早期肠内营养联合谷氨酰胺在重症急性胰腺炎中的应用

赵翠娟 陈强 陈吉 崔宏

早期肠内营养联合谷氨酰胺在重症急性胰腺炎中的应用

赵翠娟1陈强2陈吉1崔宏1

目的分析早期肠内营养联合复方谷氨酰胺在重症急性胰腺炎临床治疗中的疗效。方法选取2014年1月—2016年6月内蒙古包钢医院接收的符合临床研究的96例SAP患者。采用随机数表法将96例患者分为观察组和对照组，各48例。给予对照组患者早期肠内营养（EN），给予观察组患者早期肠内营养联合复方谷氨酰胺。对比两组治疗后的急性生理与慢性健康状况Ⅱ（acutephysiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosisfactor alpha，TNF-α）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、白介素10（interleukin 10，IL-10）、C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的水平；以及肝、肾功能和血清白蛋白水平。结果治疗后第7 d观察组患者的APACHEⅡ评分、ALT、BUN、TBIL均较对照组患者较低，ALB增高，比较两组间差异具有统计学意义（P ＜0．05）。观察组患者的血清TNF-α、hs-CRP、IL-6的水平均低于对照组患者，IL-10高于对照组，比较两组间差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论早期肠内营养联合复方谷氨酰胺能够显著改善SAP患者临床症状，抑制炎症反应发生。

重症急性胰腺炎；早期肠内营养；复方谷氨酰胺；炎症介质

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一个死亡率较高的重症炎症性疾病，并且缺乏特异性治疗手段， 临床强调以非手术为主的综合治疗为主[1]。其发病机制复杂，促炎因子的过度活化及抑炎因子的减少，线粒体的损伤和ATP的消耗在急性胰腺炎发病早期起到关键作用[2]，直接给予ATP可以保护线粒体功能及避免细胞死亡[3]。在最近十余年中早期肠内营养是唯一明显有效的关于急性胰腺炎治疗策略的改变，可以减少患者死亡率、住院天数及并发症的发生[4]。但是，对于SAP患者早期肠内给予复方谷氨酰胺治疗仍存在不同的意见[5]。本文选取2014年1月—2016年6月内蒙古包钢医院接收治疗的96例SAP患者为研究对象，对早期肠内营养联合复方谷氨酰胺在SAP治疗中的疗效进行了分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年6月内蒙古包钢医院收治的96例符合本次研究要求的SAP患者。其中男性51例，女性45例，年龄为18～80岁，平均年龄为（58.6±3.8）岁，入院时发病未超过24 h；将96例患者随时分为观察组及对照组，每组48例；两组患者的年龄、性别、BMI、病因、APACHE Ⅱ评分、CT分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者或家属均在被告知治疗方案及利弊后自愿选择并签署知情同意书，且本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 给予对照组SAP患者早期肠内营养，给予观察组患者早期肠内营养联合复方谷氨酰胺。在患者发病48 h内在胃镜下置入空肠营养管，置管后肠内输注300 ml温开水，评估肠道能耐受后，予空肠营养管内输注营养液为“能全力”(纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20030012)，每日1 000 ml；观察组患者在肠内营养液中添加复方谷氨酰胺（地奥集团成都药业股份有效公司生产，国药准字H51023598），剂量为0.4 g/kg。同时两组患者均给予埃索美拉唑、生长抑素、前列地尔、预防感染及液体疗法维持体液及酸碱平衡等治疗。

1.2.2 观察指标 治疗第7 d对比两组治疗前后的疗效、肝肾功能及血清白蛋白水平，并比较两组患者治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6和IL-10的水平。（1）两组之间的病情进行评估：APACHEⅡ评分越高病情越重；（2）肝肾功能及血清白蛋白检测：采用全自动生化检测仪对患者谷丙转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilrubin，TBIL）、尿素氮（blood ureanitrogen，BUN）、血清白蛋白（setum albumin，ALB）进行检测；（3）炎症细胞因子：采取患者空腹8 h后的清晨静脉血，以3 000 r/min的速率对静脉血进行离心5 min，采取酶联免疫吸附法检测患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据结果进行统计学分析，计量结果用（mean±SD）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分、ALT、TBIL、ALB及BUN比较

研究结果显示，治疗前两组患者的APACHEⅡ评分、ALT、TBIL、BUN均高于治疗后，ALB低于治疗后，比较组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组患者的APACHEⅡ评分、ALT、TBIL、BUN均较对照组患者低，治疗后观察组ALB较对照组患者高，比较两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组炎症介质变化

研究结果显示，治疗后两组患者的血清TNF-α、hs-CRP、IL-6的水平与治疗前比较明显下降，IL-10水平较治疗前增高，比较组间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后观察组患者的血清hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平均低于对照组患者，IL-10水平高于对照组，比较两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

