失禁症状有改善；治愈及显效统称有效；无效指尿失禁症状无改善。根据MOS进行盆底肌肌力评分[5]：以两手指置于病人阴道，根据触诊耻骨直肠肌及阴道肌肉的收缩，按照0～5级来评分。0级：肌肉无收缩；1级:肌肉有颤动；2级：阴道收缩力弱，持续2 s，重复2次；3级：阴道收缩力中，持续3 s，重复3次；4级：阴道收缩力好，持续4 s，重复4次，有轻微对抗；5级：阴道收缩力强，持续5 s，重复5次，具有持续对抗。

治疗效果判定客观标准： 盆底肌电表面信号数值包括盆底肌Ⅰ、Ⅱ类纤维的活力值和计算机肌力测定。

1.3 治疗方法

选用SOKO9003盆底肌肉训练治疗仪进行盆底肌表面肌电值测量和治疗。测量方法：将电极探头置于病人阴道，收缩5 s放松10 s，每组3次组成。检测研究对象在膀胱结石位时的盆底肌肉表面的电信号，包括盆底肌肉收缩时活力、峰值,经过计算机处理为肌电值，记录并分析病人盆底肌肉活动功能。病人根据显示器上生物反馈的曲线学会正确锻炼盆底肌肉，训练频率为2次/周，每次20 min。治疗5周为1个疗程，随后为家庭自主反馈锻炼开格尔运动至产后半年。

研究开始前、治疗5周、产后半年对主、客观临床参数进行评价。专人电话随访记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同分娩方式组病人的一般情况比较

2组病人年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、孕产次及新生儿体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。VD组病人出现症状时间为产后(13.00±3.11)d；CS组病人出现症状时间为产后(30.00±4.32)d，VD组出现SUI症状时间早于CS组(P<0.05)。

表1 2组一般情况

VD：vaginal delivery；CS: caesarean section; BMI: body mass index; SUI:stress urinary incontinence.

2.2 不同分娩方式组治疗前后盆底肌力主观MOS评分比较

治疗前阴道分娩VD组MOS评分为3.39±0.75，治疗5周后为4.12±0.39，随访6个月后为4.01±0.82；治疗前CS组肌力MOS评分为2.89±0.69，治疗5周后为3.82±0.71，随访6个月后为3.51±0.84。治疗前2组的盆底肌力MOS评分有统计学差异，故对2组治疗不同时限MOS评分差进行统计学比较,即2组间治疗5周后与治疗前差值和治疗6个月后与治疗前差值相比较。短期治疗后，VD组肌力的MOS评分差值与CS组MOS评分差值相比较，VD组MOS评分差高于CS组(P=0.040)，即VD组治疗效果优于CS组。长期治疗后，VD组肌力的MOS评分差值与CS组MOS评分差值相比较，VD组MOS评分差仍高于CS组(P=0.030)，即VD组治疗效果优于CS组。对治疗不同时限进行分组MOS差值比较，短期治疗与长期治疗MOS评分差异无统计学意义 (P>0.05)，详见表2。

表2 2组主观肌力MOS评分差相比较

2.3 不同分娩方式组病人治疗有效性比较

治疗5周后：62例中54例治疗有效，总有效率为87.1%(54/62)，其中VD组治疗有效率为96.9%(31/32)，CS组治疗有效率76.7%(23/30)，VD组治疗有效率较CS组高，2组差异有统计学意义(P=0.024)。随访6个月后：62例中48例治疗有效，总有效率为77.4%(48/62)，VD组治疗有效率87.5%(28/32)，CS组治疗有效率66.7%(20/30)，VD组治疗有效率仍高于CS组，两组差异有统计学意义(P=0.05)。

2.4 不同分娩方式组盆底生物反馈治疗前后客观指标盆底肌表面电信号的变化

32例CS组病人：治疗前盆底肌表面电信号肌肉表面电信号分别为：Ⅰ类纤维12±4.03，Ⅱ类纤维11±3.11，肌力3.1±0.63。治疗5周后肌电活力值分别为：Ⅰ类纤维17±6.06，Ⅱ类纤维19±7.15，肌力4.0±0.51;治疗6个月后分别为：Ⅰ类纤维16±3.06，Ⅱ类纤维17±2.07，肌力3.8±0.41。

30例VD组病人治疗前盆底肌表面电信号肌肉表面电信号分别为：Ⅰ类纤维9±3.04，Ⅱ类纤维13±2.06，肌力3.8±0.51。治疗5周后肌电活力值分别为：Ⅰ类纤维19±3.04，Ⅱ类纤维20±6.06，肌力4.3±0.17；治疗6个月后分别为：Ⅰ类纤维21±3.04，Ⅱ类纤维21±6.07，肌力4.3+0.19。

