北京市三级医院小肠疾病诊治现状

齐诗蕊 陈 俊 潘 飞 栾 哲 孙 刚,2*

(1.解放军总医院消化科, 北京 100853; 2.解放军总医院海南分院消化科,海南三亚 572013)

·临床研究 ·

北京市三级医院小肠疾病诊治现状

齐诗蕊1陈 俊1潘 飞1栾 哲1孙 刚1,2*

(1.解放军总医院消化科, 北京 100853; 2.解放军总医院海南分院消化科,海南三亚 572013)

目的 调查北京市三级医院小肠疾病诊治现状以及小肠内镜使用情况。方法 采用网络问卷调查北京市29家三级医院小肠疾病诊治设备的装备情况、胶囊内镜和气囊电子小肠镜应用、指南掌握和参加继续教育情况、不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)诊治流程等。结果 北京市29家三级医院中，24家(82.8%)配备胶囊内镜，12家(41.4%)配备了气囊电子小肠镜，中位装备时间5～6年。胶囊内镜中位年诊治例数50～100例，无效检查率达1%～3%；气囊电子小肠镜中位年诊治例数小于50例，无效检查率达3%～5%；两种小肠内镜严重合并症发生率<1%，整体阳性率50%～60%。各胶囊内镜阳性率与该院年诊治例数呈正相关(r=0.542，P=0.005)。仅有半数受访者掌握小肠疾病诊治指南，20.7%受访者从未参加相关继续教育项目。受访医生是否从事小肠内镜相关工作影响对首诊阴性OGIB病人的进一步诊治策略(χ2=3.898，P=0.048)。结论 北京市三级医院胶囊内镜普及率高于气囊电子小肠镜，两者安全性较高，整体阳性率50%～60%。医生对指南规范掌握不足，需要加强继续教育，OGIB诊治流程有待进一步规范。

小肠疾病；诊治；小肠内镜

小肠是人体最长的消化管道，位于消化道的中段，成人全长约5～7 m，距口和肛门都很远，小肠管腔长而游离、迂曲，传统内镜与影像学均难以对其进行检查，为疾病诊断增加了难度[1]。胶囊内镜于2000年、气囊电子小肠镜于2003年相继应用于临床使小肠疾病诊治取得突破性进展[2-3]。目前对北京地区医院小肠疾病诊治现状调查尚未见报道。近期本研究对北京市三级医院小肠疾病诊治现状以及小肠内镜(胶囊内镜、气囊电子小肠镜)应用情况进行了初步调查，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查对象为29名来自北京市29家不同三级医院消化内科医生，平均年龄(41.2±3.13)岁，高级职称者(副主任医师及以上)28人(96.6%)，从事消化内镜诊治工作超过10年者24人(82.8%)，均具备小肠疾病诊治相关临床经验。

1.2 调查内容和问卷说明

应用Redcap[4]临床数据库软件设计调查问卷，通过网络(微信、网络终端)调查和采集数据。2015年6月～7月间发放30份调查问卷，回收问卷30份，回收率为100%，有效问卷29份，有效率为96.7%。

调查内容主要包括三部分：1)北京市三级医院小肠疾病诊治设备装备情况；2)北京市三级医院小肠内镜(胶囊内镜、气囊电子小肠镜)装备及使用情况、整体阳性率、无效检查率和严重合并症发生率以及胶囊内镜培训情况等； 3)北京市三级医院医生针对不同类型不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的诊治策略。分析受访医生从事小肠内镜工作对首诊阴性OGIB病人进一步诊治策略的影响。

调查问卷中，整体阳性率划分为4个等级：1)<50% ，2)50%～60% ，3)60%～70% ，4)>70%；无效检查率划分为4个等级：1)<1% ，2)1%～3% ，3)3%～5% ，4)>5%；严重合并症发生率划分为4个等级：1)<1% ，2)1%～3% ，3)3%～5% ，4)>5%；年诊治例数分为4个等级：1)≤50例， 2)50～100例， 3)100～300例， 4)≥ 300例。无效检查定义为：胶囊内镜未能在有效时间内通过幽门；气囊电子小肠镜反复无效进镜，无法完成有效小肠检查(上镜：插入小肠<100 cm未能发现病变停止检查；下镜：跨越回盲瓣<70 cm未能发现病变停止检查)[5]。严重合并症定义为：胶囊内镜滞留引起急性肠梗阻；电子小肠镜检查所致大出血、穿孔、重症胰腺炎等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 小肠疾病诊治设备装备情况

