微创经皮钢板螺钉内固定治疗胫骨远端骨折的疗效观察

李沁 高峰 朱定川 李小军

·疗效观察·

微创经皮钢板螺钉内固定治疗胫骨远端骨折的疗效观察

李沁 高峰 朱定川 李小军

目的探讨应用微创经皮钢板螺钉内固定术（MIPPO）治疗胫骨远端骨折的疗效。方法回顾2013年1月—2014年12月应用MIPPO技术治疗的28例胫骨远端骨折患者，术后1、2、3、6、12、 24个月定期复查X线片并行临床功能检查，记录骨折愈合时间及有无并发症，按照Johner-wruhs胫骨骨折疗效评定标准进行功能评价。结果所有28例患者均获得随访，随访时间10～24个月，平均（14．3±4．3）个月。术后均获得骨愈合，骨愈合时间12～24周，平均（15．1±3．2）周。术后无伤口感染、骨折延迟愈合、不愈合等并发症发生。按照Johnerwruhs胫骨骨折疗效评定标准进行疗效评定，优良率92．9%。结论应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折创伤小，功能恢复佳，并发症少，疗效可靠。

胫骨远端骨折；骨折内固定术；微创

胫骨骨折在临床上十分常见，胫骨全长的前内侧面均位于皮下，缺少肌肉软组织的包裹，骨折损伤较重，尤其是胫骨远端骨折，血供差，容易发生骨折延迟愈合、不愈合等并发症。传统的方法是采用切开复位内固定，目前的观点主张尽量减少对局部血供的影响，提倡使用微创技术治疗胫骨远端骨折[1-2]。我院2013年1月—2014年12月应用微创经皮钢板螺钉内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗胫骨远端骨折28例，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月—2014年12月应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折28例，男性18例，女性10例，年龄32～68岁，平均（45.2±6.5）岁。排除开放性骨折及合并神经血管损伤的患者。受伤原因：车祸伤：9例；摔伤：15例；重物砸伤：4例。骨折按照AO分型：42A型10例、B型7例、C型3例，43A型5例、B1型2例、C1型1例，其中B1型和C1型的患者均为关节面的轻微劈裂，无明显移位，不需要复位关节面。有15例患者合并腓骨骨折。

1.2 手术方法及术后处理

所有患者术前需拍摄包括小腿全长的X线片，以免漏诊胫腓骨近端骨折。如果骨折线向踝关节延伸，需进一步行踝关节CT三维重建了解骨折是否涉及关节面及骨折粉碎移位的情况。评估肢体软组织的损伤情况及局部肿胀程度，对于软组织损伤较轻、肿胀不重的患者可急诊行手术，其余患者予石膏外固定或跟骨骨牵引，抬高患肢，行足趾主动伸屈功能锻炼，肿胀消退后手术。所有患者在伤后8 h～7 d手术。

腓骨中上段骨折不用处理，对于在踝关节近端7 cm以内的腓骨因影响踝关节的稳定性，需要行切开复位内固定术。行腓骨后缘纵向切开，先复位骨折，选择合适的钢板固定腓骨骨折。

C臂透视下对胫骨进行复位，由助手一手握足跟、另一手握前足进行牵引，另一助手双手环抓膝关节处对抗牵引，术者采用手法进行闭合复位，纠正短缩、成角和侧方移位。对于简单骨折若手法复位失败，可在骨折部位作小切口直视下进行复位，克氏针临时固定，或采用拉力螺钉固定；对于粉碎性骨折不必要求解剖复位，重点是恢复长度、力线。C臂透视下位置满意后，于内踝表面做1个长3～4 cm的斜弧形切口，切开皮下及深筋膜，直至内踝表面，用剥离器向近端钝性剥离，注意减少对骨膜的损伤，将选定好长度的胫骨远端内侧解剖锁定钢板向近端插入，使在皮下与骨膜上形成一隧道，将钢板放置在胫骨内侧面，C臂透视见钢板位置满意后，在胫骨远端先拧入1枚锁定螺钉固定钢板远端，钢板最近端锁定孔处用尖刀切开，安装锁定套筒，维持骨折复位，钻孔留置钻花临时固定。再次C臂透视确认骨折复位及钢板位置，如果骨干与接骨板间隙较大时，可使用拉力螺钉使接骨板与骨干更好贴近。皮肤外放置同样长度、同样形状的钢板做比照，由此确定骨折近端锁定孔位置。用尖刀戳孔，安装锁定套筒，钻孔测深后拧入锁定螺钉固定。近端用4～5枚锁定钉固定。骨折远端通过同样方式拧入4～5枚锁定螺钉固定，再次透视见骨折复位、钢板及螺钉位置良好后，缝合切口。

