高级脑功能检查的教学新思路

刘鼎 宋治 胡中扬

·学术观点·

高级脑功能检查的教学新思路

刘鼎 宋治 胡中扬

神经系统体格检查中高级脑功能的检查内容多且复杂，教学难度大，如何让学生系统的掌握检查内容，做到体查全面流畅、手法正确是神经病学教学中面临的重要问题。现基于多种量表和临床经验，制定高级脑功能检查的简明流程，结合多元化的教学方法，为神经病学的教学模式改革提供了新的思路。

高级脑功能检查；流程；SimMan模拟人

神经系统体格检查是神经系统疾病定位诊断的基础，也是神经病学教学中最基本、最重要的部分。其中，详细的高级脑功能的检查是神经科体查的第一步，也是所有神经科体查中内容最多、最为复杂也最是难讲授的一部分。在临床上，脑高级功能障碍（包括智能障碍、意识障碍等）的患者占神经科会诊的很大一部分，神经外科、精神科和普通内科都有存在某种程度意识障碍的患者，因此，系统全面的掌握高级脑功能检查方法对于每一个长学制及神经科研究生来说都是非常重要的。我校临床八年制神经病学一共安排8个学时讲授神经系统体格检查，其中4个学时专门用于讲授高级智能检查和意识障碍。为了让学生系统的掌握该章节的内容，体查时做到思路清晰、流畅、全面而没有遗漏，我们在高级脑功能检查的教学工作中做了以下探索：

1 内容流程化，首先先形成完整清晰的体格检查思路

脑的高级功能包括认知、行为、警觉性（意识）、记忆、语言及相关功能，涵盖的内容多而且杂，在体格检查时很容易被忽略或者检查不全面。很多学生都反应对于该部分的检查是一头雾水，面对患者不知道要从何入手。本教研室专门针对这个学习的重点、难点，参考了多个高级智能和意识障碍评分量表，制作了一个脑高级功能检查的简明流程图，以方便学生的理解和记忆，见图1。

体格检查之前往往是询问病史，在和患者交流时首先就可以考察语言的功能，因为它很可能对之后脑高级功能的评价产生干扰。通过简单的一般情况（姓名、年龄、家庭住址、时间）的问和答，就可以考察患者的听力、理解力、思维、发声和语音，明确患者是否存在听力障碍、感觉性失语和运动性失语、构音障碍等问题，同时还考察了患者的自知力和时空定向力。要进一步鉴别是Wernick失语还是经皮层感觉性失语，是Broca失语还是经皮层运动性失语，以及传导性失语。失语的早期识别，并针对性开展语言功能康复治疗，能够取得较为理想的临床治疗效果[1]，因此在神经病学教学中让学生熟练掌握失语的体查方法和技巧十分重要。对于此外，还需要通过复述的测试，可以是一串数字或者词语，同时用来考察患者的注意力、即时和短期记忆力。失写、失读、失认、失用及命名障碍的测试都可以通过一些简单的任务来实现。高级智能的检查还包括记忆力、抽象思维、空间定位能力等，详见图1。

以上高级脑功能的检查主要是针对神志清楚，基本能配合医师体查的患者。对于那些存在不同程度的意识障碍及不配合体查的患者，则需进行Glasgow评分来判断意识障碍的程度，手指图在神经系统疾病相关Glasgow评分课堂教学中应用，既简单又实用，不但可强化学生记忆，提高学生掌握知识的能力而且可提高教学效果[2]。学生掌握Glasgow评分后，还应当进一步认识到意识的内容有赖于大脑皮层高级神经活动的完整性，而意识的觉醒状态主要与“开关系统”即脑干网状结构上行激活系统有关。因此，对于与觉醒度改变为主的意识障碍患者还需进一步根据各种脑干的生理和病理反射来判断患者昏迷的层面（皮层、皮层下、间脑、中脑、脑桥、延髓），另外，脑干反射也是判定脑死亡的重要依据。累及脑干的患者还需进一步进行呼吸频率和节律的评估。另外，一部分昏迷程度不深，却完全不能配合检查的患者需考虑某些精神障碍疾病，如急性精神障碍、重度抑郁状态、木僵状态等。

基于上述简明的体格检查规范流程，与传统的较为零散的知识点逐个讲授相比，不论是对授课教师还是学生来说都更加系统明确，操作起来也更为简单，且方便记忆。对于其他章节的讲授同样具有较大的借鉴价值。

2 方式多元化，多种教学方法交叉运用，提高学生的学习兴趣

2.1 多媒体教学法

由于该章节涉及的新概念和名词较多，内容复杂而抽象，同时需要结合神经解剖和内科学的知识，在学习体查手法前，通过制作PPT向学生讲授和复习相关的理论知识和神经解剖生理知识是非常必要的。见习课的理论讲授内容需与大课区别开来，最好不要照本宣科，而需要换一种思路，从另一个角度或者带有总结性质的帮学生进一步深入理解大课内容。PPT的制作应该结合图片、视频、动画等，丰富教学内容的表现力，从而大大提高学生学习的兴趣。在我们的授课过程中，就让学生观摩了一个临床上对阿尔茨海默患者进行痴呆评分的8分钟视频，基本囊括了图1中进行高级智能检查的各个问题。

