用CT检查诊断肺部磨玻璃样结节的研究进展

张文姬,肖文波，苏 峻

（浙江大学医学院附属第四医院，浙江 义乌 322000）

用CT检查诊断肺部磨玻璃样结节的研究进展

张文姬,肖文波，苏 峻

（浙江大学医学院附属第四医院，浙江 义乌 322000）

随着影像学检查技术的快速发展，CT检查被广泛地应用于肺部结节的临床诊断中。随着肺部结节检出率的逐渐提高，临床上对肺部磨玻璃样结节也有了进一步的认识。与出现在肺部的实性结节相比，肺部磨玻璃样结节的生长速度较为缓慢，其性质为恶性的几率较大。由于肺部磨玻璃样结节缺乏特异性的临床表现，故对其进行诊断的难度较大。本文分析了肺部磨玻璃样结节的定义、病理特征、CT征象、CT值、倍增时间、CT图像后处理技术及新的诊断技术，以期为肺部磨玻璃样结节的临床诊断提供参考。

肺部磨玻璃样结节；CT征象；研究进展

肺部磨玻璃样结节（GGN）是肺结节一种常见的表现形式。近年来，随着CT检查技术在临床上的广泛应用，GGN的检出率日益升高。众多研究者都认为，GGN的性质为恶性的几率较大。因此，了解GGN的CT征象，据此对其性质进行鉴别诊断对治疗方案的制定具有重要的指导作用。在本次研究中，笔者从GGN的定义和病理基础、CT征象、CT值、倍增时间、CT图像后处理技术和新的诊断技术五方面进行分析。现报告如下。

1 GGN的定义和病理基础

GGN因状似门窗上的磨砂玻璃而得名，是指存在于肺内的结节状高密度病灶[1]。GGN出现的病理基础是：肺实质中的含气量减少，肺细胞的密度增加，肺泡壁的柱状细胞出现增生，从而导致肺泡和终末气囊内部被气体填充，但肺泡尚未完全塌陷。研究发现，GGN的出现提示肺内的病灶仍处于早期、活动期或进展期。根据病灶的成分，GGN可分为单纯性磨玻璃样结节（pGGN）和混合性磨玻璃样结节（mGGN）；根据病灶的数目，GGN可分为单发性磨玻璃样结节和多发性磨玻璃样结节；根据病灶的分布形式，GGN可分为弥漫性磨玻璃样结节和局灶性磨玻璃样结节。弥漫性磨玻璃样结节多见于过敏性肺炎、肺水肿等肺部良性疾病的早期阶段。而局灶性磨玻璃样结节不仅可以出现在局灶性出血、炎性病变、局灶性纤维化等肺部良性病变中，还可以出现在不典型腺瘤样增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia,AAH）、原位腺癌（carcinoma in situ, AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）、 浸 润 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma,IA）、转移癌等肺部恶性病变中。

