继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘的外科治疗

郝曙光孙益峰杨煜郭旭峰叶波张晓斌李志刚

·经验交流·

继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘的外科治疗

郝曙光1孙益峰2杨煜2郭旭峰2叶波2张晓斌2李志刚2

目的探讨和总结继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘的外科治疗经验。方法2015年1月至2016年1月上海交通大学附属胸科医院连续收治3例继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘患者，术前经吞钡检查、食管镜以及气管镜检查明确诊断。3例患者均行部分食管憩室部分切除、瘘管切除＋食管修补＋气管瘘口修补＋带蒂肌瓣填塞术。结果3例患者术后均无发热、进食后呛咳等症状。术后第8天造影，无造影剂外泄。继续营养支持1周后进食，3例患者进食状态良好。术后1个月，食管造影显示造影剂无外泄。随访6～18个月，无呛咳、吞咽困难等。结论部分食管憩室、瘘管切除＋食管分层修补、气管瘘口修补＋带蒂肌瓣填塞是治疗憩室引起的食管－气管瘘的有效方法。

食管憩室； 食管－气管/支气管瘘； 外科

良性继发性食管－气管瘘临床少见，病因包括先天发育不良、手术并发症、创伤、感染和长期气管插管导致的医源性损伤［1－2］，食管－气管/支气管瘘通常带来难以治愈的肺部并发症，如吸入性肺炎等，患者往往不能经口进食。由于气管膜部是弹性纤维膜，感染破坏难以自行愈合，因此，食管－气管瘘是一种较难治愈的疾病。继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘临床报道较少，内科治疗手段，如支架、生物胶等难以取得良好的效果，外科修复是主要的治疗手段［3－4］。2015年1月至2016年1月，上海交通大学附属胸科医院外科连续治疗3例食管憩室继发的食管－气管/支气管瘘患者，手术效果良好。

资料与方法

一、一般资料

1.患者1：女性，65岁，吞咽后咳嗽、间断发热2年，伴有胸部不适，既往20年前确诊食管憩室。入院查体：右下肺湿啰音。胃镜检查：距门齿26 cm处见食管憩室，憩室内见一瘘口。气管镜提示：气管下段距隆突气管膜部约2 cm处见瘘口。碘油造影：食管胸中段憩室，局部管腔增大，管壁凸出呈囊状改变。憩室内小瘘道，造影剂溢出，右侧气管显影。

2.患者2：女性，47岁，反复咳嗽2年。胃镜检查：距门齿30 cm处见食管憩室，憩室顶端见一瘘口，气管镜未见明显瘘口。碘油造影：食管胸中段憩室伴造影剂外溢形成一小瘘道，造影后胸部CT提示右肺下叶可见造影剂征象。

3.患者3：女性，78岁，反复进食后咳嗽伴肺部炎症6年。胃镜检查：距门齿28 cm处见食管憩室，内见一瘘口。气管镜提示：靠近气管隆突部位见一瘘口。碘油造影：食管胸中段憩室伴食管－气管瘘形成，入院时为进食放置了胃十二指肠营养管。3例患者的憩室如图1所示。

二、入院治疗经过

1.治疗方法：3例患者均经入院术前检查（表1），无手术禁忌证，接受手术治疗。均在全身麻醉下行右开胸剖胸探查，手术方式采用窦道切除，食管憩室部分切除＋食管瘘口、气管瘘口修补＋带蒂肌瓣填塞。

2.手术过程：①探查后纵隔，分离气管食管间隙，解剖食管－气管间窦道以及食管憩室；②沿食管壁将食管憩室切除，4－0 Vicryl线连续缝合食管黏膜，间断肌层包埋；③探查瘘管内被覆黏膜和气管连通处，切除窦道，邻近气管壁间断缝合关闭瘘管；④带蒂肌瓣置于瘘管切除部位，分离修补后的气管和食管。

图1 3例继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘患者的憩室

表1 3例继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘患者的术前检查

结 果

术中探查显示：1例患者见右胸腔部分粘连；2例患者瘘管与气管相连，1例患者瘘管位于右中间支气管处，3例患者均行食管憩室部分切除并瘘管切除。食管黏膜4－0可吸收线连续缝合，然后间断肌层包埋。气管瘘口4－0可吸收线间断缝合关闭；2例患者游离前锯肌肌瓣经肋间隙路径填塞并隔离食管气管间隙，1例患者游离肋间肌置于食管气管间隙（表2），留置上下胸管各一根。术后入重症监护病房（intensive care unit，ICU）并给予抗感染及营养支持治疗，3例患者术后均无发热、进食后呛咳等症状。术后第8天造影，无造影剂外泄。继续营养支持1周后进食。患者进食良好，无咳嗽、发热等症状，术后1个月食管造影显示造影剂无外泄。随访6～18个月，患者状态良好。