术后抬高患肢，伤口冰敷，术后第2 d指导患者开始进行膝、踝、足趾的主动伸屈功能锻炼，并持续抬高患肢，逐渐增加活动范围，待肢体肿胀消退后扶拐下地非负重行走，6～8周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走，8～12周骨折线模糊后逐渐弃拐行走。

1.3 评价方法

术后1、2、3、6、12、24个月定期复查X线片并行临床功能检查，记录骨折愈合时间及有无并发症，骨折愈合标准为完全负重时无痛、正侧位X线片均可见骨痂桥接骨折端，骨折完全愈合后按照Johner-wruhs胫骨骨折疗效评定标准[3]进行临床功能评价，见表1。

2 结果

所有28例患者均获得随访，随访时间10～24个月，平均（14.3±4.3）个月。术后均获得骨愈合，骨愈合时间12～24周，平均（15.1±3.2）周。术后没有发生伤口感染、骨折延迟愈合、不愈合等并发症。按照Johner-wruhs胫骨骨折疗效评定标准进行疗效评定，优16例，良10例，可2例，优良率92.9%。

3 讨论

胫骨下段骨折在临床上十分常见，容易出现皮肤软组织感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合等并发症，在临床治疗上仍存在许多争议。

传统的手术方法遵循AO的骨折治疗原则[1，4]：（1）解剖复位；（2）坚强固定；（3）无创操作；（4）早期无痛活动。手术入路采用胫前入路，经胫前肌与胫骨之间进入，将钢板放于胫骨外侧面。手术创伤大，出血多，为了达到解剖复位和坚强固定的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价。随着AO技术的广泛应用，其弊端也愈发突出，常发生术后骨不连、感染、固定段骨质疏松和去固定后再骨折等并发症[2，5]。

表1 Johner-wruhs胫骨骨折疗效评定标准

从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber、Palmar相继提出生物学内固定（BO，biological osteosynthesis）原则，充分重视局部软组织的血运，骨折愈合为典型的二期愈合：（1）采用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原则是要恢复长度、轴线，矫正旋转畸形；（2）内固定不强求一期稳定，而是要保留有活力的骨块与主骨连接；（3）不在骨折部位剥离骨膜进行植骨；（4）使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；（5）减少内固定物与骨之间的接触面；（6）尽可能减少手术暴露时间。

随着BO观念的发展及锁定加压钢板（LCP，Locking Compression Plate）的应用，许多学者使用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折，并取得良好的效果。刘印文等[6]回顾性分析124例分别采用MIPPO与常规小腿下段前外侧入路治疗的胫骨远端骨折患者，MIPPO组66例，常规组58例，MIPPO组切口小、时间短，有1例出现骨折延迟愈合，而常规组有4例出现伤口裂开、感染，致钢板外露，3例出现骨不连并再次手术；任敬等[7]对78例胫骨远端骨折患者分别采用两种方法治疗，MIPPO组46例，常规组32例，常规组术后切口部分皮肤坏死2例，在手术创伤、骨愈合时间、术后功能方面MIPPO均要优于常规组。