图1 高级脑功能检查的简明流程图

2.2 PBL教学法

采用以问题式教学和以学生为中心的教学方法，设计真实性的病例，把学生置于复杂的问题情境中，通过学生的主动探究和合作来解决问题。我们准备的病例以病情发展为时间轴，共设置5～8个问题，学生碰到问题后可以通过翻阅教材、上网查询、相互讨论等方式总结问题的解决办法，这是一个主动学习的过程，教师主要是扮演引导、判定和解释的角色。病例分析结束后还要求学生分组进行自我评价和小组评价，总结经验教训，课堂气氛非常活跃。

2.3 计算机模拟病例联合SimMan模拟人教学

目前，国际上以SimMan模拟人为对象的教学新手段在全身麻醉及心肺复苏术的教学中已经得到了很好的开展[3-5]。教育理论研究显示，使用计算机进行小组互动教学可以收到较好的教学效果[6]。本教研室在对八年制的见习带教中确立了针对学生小组设计的计算机模拟病例联合SimMan模拟人的新的教学模式，将每个学生小组模拟成一个医疗治疗小组，通过计算机模拟病例联合SimMan模拟人的教学模式培养学生的临床思维及解决实际问题的能力，是神经病学见习授课的一大亮点[7]。以“意识障碍”章节教学为例：由教师预先编写3个病例程序，在病情变化的关键节点上设置问题。学生在SimMan模拟人上观察意识障碍相关的重要体征，包括关键的基本生命体征，如血压、心率、血氧饱和度的变化、呼吸节律的改变；神志和瞳孔等，随着病情的变化进行诊断并处理（学生提供具体的治疗方案）。若处理正确，按照模拟病例的框架结构流程图，模拟人的各项体征将好转，抢救成功；若处理错误，SimMan模拟人的体征则进行性恶化甚至死亡。另外，插管、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏、侧脑室穿刺手术等操作也均可在SimMan模拟人身上完成。这种以临床病例为导向，采用小组内角色扮演和讨论的方式，联合在SimMan模拟人上进行体查和处理，强调“互动式学习”的教学方式让八年制同学有了全新的学习体验[8]。

3 紧密结合临床，带学生到床旁观察患者

虽然神经系统体格检查的教学是安排在临床技能中心，且神经内科危机重症患者多在急诊和ICU，通常在医院见习中较难见到，但是为了能让学生仍能实地观察昏迷患者，我们首次向长学制同学开放了神经内科重症监护室。在监护室里，学生重点学习了危重患者病情的观察要点、观摩了救治脑出血患者的微创血肿清除手术，并且在昏迷患者身上练习了各种脑干反射的检查手法，印象非常深刻。

综上，我院神经病学教研室针对脑高级功能检查的教学做了一些新的尝试和探索，对于其他章节的教学同样也值得借鉴。作为教师，我们需要以提高学生的学习兴趣、开拓学生的临床思维为原则，精心准备每一堂见习课，以达到理想的教学目标。

[1]李雪娜． 脑卒中失语症患者采用语言功能康复治疗临床疗效观察[J]． 辽宁中医药大学学报，2015，17（6）：208-210．

[2]刘仁群，田瑞华，徐文． 手指图在格拉斯哥昏迷评分课堂教学中的应用[J]． 护理实践与研究，2013，10（17）：103-104．

[3]Potapov AF，Matveev AS，Ignatiev VG，et al． Simulation of general anesthesia on the "SimMan 3G" and its efficiency[J]． Wiad Lek．，2015，68（4）：565-566．

[4]Clinkard D，Stuart K，Stuart L，et al． Improving CPR training by tracking: a free open-source computer program to collect laerdal SimMan 3G CPR performance data[J]． Prehosp Emerg Care，2015，19（2）：342．

[5]朱萧玲，董海龙，陈绍洋，等． SimMan 综合模拟人系统在麻醉住院医师培训中的作用[J]． 西北医学教育，2011，19（1）：194-196．

[6]A Blaye，P Light，R Joiner，et al． Collaboration as a facilitator of planning and problem solving on a computer-based task[J]．British Journal of Developmental Psychology，1991，9（4）：471-483．

[7]胡中扬，宋治，刘鼎． 计算机模拟病例联合SimMan模拟人在神经病学教学中的应用[J]． 中国继续医学教育，2016，8（29）：9-11．

[8]黄丹琳，何庆南，吴小川，等． SIMBABY与学生标准化病人相结合的模拟病例培训在八年制儿科临床教学中的实施[J]． 中国高等医学教育，2011（5）：69，79．

New Teaching Methods on Advanced Brain Function Examination

LIU Ding SONG Zhi HU Zhongyang Internal Medicine-Neurology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

Advanced brain function examination is a complex part in the neurological examination and a difficult task in neurology teaching, how to make the students to systematically master the content and the skill of advanced brain function examination is an important issue in neurology teaching. Based on a variety of clinical scales and clinical experience, we developed a concise procedure of advanced brain function examination, which combines a wide range of variable teaching methods and provides a new idea for the reform of neurology teaching.

advanced brain function examination; procedure; SimMan patient simulators

G642

A

1674-9308（2017）05-0042-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．021

本研究受中南大学教育教学改革研究课题《基于虚拟现实技术的“神经解剖—影像—临床”整合式教学模式探索》（2016jy99）资助

中南大学湘雅三医院神经内科，湖南 长沙 410013

胡中扬