血液净化治疗急性脑出血合并SIRS的临床研究

朱满意+韦正祥

摘要：目的 观察血液净化在治疗急性脑出血合并SIRS患者中的作用及预后影响。方法 将我院综合ICU收治的急性脑出血合并SIRS患者70例作为研究对象，按照是否进行血液净化治疗分为两组，比较常规治疗组（A组35例）与血液净化组（B组35例）患者3、7、14 d的全身炎症反应综合征（SIRS）情况，并比较两组多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率及死亡率。结果 ①B组T、RR、HR、WBC改善情况显著优于A组（P<0.05或P<0.01）；②B组MODS发生率及死亡率均比A组显著降低（P<0.05）。结论 血液净化治疗能明显改善急性脑出血患者的SIRS症状，并能明显降低MODS的发生率和死亡率，在其治疗中发挥重要作用。

关键词：急性脑出血；SIRS；血液净化

急性脑出血（ICH）是中老年人群的常见病，其主要病理生理过程中炎症反应作用十分明显，从多个方面对患者预后产生影响[1]。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是急性脑血管病主要致死原因之一[2]，全身炎症反应综合征（SIRS）在危重病医学领域已经公认是MODS的发病基础[3]。连续性血液净化治疗（CBP）可通过吸附、对流、弥散等方式非选择性地清除促炎介质和抗炎介质，通过“削峰调谷机制”修复受损的免疫功能，改善血流动力学，从而减轻SIRS，改善MODS的预后。本研究应用血液净化治疗急性脑出血合并SIRS患者，观察其对患者SIRS情况的改善作用，同时统计MODS的发生率及死亡率，为血液净化在该疾病中的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月～2016年5月于我院重症医学科（ICU）收治的脑出血患者70例作为研究对象。入院时格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）在5～12分，住院期间发生 SIRS。SIRS诊断标准参考《实用危重症医学》[4]：①体温>38 ℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸>20 次/min，PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109/L或<4×109/L，幼稚细胞>10%；具备上述两项或2项以上者。MODS依据美国危重病医学会制定的诊断标准[3]。对比两组患者的年龄、性别、入院GCS评分等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 所有患者入院后均监测生命体征，并予以脱水降颅压，清除自由基，防治感染，营养支持，保护胃黏膜，维持内环境稳定等综合治疗，同时积极控制基础疾病。根据患者是否进行血液净化治疗分为两组：常规治疗组（A组）和血液净化组（B组，在A组治疗基础上加用血液净化治疗）。两组各35例，A组男19例，女16例，年龄47～75岁，13例为基底节区出血，10例为丘脑出血，3例为脑干出血，9例为脑室出血；B组男21例，女14例，年龄 45～74岁，11例为基底节区出血，9例为丘脑出血，4例为脑干出血，11例为脑室出血。所有B组患者均经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环，采用静脉血液滤过方式（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗。治疗前肝素盐水0.2 g/L将管路与血滤器充分浸泡，持续30 min后将其排掉，并以生理盐水500 ml冲洗。治疗过程不用抗凝剂，每30 min阻断血流并用置换液100 ml冲洗滤器1次。置换液采用Port配方，采用前稀释方式输入，保持血流量在180～200 ml/min以上，每天超滤量视病情而定，治疗时间具体根据患者病情决定，一般为7～20 d，12～22 h/d。

1.3观察指标 观察患者每天SIRS情况，观察终点为患者转出ICU病区或患者不幸死亡。记录患者的体温（temperature，T）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、白细胞计数（white blood cells，WBC）、MODS发生率及死亡率。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。定性资料以构成比、率表示，定量资料用均数±标准差（x±s）表示。定量资料的比较采用两独立样本的t检验；并验证其正态性。定性资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不同时间段SIRS指标的比较 血液净化组治疗3 d后患者T、RR、WBC均较治疗前改善（P<0.05），治疗7 d后改善更明显（P<0.05或P<0.01），常规治疗组7 d后上述指标才有所下降（P<0.05），血液净化组T、HR、RR、WBC下降比常规治疗组明显加快，两组间比较有差异（P<0.05或P<0.01），见表1。

2.2两组MODS发生率及病死率比较 血液净化组MODS发生率及死亡率明显低于常规治疗组（P<0.05），见表2。

3 討论

重症脑出血患者多合并MODS，病死率极高，且预后不良[5]，因此选择有效的防治手段具有重要的意义。对于脑出血继发MODS的确切发病机制目前尚不清楚，在危重病医学领域已经公认失控的SIRS在继发性MODS发生中起主要作用。脑出血后不仅脑组织局部出现明显的炎性细胞浸润和炎症介质过度表达[6]，而且白细胞介素、TNF-α等细胞因子的失控性释放也会造成炎性级联反应，诱发严重的全身炎症反应导致SIRS，为避免该伤害，机体在SIRS启动时也会启动代偿性抗炎反应综合征（CARS）[7]，二者相互平衡与制约，若平衡被打破会诱发 MODS。因此治疗MODS的关键是及早发现二者的失衡，调整机体炎症反应，抑制激活的炎症细胞，阻断SIRS诱发MODS病理生理过程，进而改善预后，降低病死率。

CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。早期的CBP在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、严重感染等非肾性危重病的救治，成为ICU内有力治疗手段[8-9]， 因具有强大的对流、吸附作用，可非选择性地清除促炎介质和抗炎介质降低其峰值浓度，减轻SIRS，改善MODS的预后。

本研究通过对两组脑出血合并SIRS的患者进行有差异的治疗，发现在常规治疗基础上联合血液净化治疗，患者的SIRS情况的改善更为显著，MODS发生率及病死率均有显著下降。其机制为血液净化降低患者血浆中相关炎症介质水平，阻断及延缓SIRS向MODS进展，从而改善患者的临床症状及预后。综上，血液净化能够协助常规治疗显著提高疗效，减少SIRS 对ICH患者的损害，降低患者死亡率，对治疗ICH的意义重大。

参考文献：

[1]马莉琴，谢姚屹，温德树.急性脑出血伴系统性炎症反应综合征患者病情及预后分析[J].内科，2011，6（5）：427-429.

[2]赵忠新，彭华.急性脑血管疾病并发多器官功能障碍综合征的发病机制、临床特点和防治[J].内科急危重症杂志，2008，14：128-130.

[3]李庆荣，龙治平.SIRS与MODS的相关性研究[J].中华实用医学：36-38.

[4]Malham G M，Souter M J.Systemic inflammatory response syndrome and acute neurological disease[J].British Journal of Neurosurgery，2001， 15（5）：381.

[5]鲁远君，贺传沙，文治成，等.脑出血患者血浆去甲肾上腺素、乙酰胆碱与自主神经功能障碍的相关性研究[J].重庆医科大学学报，2013，38（6）：630-632.

[6]张逸，苏瑞文，徐晓莉.急性脑出血和脑梗塞患者血液流变学观察[J].辽宁医学院学报，2014，35（3）：71-73.

[7]朱虹，王小兵，朱小华，等.11例尿毒症合并脑出血患者急性期的血液净化治疗[J].医药前沿，2013，（20）：307-308.

[8]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：714.

[9]冯利平.张玲.连续性血洼净化在重症急性胰腺炎的治疗前景[J].国际移植与血液净化杂志，2006，4（1）：11.

编辑/安桦