术中冰冻切片在诊断甲状腺结节不同细胞学类别中的价值

骆洁丽，陈建设，孙杨，黄品同

（浙江大学医学院附属第二医院 超声科，浙江 杭州 310009）

・临 床 经 验・

术中冰冻切片在诊断甲状腺结节不同细胞学类别中的价值

骆洁丽，陈建设，孙杨，黄品同

（浙江大学医学院附属第二医院 超声科，浙江 杭州 310009）

目的:探讨术中冰冻切片（FS）对术前超声引导下细针穿刺（FNA）细胞学检查Bethesda不同类别甲状腺结节的诊断价值。方法:回顾性分析从2011年1月至2013年2月间在浙江大学医学院附属第二医院行甲状腺外科手术治疗并经常规病理证实的881个甲状腺结节的资料，所有结节术前行超声引导下FNA检查，术中行甲状腺结节FS检查。FNA的结果参照甲状腺细胞病理学Bethesda分类法，分为6类，分别分析术中FS在细胞学不同类别中的诊断准确性。结果:881个结节中，Bethesda I类57个（占6.47%），其中恶性32个，占56.14%（32/57），FS诊断准确率为91.23%（52/57）；Bethesda I I类95个（占10.78%），其中恶性36个，占37.89%（36/95），FNA诊断准确率为62.11%（59/95），FS切片诊断准确率为90.53%（86/95）；Bethesda I I I、IV类共65个（占7.38%），其中恶性32个，占49.23%（32/65），FNA诊断准确率50.77%（33/65），FS诊断准确率为87.69%（57/65）；Bethesda V、VI类共664个（75.37%），其中恶性646个，FNA诊断准确率97.29%（646/664），FS诊断准确率为91.42%（607/664）。FS在甲状腺细胞学Bethesda I I I、IV类的准确率相对较低，在Bethesda I I类准确率明显高于FNA的诊断准确率（P＜0.05），虽然在Bethesda V、VI类的准确率最高，但仍然低于FNA细胞学的诊断准确率（P＜0.05）。结论:超声引导下FNA检查对于细胞学Bethesda V、VI类的结节具有较高的诊断准确率，术中可不必行FS检查。而对于Bethesda I、I I、I I I、IV类的结节，仍需结合FS指导临床治疗。

超声检查；细针穿刺；冰冻超薄切片术；甲状腺结节

近年来，甲状腺癌发病率显著增长[1]，其确切原因目前并不清楚[2]。超声引导下细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）细胞学检查具有微创、经济、安全等优点，已经成为评估甲状腺结节良恶性的首选检查方法[3-4]。术中冰冻切片（frozen section，FS）的特异性较高，临床上往往依赖常规术中FS来决定进一步的治疗方案，但FS仍存在一定的假阴性及较长的术中等待时间等问题[4]。因此术中FS在甲状腺癌诊疗中的必要性和意义值得商榷。本研究回顾性分析FNA细胞学检查Bethesda不同分级甲状腺结节的术中FS资料，与术后病理比较，评价术中FS在细胞学Bethesda不同分级的甲状腺结节诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年2月间在浙江大学医学院附属第二医院进行超声检查并高度怀疑恶性、术前进行超声引导下FNA、术中进行FS、术后经常规病理证实的甲状腺结节（881个）患者资料，共815例。其中男176例，女639例；年龄13～80岁，平均（46.8±11.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器:使用Esaote My Lab 90彩色多普勒超

声仪，选择型号LA523的超声探头（频率8～14 MHz），细胞穿刺针选用23G的八光穿刺针。

1.2.2 FNA检查:所有患者先常规行甲状腺超声检查，记录结节大小、数量、位置，根据超声表现，把结节具有极低回声、微分叶、边缘不规则、微钙化、纵径大于横径以及包膜侵犯等1个或多个超声征象的结节纳入FNA，所有患者在超声引导下选用23G细针由具有5年以上穿刺经验的超声医师进行操作，在结节的不同位置来回提插10下，并立即由旁边的病理科技师进行涂片、固定，判断标本满意度，每个结节穿刺2～5针，根据标本质量来确定穿刺针数。标本满意后送至病理科做巴氏染色，由具有5年以上经验的细胞病理医师作出诊断。细胞学诊断参照甲状腺细胞病理学Bethesda分类法（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）[5]:I类为无法明确诊断或细胞成分不足；II类为良性病变；III类为意义不明确的细胞异型性或滤泡性病变；IV类为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；V类为可疑甲状腺癌；VI类为甲状腺癌。将Bethesda II-IV类定义为细胞学良性，Bethesda V-VI类定义为细胞学恶性。

