超声引导联合区域阻滞用于下肢静脉功能不全手术的临床效果

杨涛，周日永，鲍娜娜，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

超声引导联合区域阻滞用于下肢静脉功能不全手术的临床效果

杨涛，周日永，鲍娜娜，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

目的:比较超声引导联合区域阻滞和硬膜外神经阻滞用于下肢静脉功能不全患者手术麻醉及术后镇痛的临床效果。方法:择期行下肢静脉功能不全手术患者100例，随机分为超声引导联合区域阻滞（NB）组和硬膜外神经阻滞（EA）组，每组50例。NB组在超声引导下分别行股神经、闭孔神经及臀肌下坐骨神经阻滞和高位结扎局麻；EA组采用腰L2-3椎间隙硬膜外阻滞。记录麻醉操作时间、麻醉起效时间、感觉阻滞的维持时间、运动阻滞的起效和维持时间、局麻药总量、麻醉优良率、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后首次需镇痛时间、24 h内吗啡使用量和术后24 h麻醉总体满意度。结果:NB组的麻醉操作时间、麻醉起效时间、感觉和运动阻滞持续时间均长于EA组（P＜0.05）；2组局麻药利多卡因总量差异无统计学意义（P＞0.05），NB组罗哌卡因总用量显著高于EA组（P＜0.05）；2组麻醉优良率差异无统计学意义（P＞0.05）；NB组术后VAS评分显著低于EA组（P＜0.05）；NB组术后首次需镇痛时间长于EA组（P＜0.05），术后24 h内吗啡使用量少于EA组（P＜0.05）；NB组总体满意度高于EA组（P＜0.05）。结论:超声引导联合神经阻滞能很好地满足下肢静脉功能不全患者手术，术中麻醉效果及术后镇痛确切。

超声引导；股神经；坐骨神经；闭孔神经；静脉功能不全；下肢

下肢静脉功能不全是中老年人群的常见病，通常行大隐静脉高位结扎联合节段剥脱术作为治疗手段。麻醉方式传统上选择椎管内麻醉或全身麻醉，但存在使用抗凝剂或椎管内麻醉禁忌、老年患者全麻并发症等问题。近年来随着超声引导技术的发展，超声引导神经阻滞已成功应用于下肢手术，其具有血流动力学影响小、术后并发症少、术后快速康复和镇痛效果满意等特点，获得良好的临床效果[1-3]。本院2015年采用超声引导下联合区域阻滞用于下肢静脉功能不全手术，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2015年11月在温州医科大学附属第一医院拟行下肢静脉功能不全手术治疗患者100例，美国麻醉医师协会分级（ASA）I～III级，随机分为2组:超声引导联合区域麻醉（NB）组和传统硬膜外麻醉（EA）组，每组50例。2组患者一般情况见表1。排除标准:意识和语言障碍、凝血功能障碍、麻醉穿刺点感染、外周感觉和运动显著异常、局麻药过敏患者。

表1 2组患者人口特征统计学情况（n=50）

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测血压、心电图，并行经皮血氧饱和度监测。建立上肢前臂静脉输液通道，输注乳酸钠林格液。麻醉前静脉给予氟咪芬合剂0.5～1 mL（氟哌利多5 mg+咪哒唑仑5 mg+芬太尼0.1 mg，共5 mL）镇静。NB组采用超声引导的坐骨神经、股神经、闭孔神经浅支阻滞和高位结扎处局麻联合区域麻醉；EA组采用L2-3硬膜外麻醉。

1.2.1 NB组麻醉方法:采用超声仪（X-PORTE，Sonosite公司，美国），探头频率为6～15 MHz。患者侧卧位，患侧在上，屈膝屈髋。超声探头放置在股骨大转子内侧缘、臀大肌横纹水平，在臀大肌深面找到坐骨神经，呈扁平的高回声结构，在股二头肌起始处表面寻找圆形的高回声股后侧皮神经结构。坐骨神经采用罗哌卡因和利多卡因混合局麻药15 mL（0.75%罗哌卡因10 mL+2%利多卡因5 mL）、股后侧皮神经采用0.5%罗哌卡因5 mL行神经阻滞（腘窝后方曲张静脉需剥脱时）。患者改平卧位，探头放置于腹股沟韧带水平，在股动脉外侧、髂筋膜及髂腰肌之间可见股神经横切面图像，呈扁梭形的高回声结构，采用0.5%罗哌卡因15 mL行神经阻滞；探头横放于腹股沟内侧区，在耻骨肌、长收肌和短收肌之间找到闭孔神经的浅支，呈扁平的高回声结构，注入0.5%罗哌卡因5 mL；高位结扎处采用超声探及大隐静脉汇入股静脉处，皮下注入局麻药1%利多卡因5 mL。