大多数医院都装备有小肠疾病诊治设备，包括X线小肠钡餐造影、电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)小肠成像技术、血管造影、胶囊内镜和气囊电子小肠镜等，各种设备不同医院的装备情况详见表1。受访29家三级医院中有24家(82.8%)开展胶囊内镜，使用型号以以色列Given(16家)及中国金山OMOM(16家)为主，其他还包括韩国MiroCam和日本Olympus，同时使用两种型号胶囊内镜有10家。而电子小肠镜设备装备率低于胶囊内镜，仅有12家(41.4%)医院配备，其中3家仅配备单气囊电子小肠镜、6家仅配备双气囊电子小肠镜、3家同时配备单气囊和双气囊电子小肠镜。在开展气囊电子小肠镜检查医院中，均配备有胶囊内镜。

表1 北京市三级医院小肠疾病诊治设备装备情况

CT:computed tomography; MRI:magnetic resonance imaging; DSA:digital subtraction angiography; CE:capsule endoscopy; BAE:balloon assisted enteroscopy.

2.2 小肠内镜临床应用现状

本调查的医院中，胶囊内镜最早开展于2004年，多数医院配备胶囊内镜时间在2008至2012年；气囊电子小肠镜最早开展于2003年，2008年至2009年有多家医院装备了气囊电子小肠镜。在开展小肠内镜的单位中，胶囊内镜使用率、年诊治例数及应用于健康体检的例数均高于气囊电子小肠镜。而气囊电子小肠镜的急诊检查应用率远高于胶囊内镜，无效检查率略高于胶囊内镜。两种小肠内镜在整体阳性率和严重合并症发生率方面无明显差别，详见表2。

对胶囊内镜阳性率与各医院胶囊内镜开展年限、年诊治例数和检查前是否行消化道造影进行Spearman相关性分析，发现各医院胶囊内镜阳性率与该医院年诊治例数呈正相关(r=0.542，P=0.005)，详见表3。

表2 北京市三级医院小肠内镜应用现状

CE: capsule endoscopy; BAE:balloon assisted enteroscopy; CME: continued medical education; *CE fails to pass the pylorus within the effective time; BAE fails to complete a small-bowel inspection. (by anterograde: inserting small-bowel<100 cm/failing to find lesion; by retrograde: surpassing ileocecal valve<70 cm/failing to find lesion).**acute intestinal obstruction triggered by capsule retention; massive bleeding, perforation and severe pancretitis triggered by BAE examination.

此外，笔者对胶囊内镜的培训情况调查的结果显示，仅有半数参与调查的医生掌握胶囊内镜相关指南，65.5%的医生认为促胃动力药有助于提高全小肠检查的完成率，该观点与指南不符。6名(20.7%)受访者从未参加任何小肠疾病相关的继续教育项目。

2.3 OGIB诊断流程

结果显示， 26名(89.7%)受访者选择对OGIB住院病人重复胃肠镜检查。对于已明确OGIB且住院后重复胃肠镜检查仍未查出病因者，受访医生的首选检查方法根据OGIB病人类型而定，详见表4。若以上首选检查结果仍为阴性，21名(72.4%)受访者会选择进行下一步检查，而另8人(27.6%)选择观察或药物治疗。同时调查显示，将受访者按是否从事小肠内镜相关工作分为2组，2组人员对以上首选检查仍为阴性者的下一步诊疗策略选择不同(χ2=3.898，P=0.048),详见表5。

表3 胶囊内镜阳性率与各医院胶囊内镜开展年限、年诊治例数、检查前是否行消化道造影间的相关性

CE:capsule endoscopy.

表4 受访医生针对不同类型OGIB的首选检查方法

OGIB:obscure gastrointestinal bleeding; CE: capsule endoscopy; BAE: balloon assisted enteroscopy；CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; DSA: digital subtraction angiography.

表5 从事小肠内镜相关工作对医生首诊阴性OGIB进一步诊疗策略选择的影响

OGIB:obscure gastrointestinal bleeding.