对于简单的A型骨折，要尽量做到解剖复位及断端加压。可采用复位钳等工具行骨折复位，利用LCP的滑动加压孔进行加压，必要时可在断端做小切口进行复位，采用克氏针或空心拉力螺钉固定，然后再使用钢板固定。对于粉碎性骨折，骨折无法进行准确的复位，正是使用桥接钢板的指征，利用间接复位的方式恢复骨骼长度、力线、纠正旋转。Li Q等[8]指出：对于简单骨折，与MIPPO相比，局部采用小切口解剖复位加压固定，骨折愈合快，骨折不愈合的几率低。对79例患者进行治疗并随访12～18个月，其中48例MIPPO，31例有限切开，MIPPO组有3例发生骨折不愈合，最终经植骨、更换内固定装置后愈合。

采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折，不需要暴露骨折断端（对于简单骨折复位困难可作小切口辅助复位），避免进一步破坏局部血供，有利于骨折愈合[9]。与传统的切开复位内固定相比，手术创伤小、出血少、术后恢复快，相关并发症少，具有更好的疗效。

[1]Rüedi TP，Buckley RE，Moran CG． AO Principles of Fracture Management[J]． Ao Principles of Fracture Management，2007，101 （3）：1529．

[2]Collinge C，Protzman R． Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J]． Journal of Orthopaedic Trauma，2010，24（1）：24-29．

[3]Johner R，Wruhs O． Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]． Clinical Orthopaedics & Related Research，1983，178（178）：7-25．

[4]高益斌，童松林，虞建浩，等． 正骨手法结合经皮锁定钢板固定治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究[J]． 中国骨伤，2015，28 （4）：335-339．

[5]刘杰，李少华，李振华，等． 经皮微创新型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究[J]． 中国骨伤，2013，26（1）：4-8．

[6]刘印文，郑昱新，王学宗，等． 手法闭合复位经皮微创固定治疗胫骨中下段骨折的病例对照研究[J]． 中国骨伤，2015，28（3）：230-234．

[7]任敬，窦榆生，廖永华，等． MIPPO与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较[J]． 实用骨科杂志，2014，20（5）：468-470．

[8]Li Q，Zeng BF，Luo CF，et al． Limited open reduction is better for simple- distal tibial shaft fractures than minimally invasive plate osteosynthesis[J]． Genetics & Molecular Research Gmr．，2014，13（3）：5361-5368．

[9]李风光． 胫骨远端骨折应用锁定加压钢板与外固定架治疗的对比研究[J]． 中国继续医学教育，2016，8（10）：91-92．

如何撰写论文的“材料和方法”

材料和方法（临床资料）是执行科研的关键部分，对于要进行的研究工作，必须按照实际情况，在事先：⑴选择好合乎一定条件的、一定数量的研究对象；⑵采用一定的实验、诊断或治疗方法（包括实验步骤、方法、器材试剂、药品）；⑶经过一定时期的观察，相同条件下的对照组，与他人结果比较并综合分析。这部分内容要求简明准确、材料完整可信。

Clinical Observation of Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis in the Treatment of Distal Tibial Fractures

LI Qin GAO Feng ZHU Dingchuan LI Xiaojun Orthopedic Department, The Hospital of the Government of Tibet Autonomous Region in Chengdu Office, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of distal tibial fractures.Methods28 patients with distal tibial fracture were treated with MIPPO from January 2013 to December 2014. The clinical and radiological examinations were done at 1, 2, 3, 6, 12, and 24 months after operation. The fracture healing time and complications were recorded. The clinical functions were evaluated according to the Johner-wruhs standard of tibial fractures.Results28 patients were followed up for a period of 10 to 24 months with an average of (14.3±4.3) months. The bone healing time was 12 to 24 weeks after operation, with an average of (15.1±3.2) weeks. There were no complications such as wound infection, delayed union and nonunion. According to the curative effect evaluation standard of Johnerwruhs tibial fracture, the excellent and good rate was 92.9%.ConclusionMIPPO for distal tibial fractures has advantagesof less invasion, fewer complications and satisfactory ankle function.

distaltibial fractures; internal fixation of fracture; minimally invasive

R687．3

A

1674-9308（2017）05-109-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．060

四川大学华西医院西藏成办分院骨科，四川 成都 610041