鼻饲流质结合护理干预对食管癌患者术后营养状况的改善作用

李玲玉 吕铭 施庆彤

鼻饲流质结合护理干预对食管癌患者术后营养状况的改善作用

李玲玉 吕铭 施庆彤

目的研究食管癌术后患者进行肠内营养（EN）支持结合早期鼻饲流质并进行护理干预，对食管癌术后患者营养状况的影响。方法采用随机数表法将96例接受食管手术的患者分为研究组和对照组，每组48例。研究组患者给予鼻饲EN乳剂，同时早期鼻饲流质和护理干预；对照组单独给予鼻饲EN混悬液及常规护理。采用PG－SAG量表评估两组患者术前和术后第7天的营养相关指标（血红蛋白、尿素、白蛋白、前白蛋白和总胆固醇）。结果两组患者的年龄、性别构成、术后EN开始时间、平均住院天数、围手术期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。虽然术后第7天两组患者的营养相关指标均较术前下降，但研究组的血红蛋白、尿素、白蛋白、前白蛋白和总胆固醇浓度均显著高于对照组，差异有统计学意义（t＝6.836，P＝0.009；t＝6.503，P＝0.012；t＝4.492，P＝0.028；t＝5.073，P＝0.020；t＝6.082，P＝0.018）。结论鼻饲流质结合护理干预辅助EN能较好地改善食管癌患者围手术期的营养状况，促进术后康复。

鼻饲流质； 食管癌； 手术； 护理干预； 营养状况

食管癌作为我国发病率第五、病死率第四的恶性肿瘤，患者大多伴有进食梗阻感，摄入量较正常人偏少。食管癌手术患者因手术创伤应激导致蛋白分解加速，而且术后需长时间禁食，营养不良状况会较其他术后不需禁食的患者进一步加重。肠内营养（enteral nutrition，EN）能改善患者的术后营养不良状态，促进胃功能的恢复。本研究通过观察EN的同时加用鼻饲流质并采取相应的护理干预，观察其对食管癌患者围手术期营养相关检测指标的影响，证实鼻饲流质和护理干预在进行EN时改善营养不良和增加胃肠道耐受性的效果。

对象与方法

一、研究对象

1.病例来源：2014年6月至2016年6月，选择在扬州大学附属医院行食管癌切除术的96例患者，其中男性60例，女性36例；年龄43～77岁，平均（56.7±7.5）岁。

2.纳入和排除标准

（1）纳入标准：①胃镜检查并经活检病理明确为食管癌患者；②行食管癌微创手术者；③具有EN适应证者；④至少进行7 d的EN治疗者。

（2）排除标准：①患者有EN禁忌证，如存在消化道梗阻症状；②对EN药物过敏者；③发生吻合口瘘、乳糜胸等严重并发症者；④因相关原因未能行微创手术者。

3.分组：将患者按随机数表法分为研究组和对照组，每组48例。手术由同一组医师完成，均行微创手术，术中经鼻留置十二指肠营养管开口处于Treize韧带远端20～30 cm处。研究方案经医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意。

二、营养支持治疗和护理方法

1.对照组：采用肠外营养＋鼻饲EN混悬液＋常规护理。①EN混悬液（能全力，无锡纽迪希亚公司）使用方法：8～10 h内在营养输注泵的辅助下同时使用加热器加热，经鼻胃管均匀滴入，速度为50～120 ml/h。术后第1天泵入EN混悬液500 ml，术后第2～6天泵入EN混悬液1 000 ml。②肠外营养方法：术后第1天予以复方氨基酸注射液20AA 500 ml、20%脂肪乳注射液500 ml、10%葡萄糖500 ml和葡萄糖氯化钠500 ml，剩余药物加入0.9%氯化钠静脉滴注或静脉推注使用，总入量3 000 ml；术后第2～6天减少10%葡萄糖500 ml输入，保持总入量3 000 ml。

2.研究组：鼻饲EN乳剂，同时早期鼻饲流质和护理干预。肠外营养和鼻饲EN混悬液方法均同对照组，同时采用鼻饲匀质流质结合护理干预。方法如下：鼻饲流质采用间断适量推注方法，灌注速度为20～30 ml/nin，鼻饲时抬高床头至40°～60°。温度保持在38℃～40℃［1］。术后第1天10时开始每次推注量120 ml，术后第2～7天上午8时开始每次推注量180 ml，间隔时间不超过2 h，使用EN前1 h停止，使用EN后1 h恢复，每日完成总入量后停止鼻饲，每次灌注前后用温水20 ml脉冲式冲管。根据食物热量表［2］结合中国人的饮食习惯合理配制流质，以高热量、富含维生素、高蛋白和易消化的流质为宜，如粥汤、菜汤、鸽汤、鱼汤等。流质内需加入适量食盐，保证钾和钠的摄入。应避免含糖流质的摄入，以免引起腹胀。两组患者在行EN时，使用加温器使营养液的温度维持在38℃～40℃。使用5%碳酸氢钠10 ml每8 h冲管1次，保持鼻肠管通畅。如出现腹胀、腹泻等情况，应调慢速度或暂停泵入，待不适缓解后再次泵入。

