改良腹直肌肌皮瓣修复乳腺癌放射性溃疡5例

王 强，朱典勇，于 磊

个案与短篇

改良腹直肌肌皮瓣修复乳腺癌放射性溃疡5例

王 强，朱典勇，于 磊

腹直肌肌皮瓣；乳腺癌；放射性溃疡

乳腺癌术后放疗形成放射性溃疡偶有发生，部分可深达骨质，保守治疗难自愈，植皮难成活。笔者所在医院2007年3月—2015年11月采用腹壁上动脉为血供的改良腹直肌肌皮瓣，转移修复溃疡创面5例。现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料该组共5例，均为女性，年龄35~ 72岁，平均（46±8）岁。因乳腺癌行乳腺切除并同侧腋窝淋巴结清扫术，术后放疗溃疡形成，时间最短者42 d，最长者27个月。溃疡面积最大者12 cm× 7 cm，最小者4 cm×3 cm，均有胸骨或肋骨外露，无法植皮，合并创面不同程度感染，术前5 d每日温水浸浴，感染控制后手术。

1.2 手术方法采用全身麻醉，创面彻底清创，咬除死骨，根据创面大小进行皮瓣设计，以腹壁上动脉为蒂，携带同侧腹直肌、同侧前鞘和皮肤皮下组织，较创面大20%取模，切取皮瓣，到达前鞘时做改良处理，肋缘下2 cm之内前鞘要完整携带入肌皮瓣，2 cm以下只携带同侧前鞘的中央部分，外侧及白线周围前鞘予以保留，注意保护皮瓣下血管穿支，直至旋转点，勿损伤其内的腹壁上动静脉，转移覆盖创面，供瓣区缝合残余前鞘，皮下及皮肤，无须植皮，术后处理同普通皮瓣转移术，7 d后观察皮瓣成活情况。

1.3 结果本组5例，皮瓣完全成活，术后随访3～11个月，皮瓣成活良好，外形美观，有一定膨隆及饱满度，类似乳房再造术后的乳房形态。供瓣区愈合良好，无腹壁疝及腹壁薄弱。见图1～3。

2 讨论

乳腺癌术后放疗形成放射性溃疡临床偶有发生，此类创面保守治疗长期不愈，植皮难以成活，后期患者均有修复溃疡创面的需求，部分尚有乳房再造的要求。腹直肌肌皮瓣曾作为溃疡修复和乳房再造的方法，但因前鞘切取过多，有腹壁疝，腹壁薄弱的缺点［1］，逐步被游离腹壁下动脉肌皮瓣所取代［2］。游离腹壁下动脉肌皮瓣乳房再造虽有较多优点，但笔者认为对于放射性溃疡应慎重选择，首先供血管可能位于照射区内血管内膜损伤导致手术失败，其次该术式需显微外科技术，操作复杂，手术时间长，术后观察要求高，并不适合基层单位推广。

图1 术前溃疡面

图2 皮瓣转移

图3 术后2周

对于放射性溃疡的修复，笔者认为利用改良腹直肌肌皮瓣修复更具优势，邵玉国等对腹直肌肌皮瓣的供血进行解剖研究认为，肋缘下动脉保持完整是维持肌皮瓣血供的关键［3］，且改良后只携带同侧中央部分前鞘，白线周围及外侧前鞘完好，缝合无张力，无腹壁疝和腹壁薄弱之虞。有研究认为，腹直肌前鞘中央部分血管穿支丰富，与腹壁上、下动脉有丰富的吻合支，皮瓣只携带前鞘中央部分即可保证较大范围的皮肤供血，经过改良后腹直肌皮瓣供血不受影响，前鞘破坏减少，纠正了传统腹直肌皮瓣的不足。肌皮瓣在蒂部形成过程中，容易触摸到腹直肌下方腹壁上动脉的搏动，不易误伤，可根据需要蒂部携带少许肌肉或只携带腹壁上动静脉均不影响血运，便于转移。残余前鞘容易缝合，供瓣区可直接缝合。

改良腹直肌肌皮瓣虽然对于要求同时行乳房再造者组织量略有不足，丰满度欠佳，但避免了腹壁疝，腹壁薄弱的缺点，切取方便，无须血管吻合，操作容易，便于推广。对于乳腺癌放疗后放射性溃疡的修复仍不失为一种较好选择。

［1］汪 军，姜会庆，洪志坚，等.腹直肌肌皮瓣修复胸前壁放射性溃疡5例［J］.实用美容整形外科杂志，1997，8（4）：204-205.

［2］李三荣.横行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的应用体会［J］.中国医师进修杂志，2011，34（5）：41-43.

［3］邵玉国，周晓云，胡修全，等.下腹部腹直肌肌皮瓣血供的应用解剖［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（9）：877-880.

［2016－09－16收稿，2016－10－13修回］

［本文编辑：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.021

261021山东潍坊，解放军89医院烧伤整形科（王强，朱典勇，于磊）