在SAP的发病早期即出现过度炎症反应及免疫抑制，大量促炎症介质可以促使肠道肠黏膜萎缩及通透性增加，导致肠道细菌易位、肠道黏膜屏障受损，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡[6]。这些炎性介质包括TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-22、干扰素α、转化生长因子β、血小板活化因子（PAF）、选择素和粘附分子、补体成分C5a、神经肽P物质等；在SAP中，也出现低表达的抗炎性细胞因子，如IL-10，其能够阻断的促炎性细胞因子的促炎症反应作用[7]。本次研究也发现，在SAP患者发病初期，其促炎症因子TNF-α、IL-6 水平明显增高，而IL-10水平明显低于治疗后水平。

谷氨酰胺是体内最丰富的不饱和氨基酸，其为肠道黏膜上皮细胞和肠道相关免疫细胞的迅速分裂提供原料[8]。通过促进HSP70增殖避免肠道上皮细胞的凋亡，保持正常肠道黏膜结构及蛋白质含量，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位[9]。谷氨酰胺缺乏可导致肠道黏膜损伤、黏膜通透性增加、细菌移位及免疫功能低下。

表1 两组患者治疗后的APACHEⅡ评分、肝肾功能和白蛋白[n=48，（mean±SD）]

表2 两组患者治疗后的hs-CRP、TNF-α、IL-6 、IL-10水平[n=48，（mean±SD）]

长期禁食可以导致肠道黏膜上皮萎缩、凋亡，肠道黏膜屏障受损。近几年许多研究显示，早期使用鼻饲营养 治疗SAP的有效性及安全性已得到广泛认可，可以减少腹痛程度及持续时间，明显减少住院日[4]；但是关于早期肠内营养的成分尚存争议[5]。在传统肠内营养基础上添加谷氨酰胺，不仅可以调节免疫功能，改善肠道菌群失调，减轻全身炎症反应，保护肠黏膜屏障，尽可能多地减少多脏器功能衰竭的发生[10]。还可实现调节氨基酸代谢及蛋白质合成、纠正体内负氮平衡的功效[11]。

本次研究观察提示，与单纯早期肠内营养组相比，早期肠内营养联合谷氨酰胺可以明显改善患者症状及生化指标，增加白蛋白水平，明显降低促炎症因子TNF-α、IL-6的产生，并且增加抗炎性细胞因子IL-10的产生（P＜0.05）。

总之，肠内营养联合谷氨酰胺治疗能够显著抑制SAP患者的全身炎症反应，改善患者临床症状及营养状态，对SAP患者的临床康复具有重要临床意义。

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综述的格式和写法

综述一般都包括题名、著者、摘要、关键词、正文、参考文献几部分。其中正文部分又由前言、主体和总结组成。前言用200～300 字的篇幅，提出问题，包括写作目的、意义和作用，综述问题的历史、资料来源、现状和发展动态，有关概念和定义，选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义，如果属于争论性课题，要指明争论的焦点所在。主体主要包括论据和论证。通过提出问题、分析问题和解决问题，比较各种观点的异同点及其理论根据，从而反映作者的见解。为把问题说得明白透彻，可分为若干个小标题分述。

Application of Early Enteral Nutrition Combined With Glutamine in Patients With Severe Acute Pancreatitis

ZHAO Cuijuan1CHEN Qiang2CHEN Ji1CUI Hong11 Gastroenterology Department, Inner Mongolia Baogang Hospital, Baotou Inner Mongolia 014010, China, 2 Burn Surgery Department

ObjectiveTo assess the curative effect of early enteral nutrition combined with glutamine application in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods96 cases of SAP patients who received clinical research in Inner Mongolia Baogang Hospital from January 2014 to June 2016 were chosen. Randomly 96 patients were divided into observation group and control group, 48 cases in each. The early enteral nutrition (EN) was given to the control group, and the observation group was given earlyenteral nutrition combined with compound glutamine. Curative effects, acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ ) score, liver and kidney function, setum albumin, serum tumor,necrosis factor alpha (TNF-α), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin 6 (IL-6) and IL-10 were compared for the two groups.ResultsOn the seventh day after treatment, APACHEⅡscore, ALT, TBIL, BUN were significantly lower in the observation group compared with the control group (P ＜0.05), ALB were significantly higher in the observation group compared with the control group (P ＜ 0.05). Serum levels of TNF-α, hs-CRP, and IL-6 were lower and IL-10 was higher in the observation group than in the control group (P ＜ 0.05).ConclusionEarly enteral nutrition combined with glutamine is able to significantly improve Clinical symptoms and inhibiting inflammatory response in patients with SAP.

severe acute pancreatitis; early enteral nutrition; glutamine; inflammatory mediators

R576

A

1674-9308（2017）05-0135-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．074

1 内蒙古包钢医院消化内科，内蒙古 包头 014010；2 烧伤外科

赵翠娟