术前应用东莨菪碱和阿托品对老年患者全麻苏醒期躁动的影响

马 勇，郝裕霞，杨 彤

术前应用东莨菪碱和阿托品对老年患者全麻苏醒期躁动的影响

马 勇，郝裕霞，杨 彤＊

东莨菪碱；阿托品；全麻苏醒期躁动

老年患者全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是一种常见的术后并发症，危害性较大，表现为兴奋、躁动和定向障碍［1］。患者出现肢体无意识活动、挣扎、语无伦次、哭喊或呻吟等临床表现［2］。躁动患者的体动和挣扎可使腹腔引流管、导尿管、输液通路及气管导管等脱出，有时甚至引起切口出血、撕裂、污染等，也可能发生患者自伤、坠床等意外伤害。因此全麻苏醒期躁动成为人们越来越关注的问题，而其诱发因素很多。本文就东莨菪碱和阿托品对老年患者苏醒期躁动影响进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会批准及患者知情同意。选择2014年1月—2015年1月在笔者所在医院行择期全麻下腹腔镜胆囊切除手术的老年患者120例，年龄65～80岁，ASAⅠ~Ⅱ级。术前排除患有严重心脑肝肾疾病的患者，以及有酒精成瘾、阿片药物成瘾史和精神疾病病史、认知功能差、血电解质或血糖异常者。

随机分为对照组（C组）、东莨菪碱组（D组）、阿托品组（A组）各40例。由同一外科医师执行术前给药，D组术前30min肌肉注射东莨菪碱0.3mg；A组术前肌肉注射阿托品0.5mg；C组肌肉注射生理盐水，麻醉医师和患者双盲。

三组患者年龄、性别、体重、手术时间、手术中丙泊酚用量均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法患者入室常规监测 ECG、HR、SPO2、有创血压，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼5μg/ kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg诱导，肌松满意后行气管插管，术中丙泊酚2μg/ml及瑞芬太尼4 ng/ml血浆浓度靶控输注维持，间断推注顺式阿曲库铵维持术中生命体征平稳，术后清醒拔管。

1.3 观察指标观察记录患者拔管前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），记录苏醒时间（停麻醉药至患者睁眼时间）以及拔管前的Riker镇静躁动评分、躁动发生率以及躁动程度。Riker镇静躁动评分［3］：1分，不能唤醒，对恶性刺激无或者仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分，非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分，镇静，嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；4分，安静合作，安静，容易唤醒，服从指令；5分，躁动，焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分，非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分，危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻阅床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。5~7分定义为躁动。躁动分级［4］：无躁动；轻度躁动：在强刺激时发生躁动如吸痰时，刺激停止，躁动停止；中度躁动：无刺激情况下即发生躁动，但无须制动；重度躁动：需要药物和物理方法制动的不自主运动。

1.4 统计学分析用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点MAP、HR的比较与T0相比，T1时的MAP、HR明显升高 （P<0.01）；D组T2时的MAP、HR明显高于T0（P<0.01）；与A组和C组相比，D组患者T1、T2时的MAP、HR明显升高（P< 0.05）。见表2。

表2 三组患者不同时间点MAP、HR的比较（±s）

表2 三组患者不同时间点MAP、HR的比较（±s）

注：与T0相比，＊P<0.01；与A组和C组相比，#P<0.05

组别 n T0 T1 T2MAP（mmHg）C组 40 86.3±6.4 95.4±7.6 90.2±7.9 D组 40 92.2±7.6 114.1±9.2＊# 106.3±9.8＊#A组 40 87.0±5.9 98.9±6.4＊ 89.8±5.6 HR（次/min）C组 40 80.3±8.8 89.8±9.8 82.4±9.0 D组 40 85.8±8.3 107.5±12.6＊# 98.7±9.7＊#A组 40 76.6±6.5 88.3±8.2＊ 78.4±8.4

