对1例由药物引起的血尿酸升高病例的分析

严小燕

（金港人民医院，江苏 苏州 215631）

·病例报告·

对1例由药物引起的血尿酸升高病例的分析

严小燕

（金港人民医院，江苏 苏州 215631）

2016年金港人民医院收治的1例患者因使用阿司匹林和替格瑞洛而发生了血尿酸升高的情况。本文对该患者的治疗方案及阿司匹林、替格瑞洛引起血尿酸升高的机制进行了分析。

阿司匹林；替格瑞洛；高尿酸血症

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢障碍所引起的一种代谢性疾病。该病的发生与血管疾病、心脏疾病及肾脏疾病患者的不良预后密切相关。临床上将高尿酸血症分为原发性高尿酸血症和继发性高尿酸血症。服用可引发血尿酸水平升高的药物是导致继发性高尿酸血症的重要原因之一。2016年金港人民医院收治的1例患者因使用阿司匹林和替格瑞洛而发生了血尿酸升高的情况。本文对该患者的治疗方案及阿司匹林、替格瑞洛引起血尿酸升高的机制进行了分析。

1 临床资料

患者，男，69岁，因胸骨后疼痛4个小时入院。对患者进行心电图检查的结果显示，其下壁导联ST段抬高。患者进行肌酐蛋白检测的结果呈阳性。患者4年前因急性心肌梗死进行经皮冠状动脉介入治疗( percuta-neous coronary intervention，PCI)。术后规律服用冠心病二级预防药物6个月后停药，未再使用药物。患者有40年的吸烟史，每天吸烟约40支，无食物过敏史或药物过敏史。患者的血压为138/78 mmHg，心率为52次/分，心律齐，无双下肢水肿的症状。诊断该患者病情为急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心功能Ⅰ级、窦性心动过缓。对患者进行冠脉造影+PCI术治疗，在其右侧冠状动脉近中段植入一枚药物支架。对患者进行药物治疗的方案为：1）抗血小板治疗。让患者每晚口服0.1 g的阿司匹林。每天口服2次替格瑞洛，每次服90 mg。2）改善心肌重构。让患者每天服1次培哚普利片，每次服2 mg。3）调脂、稳定斑块。让患者每晚口服20 mg的阿托伐他汀钙片。4）保护胃黏膜。每天静脉滴注30 mg的兰索拉唑。患者遵医嘱用药，未自服其他药物。

患者住院期间血尿酸的水平明显升高且有波动。入院第2天，患者的血尿酸水平为288.1 μmol/L；入院第4天，其血尿酸水平为284 μmol/L；入院第7天，其血尿酸水平为473 μmol/L；入院第9天，其血尿酸水平为425.8 μmol/L。患者进行肝、肾功能检查的结果均正常。患者饮食与以往无明显差异，精神、睡眠质量均可，无痛风病史。排除因疾病引起血尿酸水平升高的可能，考虑是由药物引起的血尿酸升高。查阅住院期间所用药物的说明书及相关文献，考虑是由阿司匹林、替格瑞洛引起的血尿酸升高。

治疗措施：1）改善生活方式。让患者少吃海鲜、动物内脏及豆类食品，遵循低嘌呤、低脂及低盐的饮食原则。让患者多饮水，每天饮水量保持在1500 ml以上，以促进其排泄尿酸。告知患者戒烟、戒白酒和啤酒，可少量饮用红酒。每天坚持运动半个小时，以控制体重。2）避免使用可引起尿酸升高的药物。停止使用阿司匹林、替格瑞洛。避免使用糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等可引起尿酸升高的药物[1]。3）碱化尿液。让患每天口服3次碳酸氢钠，每次服1.0 g，以溶解尿酸盐，促进尿酸随尿液排出，降低其血尿酸的水平。

