压力控制通气与容量控制通气对腹腔镜子宫切除术患者呼吸功能的影响

万荣华 王双龙

压力控制通气与容量控制通气对腹腔镜子宫切除术患者呼吸功能的影响

万荣华1王双龙2

目的 探讨PCV与VCV对腹腔镜子宫切除术患者呼吸功能的影响，以期为腹腔镜手术通气模式的选择提供参考。方法 择期行腹腔镜子宫切除术的患者45例，年龄37-59岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，体重指数小于30kg/m2，计算机软件随机分为PCV组和VCV组，分别于气管插管后10min(T1)、气腹后15min(T2)、气腹后30min(T3)、撤除气腹后15min(T4)记录患者气道平台压、气道峰压、平均气道压、肺顺应性及ETCO2，并随访患者术后内皮下气肿、气胸、肺水肿等并发症发生情况。 结果 两组患者气腹前气道平台压、气道峰压、平均气道压、肺顺应性及ETCO2未见明显统计学差异，PCV组气腹后15min及30min气道平台压、气道峰压、平均气道压明显低于VCV组(P<0.05)。两组患者均未发生皮下气肿、气胸、肺水肿等并发症。 结论 针对腹腔镜子宫切除术患者，PCV模式能够维持较低的气道峰压及气道平台压，同时还能保持较高的肺顺应性，与VCV模式相比更具优势。

腹腔镜子宫切除术；压力控制通气；容量控制通气

随着外科技术的不断提高，腹腔镜技术在临床中得到了广泛应用。研究显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有缩短住院天数，降低患者死亡率等诸多优点[1]。腹腔镜子宫切除术，是妇科腔镜手术中较为常见的手术方式。然而，手术过程中长时间使用CO2气腹所致的CO2蓄积，以及长时间保持头低脚高位所致的膈肌上抬，均会对患者呼吸功能产生不良影响[2]。同时，越来越多的研究证实，CO2气腹不仅会降低患者肺顺应性，还会引起患者血流动力学改变[3-4]。

容量控制通气(Volume-controlled ventilation，VCV)，是术中最常用的通气模式之一，在妇科腔镜手术中，由于CO2气腹及手术体位的影响，常常采用高潮气量、高呼吸频率来维持正常动脉血气值[5]。压力控制通气(Pressure-controlled ventilation， PCV)，因其恒定的压力上限，能够有效避免高压力所致的肺损伤，但在维持患者正常动脉血气值及分钟通气量方面，VCV具有一定优势[6-7]。目前，针对腹腔镜子宫切除术患者通气模式的选择尚存争议，本研究探讨PCV与VCV对腹腔镜子宫切除术患者呼吸功能的影响，以期为腹腔镜手术通气模式的选择提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年9月-2016年5月择期行腹腔镜子宫切除术的患者，纳入标准如下：ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，体重指数(Body Mass Index，BMI)小于30kg/m2，无心肺功能障碍，无明显肝肾功能异常。本研究通过本院伦理委员会审核，并由患者及家属签署知情同意书。

二、麻醉方法

两组患者入室后取平卧位，面罩吸氧(氧浓度100%，氧流量2L/min)，连接心电监护监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，建立一侧上肢静脉输液通路，给予阿托品0.5mg。麻醉诱导及维持用药情况如下：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.6ug/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，面罩控制通气后经口明视下插入7.0mm/7.5mm气管插管，听诊双肺呼吸音对称后机械通气。采用丙泊酚4-12mg/kg/h、罗库溴铵0.6-1mg/kg/h、间断静注舒芬太尼进行麻醉维持。术中CO2气腹压力维持在12mmHg，调整头低脚高位30°，冲洗腹腔时停药，气腹结束后恢复患者体位，术毕拔管后送PACU。

三、通气方案

机械通气后，将氧浓度调整至50%，氧流量2L/min，所有患者均采用VCV模式进行通气，设置潮气量10mL/kg，吸呼比(I:E)1:2，调整呼吸频率12-16次/min，维持呼气末CO2分压(end-tidal carbon dioxide pressure，ETCO2)在35-40mmHg之间。气腹后VCV组继续维持上述通气模式，PCV组更改为PCV模式，设定压力使潮气量维持在10mL/kg，调整呼吸频率12-16次/min，维持ETCO2在35-40mmHg之间，调整气道压力峰值最高不超过35cmH2O。

四、 研究设计

本研究为随机、双盲对照试验。研究样本量以气道平台压作为主要结局指标，参照文献[8]进行计算，设置I类错误α为0.05，Ⅱ类错误β为0.2，计算得出每组所需样本量为23例。研究对象采用计算机随机软件进行分组。随机序列由不参与本试验的麻醉护士进行保管。患者入室后，麻醉护士根据随机分组情况将随机信封及病例对照表交于该手术室麻醉医生，手术过程中所有结局指标均由本手术室麻醉医生进行记录，资料提取完毕后，由统计学教研室进行统计分析。

五、结局指标

分别于气管插管后10min(T1)、气腹后15min(T2)、气腹后30min(T3)、撤除气腹后15min(T4)记录患者气道平台压(Pplat)、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、肺顺应性(Compliance)及ETCO2，并随访患者术后内皮下气肿、气胸、肺水肿等并发症发生情况。

六、统计分析

结 果

一、研究对象

本研究共观察患者72例，其中26例不符合纳入标准，其余46例患者采用计算机随机软件进行随机分组，最终纳入患者46例患者，每组各23例。研究患者年龄37-59岁，两组患者年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、插管时间等一般情况均无统计学差异，研究对象基本特征(见表1)。