治疗前2组的活力和肌力差异有统计学意义，故分别先计算治疗5周后和治疗前的差值(改变量)和治疗6个月后和治疗前的差值(改变量)，行重复测量数据方差分析；长期治疗与短期治疗后VD组的盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量均大于CS组(P<0.05)。但是短期治疗与长期治疗对盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量差异无统计学意义(P>0.05)。长期治疗与短期治疗后VD组的盆底肌客观肌力的改变量均大于CS组(P<0.05)。但是短期治疗与长期治疗对客观肌力的改变量差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 盆底肌表面电信号的测量结果

3 讨论

3.1 生物反馈治疗能够改善不同分娩方式产后UI病人的生活质量

生物反馈治疗通过阴道内的测压装置测定阴道收缩力，使病人根据反馈信号学习调整盆底特定肌肉群收缩能力，通过刺激阴部神经的传出纤维，增强会阴部及尿道部位肌肉功能，有目的的锻炼盆底肌肉群并对部分肌肉的强化，提高尿道闭合，恢复膀胱颈的解剖位置，进而有效治疗尿失禁。妊娠期膀胱尿道发生一系列的生理性变化，妊娠期激素使尿道平滑肌的张力改变，尿道的弹性增加，膀胱颈解剖位置下移是产后SUI发生的主要原因[6]。Wijma等[7]研究发现妊娠12周开始出现SUI，随着孕期的增长均有不同程度的UVJM增大，提示妊娠本身可能是导致膀胱颈解剖位置下移的主要原因，妊娠期盆底锻炼能够减少产后6个月膀胱颈的移动度。本研究表明，生物反馈治疗产后SUI近期治疗效果为87.1%，远期治疗效果为77.4%，近远期均有良好的治疗效果。

本研究发现VD组出现尿失禁症状时间早于CS组，提示CS在一定程度上能够避免盆底组织的扩张和撕裂。但VD组病人治疗后肌力和盆底肌肉纤维的活力恢复明显优于CS组，说明产后康复对VD的盆底组织损伤有明显的疗效。

不同分娩方式2组之间生物反馈治疗近远期治疗效果相比较，VD组治疗有效率均高于CS组，说明VD不会造成永久性盆底组织损伤，盆底组织松弛在产后具有较强的可复性，分娩方式不影响疗效。

随着我国产后SUI病人就诊比例的增加，医疗体系的进一步完善，保守治疗方法可能将在产后SUI的治疗方面占有举足轻重的地位，生物反馈治疗在女性SUI的治疗方面具有广泛的应用前景。

3.2 不同分娩方式组盆底生物反馈治疗前后盆底肌表面电信号的变化意义

盆底肌主要指肛提肌群，其支持尿道及膀胱在骨盆内的位置并维持正常尿道的闭合压力。盆底肌纤维依据其特点分为Ⅰ类纤维(type Ⅰ)及Ⅱ类纤维(type Ⅱ)。Ⅰ类纤维是主要分布于肛提肌深层的慢肌纤维，通过持续的紧张性收缩维持静息状态下盆底的支持功能并缩小生殖裂孔，收缩特点为持续时间长，不易疲劳；Ⅱ类纤维是主要分布于会阴浅层肌肉中的快肌纤维，通过快速的阶段性收缩维持盆底的动态收缩功能，特点为迅速敏捷，但易疲劳。传统观点认为阴道分娩过程中，胎先露的压迫使盆底肌过度扩张，延长，并且向两侧分离，牵拉神经纤维，这种神经肌肉损伤的改变是不可逆的。近期也有报道[8]会阴神经损伤与产后UI发生相关。Lenis 等[9]研究也表明在大鼠SUI阴道壁牵拉模型中尿道上皮CCL7 和 CD195表达上调，从而影响组织修复。会阴侧切术，切开皮肤，皮下组织，会阴深浅横肌可能对盆底肌肉造成损伤。寻找无创性简便易行的客观监测评价指标是客观评估产后盆底肌损伤及修复的关键。

生物反馈及电刺激治疗对盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的提升具有积极疗效[10-11]。盆底肌表面的肌电检测通过位于阴道壁表面的电极与信号处理系统相连，测量浅表肌肉的动作电位并表现为振幅的变化[12-13]。并可通过生物反馈形式表现，为无创性检查及治疗。

研究结果显示长期治疗与短期治疗后VD组的盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量及客观肌力的改变量均大于CS组，说明盆底生物反馈治疗对VD产后SUI具有良好的康复疗效。但是短期治疗与长期治疗对盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力的改变量及客观肌力差异均无统计学意义(P>0.05)，从另一方面提示短期治疗即能够对产后盆底组织有良好疗效，应尽力宣教产妇积极主动早期参加盆底康复锻炼。

盆底肌表面肌电检测为一项非侵入性检查和治疗，产妇易于接受，可重复性高[14-15]。本研究也观察到盆底肌表面电信号通过治疗有明显提高，产后SUI短期治疗效果就很明显，生活质量能够得到改善。对于VD产妇盆底康复治疗疗效明显优于CS者，为临床推广自然分娩，孕产期健康教育提供客观依据；试验结果对临床寻找SUI的盆底肌肉功能的精确客观评价指标亦具有一定意义。

[1] 朱兰，郎景和，王宏,等. 北京地区成年女性尿失禁的流行病学研究[J].中华医学杂志，2006，86(11)：2-5.