治疗2天后，该病患者的血尿酸水平下降到400 μmol/L以下。为患者停用碳酸氢钠，让其继续坚持控制饮食，其血尿酸水平未升高。

2 体会

国际上对高尿酸血症的诊断标准为：男性血尿酸的水平＞420 μmol/L（7 mg/dl），女性血尿酸的水平＞357 μmol/L（6 mg/dl）[1]。

阿司匹林可通过抑制环氧化酶的合成来减少血小板血栓素A2（TXA2）的生成，继而抑制血小板的聚集。阿司匹林是冠心病二级预防基础用药。一般来说，无使用阿司匹林禁忌证的急性心肌梗死患者都应使用阿司匹林进行治疗，从而降低其死亡率。使用＜2 g/d的阿司匹林即可抑制肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症[2]。李剑军等[3]通过观察小剂量阿司匹林对老年人血尿酸水平的影响发现，长期服用小剂量的阿司匹林可使老年人的血尿酸水平升高。张海英等[4]经研究发现，微小剂量的阿司匹林可导致高尿酸血症模型小鼠的血尿酸水平升高，并推测导致高尿酸血症模型小鼠血尿酸水平升高的原因为阿司匹林抑制了小鼠肾脏对尿酸的排泄。

替格瑞洛是一种新型的抗血小板聚集药物。相关的研究结果显示，使用替格瑞洛进行治疗的冠心病患者，其血尿酸的水平明显高于使用氯吡格雷进行治疗的冠心病患者，而在停药1个月后，使用两种不同药物进行治疗的患者，其血尿酸水平相比，差异无统计学意义。这说明，使用替格瑞洛与高尿酸血症的发生密切相关。人体内的嘌呤主要在肝脏内氧化形成尿酸，再随尿液、粪便和汗液排出体外。替格瑞洛及其活性代谢产物（ARC124910XX）均含有嘌呤成分。而替格瑞洛及其活性代谢产物（ARC124910XX）经尿液的排泄量小于给药剂量的1%。也就是说，服用替格瑞洛的患者增加了外源性嘌呤的摄入量，却无法快速将嘌呤代谢，导致嘌呤蓄积及血尿酸的水平升高[5]。张士庆等[5]对国外的相关文献进行研究、总结后发现，替格瑞洛能诱导腺嘌呤核苷三磷酸的释放，促进尿酸的合成。同时，冠心病急性发作患者在局部缺血、缺氧的情况和炎症反应的刺激下会发生腺苷水平升高的情况。腺苷的底物为次黄嘌呤核苷酸。次黄嘌呤核苷酸可氧化形成尿酸，导致患者发生血尿酸水平升高的情况。

药物引起的继发性高尿酸血症与患者的年龄、性别、种族、遗传基因和社会地位都有一定的关系。高龄、一级亲属有高尿酸血症病史、长期静坐、存在心血管疾病危险因素及肾功能不全的患者易在使用阿司匹林、替格瑞洛、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺及烟酸等药物时发生血尿酸水平升高的情况。本次研究中选取的研究对象虽然血尿酸水平有所上升，但其血尿酸水平有波动，且有下降的趋势，故判定其血尿酸水平的升高为药物引起的一过性、可逆性升高。对此类患者进行治疗的方法以改善其生活方式为主，在其血尿酸水平超过8 mg/dl时，可使用丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇等对其进行治疗。

[1] 心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识专家组.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].中国综合临床,2010,16(7)：253-256.

[2] 秦贵军.药源性高尿酸血症[J].药品评价,2015(7)：19-22.

[3] 李剑军,张秀华.小剂量阿司匹林对老年人血尿酸的影响研究[J].医学临床研究,2011,28(9)：1744-1745.

[4] 张海英,卓来东,李玉珍.微小剂量阿司匹林对高尿酸血症模型小鼠血尿酸的影响考察[J].中国药房,2008,19(19)：1482-1484.

[5] 韩雅玲.替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].临床军医杂志,2016,44(5)：112-120.

[6] 张士庆,朱永宏.替格瑞洛引起血尿酸升高机制及治疗策略[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(4)：511-512.

R589.7

B

2095-7629-（2017）16-0201-02

严小燕，1983年5月出生，女，江苏张家港人，主管药师，理学士学位，研究方向为临床药学