2 GGN的CT征象

GGN在高分辨率CT图像上表现为轻度的密度增加，其密度无法掩盖经过的支气管血管束[1]。目前，进行高分辨率CT扫描是临床上诊断GGN的首选方法。要想准确地评估GGN的直径、形态学特征及实性成分的大小，就必须进行高分辨率CT扫描。一些肺部良性病变、浸润前病变、微浸润性肺腺癌、浸润性肺腺癌均可表现为GGN。其中，肺原位癌患者的预后较好，其5年无瘤的生存率为100%；将微浸润性肺腺癌完全切除的患者其预后也较好，其5年无瘤的生存率接近100%；浸润性肺腺癌患者在术后5年内的生存率较低。因此，对GGN的良恶性进行鉴别诊断的意义重大。为了得到重要的诊断信息，需要关注GGN的发病部位、大小、形态、实性成分比、边缘是否清楚、是否存在空洞征、邻近结构的改变情况及与血管的关系。吴芳等[2]的研究认为，对于直径在1 cm以下的GGN，其各病理分型之间位置的分布情况相比差异无统计学意义（P=0.609）；其上下肺叶之间位置的分布情况相比差异具有统计学意义（P=0.002）；其左右肺之间位置的分布情况相比差异具有统计学意义（P=0.038）。由于纳入人群的基线不一致，目前在临床上GGN的好发部位尚无定论。很多研究都发现，GGN的形态与其性质有着明显的相关性。与其他形状的GGN相比，圆形或类圆形GGN的性质为恶性的可能性更大。良性的GGN多呈不规则形状。李易霞等[3]的研究发现，形状为圆形或类圆形的恶性GGN所占的比例为87.8%，明显高于形状为非圆形或类圆形的良性GGN所占的比例，且后者多呈不规则形状。AAH和AIS的 CT影像表现为瘤-肺的界面模糊，MIA和IAC的 CT影像则表现为瘤-肺的界面清晰。范丽[4]等的研究发现，存在分叶、肺纹理清楚、边界粗糙等情况在肺部恶性结节中的出现率明显高于肺部良性结节。何铭宸认为，在病理学上，恶性结节与周边正常组织的分界应该是清楚的，但由于肿瘤浸润程度的不同导致恶性结节的边界毛糙。炎性病变组织由于炎性细胞的浸润导致其边缘与临近组织的分界不清楚。普遍认为，分叶征和毛刺征是恶性GGN的边缘征象。肿瘤细胞向各个方向生长的速度存在着差异，从而导致分叶征的出现。调查发现，有88%～94%出现分叶征的GGN其性质为恶性。放射状排列、短细和僵直都是恶性毛刺征的典型表现。少数的良性GGN也可以出现毛刺征，但是均表现为长毛刺征。另外，若患者的CT影像中出现胸膜凹陷征和空泡征，其GGN的性质为恶性的可能性较大。肿瘤细胞以贴壁的方式进行浸润，气管壁厚而硬，管腔呈不规则扩张，但仍能通气，从而形成支气管充气征。若肿瘤细胞继续浸润，可使支气管壁进一步增厚，使管腔狭窄的程度加重甚至出现闭塞，从而表现为支气管狭窄或闭塞。

3 GNN的CT值

大量的研究表明，CT值在鉴别诊断GGN性质方面具有一定的价值。在秦福兵等[5]的研究中发现，以pGGN的CT值≥-482.5HU作为诊断浸润性肺腺癌的切割点，其诊断的敏感性为90.0%，特异度为89.5%，曲线下面积为0.966。另有研究发现，当pGGN（直径≤10 mm）的CT值＜-520HU时，其为AAH或AIS的可能性较大。对AAH(-586.1HU±113.5HU)、AIS(-581.3HU±101.2HU)及MIA(-532.7HU±101.3HU)患者pGGN平均的CT值进行比较的结果显示，MIA患者pGGN平均的CT值明显大于其他两组患者pGGN平均的CT值。但在实际工作中，在测量GGN的CT值时，往往会将血管及支气管等肺纹理成分包括进去，从而导致测量结果之间的差异较大。彭明政等的研究表明，经单因素方差分析和独立样本的t检验，不同病理分型的GGN最大的CT值（P＜0.001）和CT值分布的标准差（P＝0.015）相比差异均具有统计学意义。并且，从AAH到IAC，GGN最大的CT值及CT值分布的标准差均明显增大。因此，CT值越高，说明GGN的性质为恶性的可能性也越大。

4 GNN的倍增时间

Hasegawa等[6]的报道指出，pGGN、mGGN及实性结节平均的倍增时间分别为813 d、457 d和149 d。Oh等对69例pGGN和117例mGGN患者随访3个月发现，在69例pGGN患者中，有26例患者的病灶缩小甚至完全消失，有7例患者的病灶增大，其余36例患者的病灶无明显变化。在117例mGGN患者中，有57例患者的病灶缩小甚至完全消失，有26例患者的病灶增大或出现实性成分。因此，临床上应对GGN患者进行密切的随访，从而了解其病灶的倍增时间，以免对良性病灶进行不必要的手术干预。在随访期间，除了要参照Fleischner指南外，还应结合患者自身的情况及CT图像中pGGN的状态为其制定随访方案，以达到个性化及人性化的诊治目的。