[2] Chitra T V, Panicker S. Child birth, pregnancy and pelvic floor dysfunction[J]. J Obstet Gynaecol India, 2011,61(6):635-637.

[3] Chang S R, Chen K H, Lin H H, et al. Association of mode of delivery with urinary incontinence and changes in urinary incontinence over the first year postpartum[J]. Obstet Gynecol, 2014,123(3):568-577

[4] Rogers R G, Leeman L M, Borders N,et al. Contribution of the second stage of labour to pelvic floor dysfunction: a prospective cohort comparison of nulliparous women[J]. BJOG,2014,121(9):1145-1153.

[5] Smith M D. Coppieters M W, Hodges P W. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in women with stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18:901-911.

[6] Van Veelen A, Schweitzer K, van der Vaart H. Ultrasound assessment of urethral support in women with stress urinary incontinence during and after first pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2014,124:249-256.

[7] Wijma J, Weis Potters A E, de Wolf B T, et al. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy[J]. BJOG, 2001, 108(7):726-732.

[8] Song Q X, Balog B M, Kerns J, et al. Long-term effects of simulated childbirth injury on function and innervation of the urethra[J]. Neurourol Urodyn, 2015,34(4):381-386.

[9] Lenis A T, Kuang M, Woo L L, et al. Impact of parturition on chemokine homing factor expression in the vaginal distention model of stress urinary incontinence[J]. J Urol,2013,189(4):1588-1594.

[10]冯小明,曹文芳,董秀玲,等.新法接生技术在限制性会阴侧切及降低分娩出血中的应用[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2015,18(8) :1296-1299.

[11]杨海帆,程波.经闭孔尿道中段无张力悬吊术对女性尿失禁患者尿动力学及生活质量的影响[J]. 解放军医药杂志，2016，28 (7) ：63-66.

[12]袁红.孕妇学校进行营养指导及盆底肌肉锻炼对产后盆底肌力恢复的研究[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2014，17 (2) ：290-292.

[13]贾俊华,夏志军.不同生物反馈电刺激方案治疗女性压力性尿失禁的疗效[J]. 中国医科大学学报，2015，44 (8) ：717-720,724.

[14]张月,韩萍,张洁.妊娠、分娩所致盆底功能障碍性疾病的研究现状[J].中国煤炭工业医学杂志，2015,18(6)：1054-1059.

[15]李宁,马琳,阚艳敏.妊娠晚期压力性尿失禁患者的盆底超声观察及ROC曲线分析[J]. 中国医科大学学报，2015，44 (2) ：156-159.

编辑 慕 萌

Clinical observation on surface electromyography value of pelvic muscle under biofeedback treatment in postpartum stress urinary incontinence

Wang Hong, Xue Ziyi, Li Mengmeng, Liu Jun, Zhang Zhenyu*

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020，China)

Objective To access the effect of biofeedback treatment in postpartum stress urinary incontinence under biofeedback treatment and the surfaceelectromyography value of pelvic muscle. Methods Sixty two mild postpartum stress urinary incontinence(SUI) patients were divided into 2 groups under biofeedback treatment with SOKO9003 therapy instrument. The clinical effects between 2 groups were compared and the surface electromyography value of pelvic muscle，Modified Oxford Scale (MOS) were recorded and compared before and after treatment. Results The effective rate was 87.1(54/62)% after 5-week treatment and 77.4(48/62)%after 6-month treatment. It is increased after treatment in both groups(P<0.05). The effect is better in vaginal delivery (VD) group than in caesarean section (CS) group(P<0.05). After biofeedback treatment the difference of surface electromyography value of pelvic muscle were significantly increased in 2 groups(P<0.05), while the differences were statistically no significant in the treatment times(P>0.05). Conclusion The treatment effect was obviously both in 2 groups after biofeedback. Pelvic floor recovered better in VD group. Vaginal delivery is recoverable damage in pelvic floor.

postpartum stress urinary incontinence；biofeedback treatment; mode of delivery; surface electromyography value of pelvic muscle

首都医科大学2015年本科生科研培养项目 (XSKY2015-73000360)。 This study was supported by Undergraduate Subject of Capital Medical University(XSKY2015-73000360).

时间：2017-04-13 19∶51

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1951.024.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.030]

R713

2016-11-01)

*Corresponding author， E-mail：zhangzhenyu1022@126.com