1.2.3 外科手术及病理检查:本研究中所有甲状腺结节均具有下列1个或多个特征时纳入外科手术适应证:①超声怀疑恶性结节；②直径大于4 cm的结节；③FNA细胞学Bethesda分类大于等于I I I类的结节；④由于压迫等机械作用、自身等原因患者要求手术的结节；⑤超声声学造影或FNA怀疑有颈部淋巴结转移的甲状腺结节。术中由外科医师取下标本标记肿瘤位置立刻送至病理科取部分标本进行快速FS并将结果反馈给外科医师，由外科医师根据FS结果决定手术范围，剩余标本进行常规病理检查，由具有5年以上专科病理经验的病理科医师进行病理诊断。FS结果分为恶性病变和良性病变，延迟诊断归属于良性病变，包括未能给出明确诊断、仅向手术医师提供病变特征和参考意见、待术后石蜡切片确诊等。病理结果分为恶性病变和良性病变，以其为金标准。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，正态计量资料用±s来表示，计数资料之间的比较用McNemar’s检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

881个穿刺结节术后经病理证实良性结节135个（其中甲状腺炎25个，结节性甲状腺肿108个，腺瘤样结节2个），恶性结节746个（其中乳头状癌709个，髓样癌5个，滤泡癌32个）。881个结节中，Bethesda I类57个（占6.47%），其中恶性32个（占56.14%），FS诊断准确率为91.23%（52/57），假阴性5例，假阴性率为15.63%（5/32）；Bethesda II类95个（10.78%），其中恶性36个，占37.89%（36/95），FNA诊断准确率为62.11%（59/95），FS诊断准确率为90.53%（86/95），假阴性率为25%（9/36）；Bethesda III、IV类共65个（7.38%），其中恶性32个，占49.23%（32/65），FNA诊断准确率为50.77%（33/65），FS诊断准确率为87.69%（57/65），假阴性率为25%（8/32）；Bethesda V、VI类共664个（75.37%），其中恶性646个，FNA诊断准确率为97.29%（646/664），假阴性率为2.71%（18/664），FS诊断准确率为91.42%（607/664），假阴性率为8.82%（57/646）。FS对甲状腺结节总的诊断准确率为91.03%（802/881），假阴性率为10.59%（79/746），FS在细胞学Bethesda III、IV类的诊断准确率相对较低，在Bethesda II类诊断准确率明显高于FNA的诊断准确率（P＜0.05），虽然FS在Bethesda V、VI类的准确率最高，但仍然低于FNA细胞学的准确率（P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺结节术后诊断结果

3 讨论

甲状腺结节的发病率逐年递增[5]，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型[6-7]，FNA通过对砂粒体、核特异性改变（如核沟、假包涵体、毛玻璃样等）的辨认[8]，对甲状腺乳头状癌的诊断具有很高的敏感性、特异性[9]，LIVOLSI等[10]认为术前FNA明确为甲状腺乳头状癌时不需要术中FS。随着超声引导下FNA的广泛应用及准确率的提高，FNA已成为有效评估甲状腺结节良恶性的首选方法[4]。而FS存在延长手术时间等问题，术中是否还需要FS受到质疑[11-12]。FS在快速冰冻过程中，甲状腺组织质地变脆，增加制片难度[13]，同时由于标本脱水、皱缩，造成细胞核变大，结构扭曲，细微结构消失[14]，导致FS诊断准确率下降。RICHARDS等[15]通过分析231例甲状腺手术患者的资料发现常规行FS不仅增加手术费用，而且延长手术时间，患者不会从中获益。本研究结果表明，在Bethesda V、VI类中，FNA的诊断准确率为97.29%（607/664），FS的诊断准确率和假阴性率分别为91.42%（646/664）、8.82%（57/ 646），FNA的诊断准确率比FS高（P＜0.05），因此对于FNA确定为甲状腺癌或可疑甲状腺癌，术前可参照FNA结果确定手术方案，术中FS可以省略。