1.2.2 EA组麻醉方法:患者右侧卧位行硬膜外腔穿刺，局麻采用1%利多卡因5 mL。操作成功后，硬膜外腔注射局麻药2%利多卡因5 mL，出现麻醉平面后分次加入局麻药0.5%罗哌卡因，共15 mL。如果在加药过程中测定的阻滞平面高于T8，硬膜外停止给药。当术中收缩压较基础值下降20%或低于90 mmHg时，静脉注射麻黄碱纠正低血压。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉操作时间:NB组记录摆体位至末次神经阻滞注药完毕为麻醉操作时间，EA组记录摆体位至穿刺完成改平卧为麻醉操作时间。

1.3.2 针刺法测定感觉神经阻滞情况:记录患者麻醉起效时间、感觉阻滞维持时间。NB组以神经阻滞注药完毕至神经支配区域痛觉最迟消失的时间为麻醉起效时间，EA组以给予试验量完毕至手术区域痛觉消失的时间为麻醉起效时间。感觉神经阻滞维持时间为局麻药注射完毕至患者主诉伤口疼痛的时间。

1.3.3 记录膝关节运动阻滞起效时间和运动阻滞维持时间:运动阻滞起效时间为注药完毕至运动评分达到2分的时间；运动阻滞维持时间为注药完毕至下肢肌力恢复到0分的时间。膝关节运动神经阻滞评分采用4分制:0分，膝关节运动功能完全正常，屈曲自如；1分，膝关节可屈曲，但不可抵抗阻力；2分，膝关节有收缩动作，但不能屈曲；3分，膝关节无收缩动作。

1.3.4 麻醉效果评价:麻醉效果分为3个等级:优，手术时完全无疼痛；良，手术时有不适，需静脉追加氟咪芬合剂2～4 mL镇静，完成手术；差，手术时疼痛，改为全麻后完成手术。记录并发症，如误入血管、穿刺部位血肿、局麻药中毒、呼吸困难、麻醉相关的感觉异常。

1.3.5 记录术毕及术后VAS评分:记录手术结束至初次需要镇痛药物的时间。当患者术后VAS＞3分时给予吗啡滴定镇痛，每隔5 min滴定吗啡2 mg，直至VAS≤3分，结束吗啡滴定，接静脉吗啡镇痛泵（患者自控剂量1 mg，锁定时间5 min）。记录24 h吗啡消耗总量以及患者24 h总体满意度。患者24 h总体满意度评估采用100分制，0分表示非常不满意，50分表示中立，100分表示非常满意。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS13.0软件统计进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验，麻醉效果采用等级秩和检验，VAS评分比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉操作时间及麻醉效果评定 NB组麻醉操作时间为（16.3±3.5）min，明显长于EA组（11.5± 6.1）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。EA组3例患者穿刺困难，其中2例患者更改椎间隙穿刺成功，另1例改全麻；NB组均无麻醉失败病例。麻醉效果NB组优秀41例，良好9例；EA组优秀43例，良好6例，差1例。2组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 麻醉起效时间及持续时间 NB组感觉阻滞起效时间和感觉阻滞维持时间显著长于EA组（P＜0.05）。2组患者的运动阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。NB组患者运动阻滞维持时间显著长于EA组（P＜0.05），见表2。

2.3 术后镇痛效果 NB组术后初次需要镇痛药物的时间为（13.5±2.3）h，显著长于EA组的（7.9± 2.5）h（P＜0.01）。NB组术后24 h内吗啡的使用量为（9±3）mg，显著少于EA组的（16±8）mg（P＜0.01）。NB组患者术后6、12、18、24 h的VAS评分显著低于EA组（P＜0.05），见表3。

2.4 2组局麻药总用量 NB组罗哌卡因总用量显著多于EA组（P＜0.05），而利多卡因总用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 2组注药后感觉、运动神经阻滞完善及维持时间比较（n=50，±s，min）

表2 2组注药后感觉、运动神经阻滞完善及维持时间比较（n=50，±s，min）

与NB组比:aP＜0.05

表3 2组患者术后VAS评分比较（n=50，±s）

表3 2组患者术后VAS评分比较（n=50，±s）

与NB组比:aP＜0.05

表4 2组患者局麻药总用量比较（n=50，±s，mg）

表4 2组患者局麻药总用量比较（n=50，±s，mg）

与NB组比:aP＜0.05

2.5 24 h患者总体满意度评分 NB组24 h患者总体满意度评分为（92±3）分，EA组为（82±5）分，NB组高于EA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.6 不良反应 2组均未发生呼吸抑制、恶心呕吐、局麻药中毒和术后麻醉相关的神经支配区感觉异常等不良事件。

3 讨论

椎管内麻醉可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率[4-5]，近年来应用广泛，但仍存在硬膜外麻醉穿刺困难，反复穿刺致神经、韧带损伤，椎管内解剖异常等，导致麻醉失败，围术期抗凝药物的使用亦限制了椎管内麻醉的应用。