三、护理干预

1.心理护理：食管癌患者因为对恶性肿瘤的恐惧，以及开胸手术创伤、切口疼痛和各种管道留置，尤其是长时间留置鼻肠管引起的咽部不适，造成患者厌恶、焦虑及恐惧心理。传统恢复经口进食时间为术后5～7 d，而鼻饲流质在术后24 h内就开始进行，患者包括家属难以理解相关知识，会产生恐惧甚至出现抵触。因此，术前对患者及家属进行相关知识的宣讲，介绍鼻饲流质和EN治疗的优点和必要性，讲解方法及注意事项；告知可能出现的腹痛、腹泻和腹胀不适症状，以及缓解不适的方法；详细解答患者及家属的问题，取得患者及家属的信任和配合，患者家属的理解和支持有助于加速患者产生信任，减轻鼻饲流质和EN的心理负担，增强对不适反应的耐受性［3］。

2.术前胃肠道准备：手术前晚22点禁食并灌肠，手术日进入手术室前置入胃管和鼻肠管，置管前需使用大量液状石蜡润滑管腔，可提高置管成功率［4］，胃管至梗阻部位不能置入时，需停止置入，避免强行置入造成损伤，可待术中调整胃管和鼻肠管的位置。

3.口腔护理：患者因不能经口进食，致使唾液分泌减少，口腔黏膜逐渐干燥，细菌容易滋生，应每日上午和下午各使用口灵棉球行口腔清洁一次。如患者口腔内气味严重，可每日增加一次口腔护理。

4.鼻肠管的护理：向患者说明留置胃管、营养管的重要性、目的和可能出现的不适反应，取得患者配合。鼻肠管和胃管留置后，应使用蝶形胶布固定，胶布应定期隔日更换，油脂分泌多的患者每日更换，并使用丝线系紧环绕枕部固定，以维持固定的稳定性。鼻肠管与胃管应分开固定，以防在拔出胃管的同时带出鼻肠管。定时检查管道位置，避免脱出。注意观察鼻肠管有无扭曲。鼻饲流质或营养液后及时使用温水冲洗营养管，注射器每日使用后均清洗、干燥，保持管道通畅。EN液打开后输注时间不超过24 h［5］。

5.反流与误吸的护理：食管癌手术需将胃上提至颈部吻合，同时切除贲门，易引起反流和误吸。鼻饲流质时间段推注可能导致一次注入量较多，肠道不能完全排空，增加发生误吸的风险。研究表明，发生误吸的危险因素包括意识改变、体位不当、鼻饲管位置不正确以及胃内残留等，而体位不当危险相关性最大［6］。需采取的护理措施：①患者EN和鼻饲流质时均采取半卧位，EN时床头需抬高30°～45°，鼻饲流质时床头需保持40°～60°以减少反流；②术中需将鼻肠管置于Treitz韧带远端，有效减低术后反流及误吸风险［7］；③出现误吸症状时，应立即停止EN和鼻饲流质，胃肠减压未拔除时，需检查胃肠减压管是否通畅，如不通畅需予以0.9%氯化钠冲洗保证通畅，引出胃内容物，避免进一步反流。

四、检测指标

一般资料包括性别、年龄和术后EN开始时间；PG－SGA量表［8－9］目前常用于恶 性 肿 瘤 营 养 风险的筛查，主要指标包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血尿素（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和总胆固醇（total cholesterol，TC）。

五、统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。两组数据符合正态分布，组间计量资料（包括年龄、术后EN开始时间、住院时间和营养指标）以±s表示，两组间比较采用配的t检验；计数资料（包括性别构成和并发症发生率）以n（%）表示，两组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的性别构成、平均年龄、术后EN开始时间、住院天数和围手术期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：①为t值；②χ2为值

项目 研究组（48例）对照组（48例）检验值 P值年龄（岁） 55.8±6.9 56.2±7.1 －0.058①0.292性别［例（%）］ 0.002②0.653男性 31（64.6） 29（60.4）女性 17（35.4） 19（39.6）术后EN开始时间（h） 27.9±4.1 28.1±3.8 0.046①0.690住院天数（d） 13.1±2.9 12.9±3.1 0.075①0.713围手术期并发症［例（%）］ 4（8.3） 5（10.4） 0.078②0.800

二、两组患者营养相关指标比较

术后第7天研究组和对照组患者的Hb、BUN、Alb、PA和TC浓度均较术前下降，且研究组的下降程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术前与术后第7天营养相关指标比较（±s）