2.2 三组患者苏醒时间和Riker镇静躁动评分D组患者苏醒时间比A组延长 （P<0.01），Riker镇静躁动评分高于A组（P<0.05）。见表3。

表3 三组患者苏醒时间、Riker镇静躁动评分比较（±s）

表3 三组患者苏醒时间、Riker镇静躁动评分比较（±s）

注：与A相比，＊P<0.01；与A组相比，#P<0.05

组别 n 苏醒时间（min） Riker镇静躁动评分（分）C组 40 6.9±2.2 4.1±0.8 D组 40 9.4±4.1＊ 5.8±0.9#A组 40 6.3±2.4 3.9±0.3

2.3 三组患者躁动发生率及程度D组患者躁动发生率较A组显著增加（P<0.05），且中、重度躁动多见（表4）。

表4 三组患者躁动发生率、躁动程度所占比例

3 讨论

全麻清醒期躁动是围术期常见并发症，虽然发作时间短暂，但严重时危及生命，且其确切机制尚不明确，可能与性别、年龄、术前用药、手术种类、麻醉药物、术后疼痛刺激等多种因素有关［2］。研究发现，儿童的EA发生率要高于老年人，口腔科的手术EA发生率最高为63.16%，而腹部手术为9.63%［5］，这与该研究结果基本相符，而且本研究在插管时气管导管均涂抹利多卡因乳膏以减轻刺激，手术结束前的给予充分镇痛以降低苏醒期躁动的发生。

术前用药作为手术前准备的一项重要内容。阿托品和东莨菪碱均为M胆碱能受体阻断药，能阻断节后胆碱能神经支配效应器上的胆碱受体，表现为平滑肌松弛、抑制腺体分泌、瞳孔开大和心率增快。术前应用的主要目的是抑制腺体分泌和不良神经反射（主要是迷走神经反射）。

东莨菪碱抑制腺体分泌的作用强于阿托品，且对心血管系统的影响较小，因此临床医师对老年患者术前常使用东莨菪碱。但是东莨菪碱中枢作用强，可迅速、完全地进入中枢神经系统，对大脑皮质有明显的抑制作用。Singh等［6］研究发现东莨菪碱可能与突触可塑行相关，导致学习、记忆功能障碍。东莨菪碱主要通过肝和血浆内代谢，很少一部分以原形通过尿液及粪便排出老年患者麻醉状态下肝细胞代谢降低，肝血流减少，药物清除缓慢，除此之外，手术刺激也可引起暂时的肝功能紊乱，可能导致东莨菪碱在中枢作用时间延长，影响患者意识，增加全麻苏醒期躁动的发生率。

该试验通过对120例全麻下行胆囊切除手术的老年患者术前用药的对比研究发现，术前应用东莨菪碱较阿托品全麻苏醒期躁动的发生率高。老年患者术后躁动一直是临床上一个棘手的问题，单纯的依赖镇静镇痛药物的使用可能会引起呼吸抑制、循环剧烈波动等更严重后果，因此，积极寻求病因仍是临床治疗的关键所在。

［1］Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints：a discrepancy in long-term findings［J］.Neuropsychol Rev，2002，12（1）：1-14.

［2］鲍 杨，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（2）：183-184.

［3］Lepouse C，Lautner CA，Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post anaesthesia care unit［J］.Br J Anaesth，2006，96（6）：747-753.

［4］万 康，张雷波，朱敏敏，等.单剂量右美托咪定与芬太尼治疗成人TIVA后苏醒期躁动的比较［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1218-1220.

［5］邓丽琴，丁凤兰，刘 红.全麻术后躁动225例分析［J］.实用医学杂志，2006，22（2）：165-167.

［6］Singh P，Konar A，Kumar A，et al.Hippocampal chromatin modifying enzymes are pivotal for scopolamine-induced synaptic plasticity gene expression changes and memory impairment［J］. J Neurochem，2015，134（4）：942-951.

［2016－09－24收稿，2016－10－22修回］

［本文编辑：王 茜］

R614.2

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.020

264002山东烟台，解放军107医院麻醉科（马勇，郝裕霞，杨彤）

杨彤，Email：yangtong0120@163.com