超声引导和神经刺激仪的使用可显著提高腰丛阻滞的成功率，但腰丛阻滞时由于目标神经丛位置深[6]，超声分辨率仍然较低，尚无法完全准确定位神经；且穿刺路径长，可能需要多次改变穿刺路径以调整针尖达目标神经丛位置，由此造成患者不适感而降低了患者的满意度；同时需增加局麻药量以保证药物扩散到腰丛各分支，由此也增加了局麻药中毒的风险[7]。而股神经、臀大肌下缘坐骨神经、闭孔神经等神经位置浅表，可由高频超声探头精确定位，在穿刺过程中超声实时监测穿刺针和目标神经及药物扩散，对于解剖标志不明确及定位困难的患者，可显著提高阻滞成功率，因此本研究采用超声引导的坐骨神经、股神经、闭孔神经浅支和高位结扎处局麻联合阻滞。腹股沟股神经阻滞是大腿中下段膝部及小腿前内侧手术的常用神经阻滞方法及术后镇痛的金标准[8]。臀肌下坐骨神经可阻滞腓肠外侧皮神经及腓肠内侧皮神经和腓浅神经支配区域的麻醉，同时阻滞股后侧皮神经，相比于骶丛、骶旁坐骨神经其位置更加表浅，并可减轻术中止血带的反应[9]。闭孔神经支配大腿内侧皮肤以及内收肌，可辅助大隐静脉主干剥脱的手术麻醉。采用超声定位大隐静脉汇入股静脉，皮下局麻药注射效果确切，同时标记位置方便手术高位结扎。本研究结果显示2组麻醉优良率均较高，差异无统计学意义，表明外周神经联合麻醉和硬膜外麻醉均能满足下肢静脉功能不全手术的麻醉要求。但神经阻滞可避免硬膜外麻醉导致尿潴留的缺点[10]，且术后镇痛维持时间长，降低术后镇痛药物的使用量，增加患者的舒适度，有利于快速恢复。尽管NB组罗哌卡因用量多于EA组，但2组局麻药总量仍低于一次性最大剂量，无一例发生局麻药中毒事件，因此合用利多卡因和罗哌卡因用于神经阻滞麻醉可以减少各自的一次性用量，大大降低了局麻药中毒的风险。

本研究中NB组选用罗哌卡因和利多卡因实施坐骨神经阻滞，可缩短其起效时间，剂量安全[11]。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药对神经系统和心血管系统的毒性低[1]，本研究中2组患者无一例发生局麻药毒性反应，无一例出现神经并发症，并且能够提供比较完善的区域阻滞效果。由于超声引导外周神经联合麻醉的麻醉操作时间及感觉起效时间均长于硬膜外麻醉，因此患者适合在术前准备室提前实施区域麻醉。

在本研究中，阻断皮神经产生感觉阻滞的同时也阻滞了运动神经，降低下肢的运动能力。需进一步研究比较不同浓度下保留运动功能的效果。

综上所述，在超声引导下实施神经阻滞可以安全有效地应用于下肢静脉功能不全手术，而且能提供良好的术后镇痛效果及减少麻醉后的不良反应，尤其适用于合并呼吸及心血管系统疾病的高危患者。

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（本文编辑：赵翠翠）

Clinical effect of ultrasound-guided combined peripheral nerve blocks for surgical and postoperative analgesia management in patients with lower extremity venous insuff ciency under phlebectomy

YANG Tao, ZHOU Riyong, BAO Nana, XU Xuzhong.
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To investigate the efficacy of femoral and sciatic combined with obturator nerve blocks for analgesia in patients with lower extremity venous insuff ciency compared with epidural anesthesia.Methods: One hundred ASA physical status I-III patients who were scheduled for lower extremity venous insuff ciency were randomly divided into two groups: group NB (n=50) and group EA (n=50). Ultrasound-guided femoral nerve block and sciatic nerve block combined with obturator nerve blocks were performed in patients of group NB. Patients in group EA were performed with epidural anesthesia at the level of L 2/3. The procedure time for anesthesia time, the anesthesia onset time, onset time of motor block, duration of sensory and motor block, the operation time, intraoperative medications, successful rate, visual analog scale at 6 hours, 12 hours, 18 hours and 24 hours after operation were recorded. At the same time, the f rst time needed for analgesia after surgery, the satisfaction of patients at postoperative 24 hours and perioperative side effects were also recorded.Results:The anesthesia onset time, the operation time and the duration of sensory and motor block in group NB were obviously longer than those in group EA (P＜0.05). The total amount of ropivacaine in group NB was signif cantly higher than that in group EA (P＜0.05), while there was no signif cant difference in the total amount of lidocaine (P＞0.05). There was no difference in successful rate between the two group (P＞0.05). Lower VAS pain scores, lower morphine consumption and higher satisfaction in group NB were signif cantly higher than those in group EA (P＜0.05). And the f rst time that needed for analgesia after surgery in group NB was longer than group EA (P＜0.05).Conclusion: Femoral and sciatic combined with obturator nerve blocks can provide an effective anesthesia and analgesia for patients undergoing lower extremity venous insuff ciency phlebectomy.

ultrasound-guided; femoral nerve; sciatic nerve; obturator nerve; venous insufficiency; lower extremity

R614.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.014

2016-03-09

杨涛（1971-），男，湖北仙桃人，主治医师，硕士。