虽然FNA对于诊断甲状腺结节良恶性是一种有效的方法，但是当结节严重纤维化或致密钙化，出血、囊变时，只能获得少量的滤泡细胞，该类结节无法明确诊断或细胞成分不足，表现为仅有囊液，几乎无细胞或其他，而二维超声上有1个或者多个可疑恶性征象，这时候术中FS显得非常重要[16]。本研究中91.22%（52/57）的患者通过术中FS得到合理的治疗，此类结节应用术中FS可以使外科医师选择最佳的手术方式。本研究结果表明，在Bethesda I I类的结节中，FNA的准确率为62.11%（59/95），36例（37.89%）病理为恶性的患者误诊为良性。而FS的准确率为90.53%（86/95），假阴性率为25%（9/36），对于此类结节，FS在术中提供了合理的治疗方案。因此对于超声上有怀疑征象的结节，即使FNA结果为阴性，仍不能排除恶性结节的可能[17]。所以，对此类结节需要积极结合术中FS来进一步提高诊断准确率，确定治疗方案[18-19]。

对于Bethesda I I I、IV类的结节，该两类结节诊断为意义不明确的细胞异型性或滤泡性病变，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤。滤泡性肿瘤是通过组织学上有无包膜侵犯和血管浸润来区别良恶性[10]，但是有研究认为当高度怀疑有包膜侵犯时，FS对诊断有一定帮助[20]。本研究表明，当FS刚好显示包膜切缘时，FS对滤泡型肿瘤的诊断有一定的价值。FNA和FS对此类的结节鉴别能力均存在一定局限性，两者可以相互补充。

因此，对于Bethesda为V、VI类的结节，超声引导下FNA的假阳性率低，建议减少术中FS检查。当甲状腺结节为Bethesda I、II、I I I、IV类时，为提高结节的诊断准确性，需结合术中FS，提高恶性检出率，减少再次手术的风险。

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（本文编辑：赵翠翠）

Diagnostic value of intraoperative frozen section in thyroid nodule with different Bethesda categories

LUO Jieli, CHEN Jianshe, SUN Yang, HUANG Pintong.
Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Zhejing University School of Medicine, Hangzhou, 310009

Objective:To investigate the diagnostic value of intra-operative frozen section (FS) in thyroid nodules with a prior ultrasound-guided f ne needle aspiration (FNA) diagnosis of different Bethesda Categories.Methods:Eight hundred and eighty one nodules from January 2011 to February 2013 were retrospective analyzed in the Second Aff liated Hospital of Zhejiang University School of Medicine. All nodules had undergone both preoperative FNA examination and intra-operative FS examination. FNA cytologic diagnosis was classif ed into six categories based on the Bethesda system and the diagnostic accuracy of intra-operative FS was analysed in different categories of cytology. Results:Among 881 thyroid nodules 57 (6.47%) were classif ed as Bethesda Category I, 95 (10.78%) were classif ed as Bethesda Category II, 65 (7.38%) were classif ed as Bethesda Category III, IV, 664 (75.37%) were classif ed as Bethesda Category V, VI. 56.14% (32/57) of Bethesda Category I were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS was 91.23%, 37.89% (36/95) of Bethesda Category II were histologically diagnosed as malignant and the precision of FS and FNA were 90.53% and 62.11% respectively, 49.23% (32/65) of Bethesda Category III, IV were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA were 87.69% and 50.77% respectively, 97.29% (646/664) of Bethesda Category V and VI were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA was 91.42% and 97.29% respectively. FS diagnosis was more accurate than FNA diagnosis in Bethesda Category II, III, IV, especially in Bethesda Category II (P＜0.05), while the accuracy of FNA diagnosis in Bethesda Category V, VI was increasing obviously. The accuracy rate for dedection of malignancy by FNA was higher compared with the precision of FS in those catego-ries (P＜0.05).Conclusion:FNA was an accurate method for evaluating thyroid nodules in Bethesda Category V and VI, while FS do not seem to be necessary in those nodules. Intra-operative FS could be avoided when the FNA results were classif ed as Bethesda Category V and VI, while FS was most helpful when FNA results are Bethesda Category I, II, III, IV, which may increase the diagnostic accuracy of thyroid nodules and guide clinical treatment well.

ultrasonography; f ne needle aspiration; cryoultramicrotomy; thyroid nodule

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.012

2016-04-25

国家自然科学基金国际（地区）合作与交流项目（81271584）。

骆洁丽（1991-），女，浙江绍兴人，硕士生。

黄品同，主任医师，博士师导师，Email:huangpintong@126.com。