3 讨论

消化道疾病中，胃镜用于检查上消化道疾病，结肠镜用以发现结肠至回肠末段的病变，而其余小肠多年来缺乏有效的检查手段[6]。随着胶囊内镜和气囊电子小肠镜的临床应用，小肠疾病的诊治发生了革命性改变。本研究中受访的29家北京市三级医院胶囊内镜与气囊电子小肠镜几乎同时应用于临床，而目前胶囊内镜设备装备率较气囊电子小肠镜更高，装备有气囊电子小肠镜的医院均同时装备胶囊内镜，气囊电子小肠镜的无效检查率略高于胶囊内镜，这可能与气囊电子小肠镜操作更加复杂，病人耐受性较差有关。两者整体阳性检出率相似，这一结果与之前的临床研究[7-10]报道结果相同。其中各医院胶囊内镜阳性率与其年诊治例数成正相关，这可能与医院设备配备情况、病人分布及医师的相关经验有关。两种小肠内镜严重合并症发生率均小于1%，安全性较好。

本研究提示受访者对小肠疾病相关指南规范掌握不足。受访对象中，6家医院将胶囊内镜用于体检，而胶囊内镜指南[11]中并未推荐胶囊内镜作为健康者查体手段。65.5%受访者认为促胃动力药有助于提高全小肠检查的完成率。而2014中国胶囊内镜临床应用指南[11]在小肠检查中不推荐使用促胃肠道动力药，指南指出，目前研究尚不支持促动力药能够帮助提高全小肠检查完成率。

OGIB是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血[12]。显性OGIB常表现为黑便、便血、呕血，而隐性OGIB仅表现为缺铁性贫血或粪隐血试验阳性。OGIB的诊治流程中，对于OGIB住院病人，89.7%受访者选择重复胃肠镜检查，这与指南建议相符[13]。对于再次行胃肠镜检查为阴性的病人，当病人为显性OGIB，受访医生更倾向于以胶囊内镜及气囊电子小肠镜为中心的检查；当病人为隐性OGIB，受访医生则倾向于以胶囊内镜为中心并辅以气囊电子小肠镜及小肠CT等其他检查；当病人为显性OGIB伴活动性大出血，79.3%受访者选择DSA作为首诊检查方法。调查显示少部分北京市三级医院OGIB的诊断流程不符合指南推荐。

综上，北京市三级医院胶囊内镜普及率高于气囊电子小肠镜，两者安全性较好，整体阳性检出率相似。医生对小肠内镜指南掌握不足，需要加强继续教育。少部分医院OGIB诊断流程不符合指南推荐，OGIB的诊治仍需进一步规范。

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编辑 陈瑞芳

Current status of clinical management for small-bowel diseases in Beijing tertiary hospitals

Qi Shirui1, Chen Jun1, Pan Fei1, Luan Zhe1, Sun Gang1,2*

(1.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China; 2.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,HainanBranchofChinesePLAGeneralHospital,Sanya572013,HainanProvince,China)

Objective To investigate the current diagnosis and treatment status of small-bowel diseases and clinical application of small-bowel endoscopy in Beijing tertiary-level hospitals. Methods The internet-based questionnaire was used to investigate the application of capsule endoscopy (CE) and balloon assisted enteroscopy (BAE), proficiency in current guidelines and continuing medical education (CME) activities, as well as management strategy for obscure gastrointestinal bleeding (OGIB). Results Twenty nine tertiary-level hospitals in Beijing were investigated. 24 (82.8%) hospitals equipped with CE and 12 (41.4%) with BAE. The median application time was 5-6 years. Median cases received CE per hospital one year was 50-100 with a failure rate of 1%-3%. While median cases received BAE per hospital one year was less than 50 with a failure rate of 3%-5%. The incidence of severe complications of CE and BAE was less than 1% and overall diagnosis rate was 50%-60%. The positive rate of CE of each hospital was positive correlation with received CE cases per year(r=0.542，P=0.005). Only half of the respondents mastered the guideline of CE and 20.7% never attended CME program. Respondents engaged in small-bowel endoscopy working had different diagnosis strategies for first diagnosed negative OGIB patients with those not engaged in small-bowel endoscopy working(χ2=3.898，P=0.048). Conclusion More hospitals are equipped with CE than BAE in Beijing tertiary-level hospitals. Both CE and BAE are safe for clinic use with similar diagnostic yield of 50%-60%. Physicians have insufficient knowledge of guideline and standard process of CE and more continued medical education (CME) should be recommended in the future. The procedure of diagnosis and treatment for OGIB needs to be further standardized.

small-bowel disorders; diagnosis and treatment; small-bowel endoscopy

国家科技支撑计划课题(2015BAI13B07)，全军医学科技“十二五”科研项目(BWS13C028)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program(2015BAI13B07)， Key Project of the “Twelfth Five-year Plan” for Medical Science and Technology of PLA(BWS13C028).

时间：2017-04-13 19∶32

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1932.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.025]

R574.5

2016-10-14)

*Corresponding author， E-mail：sunok301@126.com