表2 食管－气管/支气管瘘患者术中、术后临床资料

讨 论

气管－食管瘘是临床上少见的疾病，指在食管、气管之间的异常通道，分为先天性和获得性两种。获得性气管－食管瘘多继发于食管恶性肿瘤，少见于邻近器官良性病变及感染引起的气管－食管瘘，如：结核、食管憩室、狭窄引起的扩张、气管插管球囊压迫、外伤致气管膜部损伤等［5－6］。食管憩室引起食管－气管瘘不常见，单纯食管憩室一般不引起临床症状，很少需要干预治疗。当憩室形成后，由于引流不畅而发生憩室炎，局部水肿出血，甚至发生慢性穿孔，使相邻的气管壁逐渐成为憩室囊壁的一部分，这时如果炎症不能消除，相邻支气管壁受到炎症侵蚀，在气管壁内外压力不平衡，甚至咳嗽等剧烈外力的作用下，导致气管壁穿孔，窦道形成。气管－食管瘘一旦形成，唾液或流质食物在压力差的作用下进入气管内，导致刺激性咳嗽以及气管炎和肺部感染的发生。口腔细菌或食物携带的各种细菌从窦道感染气管及肺泡，由于感染诱因长期存在，因此气管炎和肺部感染极其不易被抗生素所控制。这种反复咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及气管感染是气管－食管瘘的典型临床表现。

成人气管－食管瘘往往有进食时咳嗽、反复肺部感染或呼吸道感染、周期性腹胀等［7］。本组3例患者均以持续咳嗽或伴有发热、胸部不适就诊，但未有腹胀病史。反复肺部感染是主要并发症，本组患者反复肺部感染最长者6年余，以慢性咳嗽、发热以及流质饮食时刺激性咳嗽为主，严重影响患者的生活质量。依靠胸片不易诊断该病，但上消化道造影可明确诊断，直接的诊断方法是行纤维支气管镜或食管镜检查，可直接确定瘘口的位置及大小［8］。

气管－食管瘘的外科干预治疗通常有三种：①食管内支架阻塞气管食管窦道，或内镜下夹闭切断气管和食管之间的连接通道；②食管旷置以隔离食管和气道；③直接切断并关闭瘘管［9］。食管带膜支架或内镜下窦道夹闭技术临床操作简单，有较低的并发症及病死率，治疗效果欠佳且有较高的复发率，对于食管憩室引起的气管－食管瘘报道很少。食管旷置能有效地隔离气管、食管而得到治愈，但患者要经受相当长时间的禁食和二期消化道重建手术。直接切断瘘管并分别关闭食管及气管各层，气管食管间植入带蒂肌肉瓣，可以更有效地防止了窦道的复发，从而达到治愈的目的。由于憩室引起的食管－气管瘘，纵隔内往往粘连较严重，暴露窦道有一定的困难，术前可以让患者吞服亚甲蓝，以方便术中暴露。切断瘘管后，建议采用分层缝合食管的方式，黏膜层连续缝合，肌层与外膜可间断缝合，另外可借用部分食管憩室壁以加强缝合，气管侧瘘口关闭可应用间断缝合方式。带血管的肌肉瓣填塞隔离气管及食管之间，可用前锯肌肌瓣或肋间肌，前锯肌肌瓣宽大，血供良好，但取用麻烦、损伤大，使用肌瓣填塞可有效增加气管、食管间组织的血供，达到一次性治愈的目的。

总之，临床上一旦食管憩室得到诊断应该积极治疗，避免病情进一步发展。如果食管憩室病史上有刺激性咳嗽发生，应警惕气管－食管瘘的发生。外科干预可有效地治疗气管－食管瘘。瘘管切除，食管瘘口分层修补＋气管修补＋带蒂肌瓣置入是治疗憩室引起的食管－气管瘘的有效方法。

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3 Muniappan A，Wain JC，Wright CD，et al.Surgical treatment of nonmalignant tracheoesophageal fistula：a thirty－five year experience［J］.Ann Thorac Surg，2013；95（4）：1141－1146.

4 Jung JH，Kim JS，Kim YK.Acquired tracheoesophageal fistula through esophageal diverticulum in patient who had a prolonged tracheostomy tube－acase report［J］.Ann Rehabil Med，2011；35（3）：436－40.

5 Hilgenberg AD，Grillo HC.Acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1983，85（4）：492－498.

6 刘君，殷伟强，邵文龙，等.食管代气管膜部治疗巨大食管气管瘘1例［J］.广州医学院学报，2008（1）：36－40.

7 Bertelsen S.Congenital oesophago－tracheal fistulas in the adult［J］.Scand J Thorac Cardiovasc Surg，1970，4（1）：80－82.

8 Yeh CM，Chou CM.Early repair of acquired tracheoesophageal fistula［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16（4）：318－320.

9 Reed MF，Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula［J］.Chest Surg Clin N Am，2003，13（2）：271－289.

2016－09－10）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.12

453000 河南省新乡市中心医院肿瘤外科1；200030上海交通大学附属胸科医院胸外科2

李志刚，Email：dr＿lizhigang＠163.com

郝曙光，孙益峰，杨煜，等.继发于食管憩室的食管－气管/支气管瘘的外科治疗［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2017，4（1）：61－66.