表2 两组患者术前与术后第7天营养相关指标比较（±s）

检测指标 研究组（48例）对照组（48例）t值 P值Hb（g/L）术前 116.3±10.0 116.3±10.2 0.071 0.841术后 108.3±9.6 100.2±9.6 6.836 0.009 BUN（mmol/L）术前 5.6±1.4 5.5±1.3 0.063 0.653术后第7天 4.8±1.2 4.3±1.4 6.503.0.012 Alb（g/L）术前 35.5±6.2 36.8±7.8 0.0849 0.596术后第7天32.7±5.1 28.8±4.6 4.492 0.028

（续表2）

讨 论

食管癌患者手术后需禁食6～8 d，胸部手术创伤大，虽目前大部分患者已行微创手术减少手术创伤，但创口和留置各管仍会产生疼痛，引起高分解代谢，加重营养不良，增加发生肺部感染、吻合口瘘等并发症的可能。有效的营养支持可改善营养不良的状况，进而减少食管癌术后并发症的发生。

早期EN可以促进消化道功能恢复，维持肠道黏膜的完整，减少消化道并发症的发生，有效满足术后营养需要。为防止早期EN支持引起的腹胀等不良反应，术前应做好足够的准备，包括清除肠内积气与粪便［10］。本院采取术前当晚进食粥或面条等易消化食物，并于20点予温盐水灌肠，将陈便及积气排出，有利于胃肠功能恢复后早期顺利排便。鼻饲流质食物的多样性可弥补EN配方的不足。研究结果表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和肠鸣音在肠部手术后2 h即可恢复，术后早期肠道即已恢复吸收功能，术后6～12 h小肠就能接收营养物质的输入［11］进行护理干预后，研究组未出现反流和误吸现象，而且经过术前心理宣教，对手术及术后情况有了一定的了解，患者对早期EN和鼻饲流质的耐受性增加，也能较好地配合进行EN和鼻饲流质。腹胀和腹泻为EN常见并发症，经术前消化道准备和术后鼻饲流质预适应后，研究组患者的腹胀和腹泻发生率为3%，低于对照组的8%，并发症的减少有助于患者接受EN治疗。

两组患者术后Alb和PA监测浓度均较术前下降，证实术后蛋白分解加速，而合成相对不足。有研究指出，早期EN可有效减少术后Alb和PA浓度的下降程度。PG－SGA量表中各项数据均显示研究组明显高于对照组，考虑鼻饲流质的成分增加蛋白等营养成分的摄入，可有效改善营养不良状况［12］。

综上所述，食管癌患者术后早期营养支持并结合心理护理、鼻肠管护理、EN液和鼻饲流质的供给护理及口腔护理等干预措施，能明显改善患者的营养状况，促进患者的胃肠功能恢复。早期间断鼻饲流质联合EN可减少消化道不适症状的发生，促进消化道功能恢复，改善术后低蛋白状态。鼻饲所使用的流质为常见的食物，符合饮食习惯，利于肠道消化，同时价格低廉，较EN液和静脉输液经济负担明显减轻，值得推广使用。

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Improvement of postoperative nutritional status by nasal fluid feeding combined with nursing intervention in patients with esophageal cancer surgery

LiLingyu，LyvMing，ShiQingtong.DepartmentofThoracic Surgery，AffiliatedHospitalofYangzhouUniversity，Yangzhou225000，China

：ShiQingtong，Email：shiqingtongshiqingtong77＠126.com

ObjectiveTo investigate the effects of enteral nutrition（EN）support combined with early nasal liquid feeding and nursing intervention on postoperative nutritional status of patients with esophageal cancer surgery.MethodsNinety－six patients undergoing esophageal cancer surgery were divided into experiment group and control group using random number table method，with 48 patients in each group.Patients in experiment group were managed with nasal feeding of EN emulsion，and early nasal liquid feeding and nursing intervention were conducted.Patients in control group were only treated with nasogastric feeding of EN suspension and conventional care.The nutrition－related indicators（hemoglobin，urea，albumin，prealbumin and total cholesterol）before operation were compared with those on the seventh day after operation by PG－SAG scale.ResultsThere was no significant difference in age，gender constitution，time of EN commencement after operation，mean hospitalization days and incidence of perioperative complications between two groups（P＞0.05）.On the seventh day after operation，although the nutrition－related parameters decreased after operation in two groups，the concentrations of hemoglobin，urea，albumin，prealbumin and total cholesterol in experiment group were significantly higher than those in control group（t＝6.836，P＝0.009；t＝6.503，P＝0.012；t＝4.492，P＝0.028；t＝5.073，P＝0.020；t＝6.082，P＝0.018）.ConclusionsEN combined with nasal liquid feeding and nursing intervention can improve the perioperative nutritional status and promote postoperative rehabilitation in patients undergoing esophageal cancer surgery.

Nasal fluids； Esophageal cancer surgery； Nursing intervention； Nutritional status

2016－10－14）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.04

225000 扬州大学附属医院胸心外科

施庆彤，Email：shiqingtong77＠126.com

李玲玉，吕铭，施庆彤.鼻饲流质结合护理干预对食管癌患者术后营养状况的改善作用［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2017，4（1）：18－21