表1 两组患者一般资料的比较±s)

二、呼吸动力学指标

PCV组与VCV组患者插管后10min(T1)气道平台压、气道峰压、平均气道压、肺顺应性均未见明显统计学差异。气腹后10min及气腹后30min，两组患者Pplat、Ppeak、Pmean均有所升高，肺顺应性有所降低。而VCV组患者Pplat、Ppeak、Pmean明显高于PCV组(P<0.05)，VCV组肺顺应性明显低于PCV组(P<0.05)。撤除气腹后15min，两组患者Pplat、Ppeak、Pmean、Compliance均无统计学差异(P>0.05)。两组患者各时点ETCO2未见明显统计学差异(P>0.05)。呼吸动力学指标(见表2)。两组患者未观察到皮下气肿、气胸、肺水肿的发生。

表2 两组患者呼吸动力学指标的比较±s)

T1：气管插管后10min；T2：气腹后15min；T3：气腹后30min；T4：撤除气腹后15min；Pplat：气道平台压；Ppeak：气道峰压；Pmean：平均气道压；Compliance；肺顺应性；ETCO2：呼气末CO2分压

讨 论

本研究结果显示，在对患者实施CO2气腹后的15min及30min，PCV组患者Pplat、Ppeak、Pmean明显低于VCV组。PCV组患者肺顺应性明显高于VCV组。在撤除气腹后15min，两组患者Pplat、Ppeak、Pmean及肺顺应性未见明显统计学差异。

容量控制通气(Volume-controlled ventilation，VCV)因其每分通气量能够保持恒定，参数便于调节，故是围术期最为常用的通气模式之一[9]。而压力控制通气(Pressure-controlled ventilation， PCV)，多用于急性呼吸窘迫综合征的患者，在围术期则多用于单肺通气的胸科手术患者[10]。Bohm等研究指出，与VCV相比，PCV的主要优势在于气道峰压的降低，从而降低患者发生肺部气压伤的风险[11-12]。在VCV模式下，吸气初期气体流速迅速达到峰值，随后缓慢降低[13]，由于其较高的初始流速，肺泡迅速发生膨胀，从而在吸气初期产生较大的肺泡压力梯度，进而增加患者肺部气压伤的发生风险[14]。而在PCV模式下，吸气相气体流速缓慢，能够实现更为均匀的肺内气体分布[13]。

腹腔镜子宫切除术，是目前妇科手术中较为常见的术式之一。术中CO2气腹的使用，不仅会增加腹内压，引起肺顺应性降低、功能残气量减少，还会导致术中CO2蓄积，引起高碳酸血症。研究显示，CO2气腹能够使患者肺顺应性降低40%，而头低脚高位亦会使患者肺顺应性降低约30%[15]。VCV模式是围术期最为常用的通气模式，然而，为了维持将患者ET CO2维持在正常范围，需不断调整机械通气潮气量及呼吸频率。Sprung等[16]研究显示，在正常体重患者中，VCV模式会导致肺顺应性降低约30%。Guldager等[17]研究指出，围术期PCV组患者气道峰压明显低于VCV组，该结果与本研究结果一致。

在并发症方面，本试验两组患者均未发生皮下气肿、气胸、肺水肿等并发症。可能与本试验样本量较少有关、纳入患者一般情况良好有关。Boussarsar等[18]研究显示，气道平台压高于35 cmH2O易导致患者肺部气压伤，而本研究中所有患者气道平台压均未高于35 cmH2O，亦有可能是未发生并发症的原因之一。

本试验尚存在以下局限性：① 因条件所限，纳入患者未进行动脉血气分析，故无法测定患者动脉血CO2分压及PH值的变化。② 本试验纳入患者BMI均低于30 kg/m2，故对肥胖患者通气模式的选择尚无法提供参考。③ 本试验样本量较小，故尚需高质量大样本量随机对照试验对本研究结果加以验证。

综上所述，针对腹腔镜子宫切除术患者，PCV模式能够维持较低的气道峰压及气道平台压，同时还能保持较高的肺顺应性，与VCV模式相比更具优势。

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Effect comparison of pressure-controlled vs. volume-controlled ventilation on respiratory function during laparoscopic hysterectomy

WANRong-hua,WANGShuang-long

People'sHospitalofMoyuCounty,Hetian,Xinjiang848100,China

Objective To quantify and compare the effect of volume-controlled ventilation (VCV) with pressure-controlled ventilation (PCV), on respiratory mechanics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods The study selected f45 women, aging from 37 to 59 years, undergoing laparoscopic hysterectomy, with American Society of Anesthesiologists classes I and Ⅱ disease, and BMI<30 kg/m2. They were randomly divided into the PCV group and the VCV group. Respiratory mechanics were recorded for each patient 10 minutes after induction (T1), 15 minutes after pneumoperitoneum (T2), 30 minutes after pneumoperitoneum (T3), 15 minutes after pneumoperitoneum withdrawal (T4). Results There was no significant difference in respiratory mechanics between the two groups before pneumoperitoneum. Pplat, Ppeak, Pmean in the PCV group were lower than those in the VCV group at T2 and T3 (P<0.05). There was no aerodermectasia, pneumothorax or pulmonary edema occurred. Conclusion PVC can maintain lower Pplat, Ppeak and Pmean and keep higher pulmonary compliance for laparoscopic hysterectomy compared with VCV.

laparoscopic hysterectomy; pressure-controlled ventilation; volume-controlled ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.035

1. 848100 新疆 和田墨玉县，和田墨玉县人民医院 2. 848000 新疆 和田县，和田县人民医院

2016-09-12]