5 GGN的CT图像后处理技术和新的诊断技术

过去，临床上主要使用低剂量的CT扫描鉴别诊断GGN的性质。在对GGN患者的病灶进行低剂量的CT扫描时，主要采用降低管电流的方法降低CT的扫描辐射量。此方法虽然可以降低扫描时的辐射量，但却增加了扫描时的噪音。近年来，随着CT检查技术的不断进步，超高分辨率的CT扫描技术应运而生。在进行超高分辨率CT扫描时的参数为：FOV：250 mm，P=0.652， 矩 阵：1024×1024， 层 厚：2.5 mm。扫描完成后，缩小FOV，使用滤过反投射法和超分辨率复原算法对CT图像进行重建（层厚：0.67 mm，层间隔：0.67 mm）。孙姗姗等[7]的研究发现，采用生理通气辅助体位联合超高分辨率的CT扫描法对GGN患者进行检查，CT图像上GGN的细节显示得更加清晰，GGN的不均匀性及其实性成分的显示也更加明显。多数AIS患者肺部的病灶会表现为不均匀密度的磨玻璃样结节，这可能是由于肿瘤细胞生长的不均衡所致。与传统的CT检查相比，对GGN患者进行宝石能谱CT检查可得到更为准确的CT值。并且，进行宝石能谱CT 增强扫描后所得的基物质图像、单能量图像、能谱曲线可直观地反映出病灶的血供特点，可为GGN的定性诊断提供更有价值的信息。能谱成像技术通过高低两种能量（80kVp、140kVp）高速切换成像，不仅能够提供多个常规CT的定量指标，还能提供多组单能量的能谱成像。利用宝石能谱CT检查的各个参数可对GGN进行定性及定量的联合诊断，这使医学影像学研究从宏观转向微观，在临床及科学研究方面有了质的飞跃。

综上所述，临床上应对GGN患者的病灶进行连续的薄层高分辨率CT扫描，以观察其GGN的发病部位、大小、形态、实性成分比、边缘是否清楚、是否存在空洞征、邻近结构的改变情况及与血管的关系。必要时可先让患者取生理通气辅助体位，再对其病灶进行超高分辨率的CT扫描。扫描结束后，应使用迭代重建技术提高CT图像的质量，用宝石能谱CT增强扫描法进一步鉴别GGN的性质，从而提高GGN临床诊断的 准确性。

[1] Kim HY, Shim YM, Lee KS, etal. Persisitent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histopathologic comp arisons [J].Radiology,2007（245）:267-275.

[2] 吴芳,蔡祖龙.1cm以下磨玻璃密度肺腺癌的CT征象与病理亚型及免疫组织化学的相关性[J].中国医学科学院学报,2015,l37(2):163-170.

[3] 李易霞,吴重重,李智勇,等.基于CT征象鉴别肺部磨玻璃结节良恶性的临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版）,2011,5(23):7151-7152 .

[4] 范丽,李清楚,刘士远.肺部混杂性磨玻璃密度结节的MDCT表现[J].使用放射学杂志, 2011(27):46-50.

[5] 秦福兵,陆友金.纯磨玻璃结节定量CT鉴别肺浸润性腺癌与浸润前病变和微浸润性腺癌[J].中国医学计算机成像杂志,2016,22(1):22-26.

[6] Hasegawa M，Sone S，Takashima S，et a1.Growth rate of sma ll lungcancers detected on mass CT screening[J].Br J Radiol,2000(73):1252-1259.

[7] 孙姗姗,李惠民,虞崚崴,等.肺原位腺癌的超高分辨率CT表现[J].胸部影像学.中国医学计算机成像杂志,2016,22(2):121-125.

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2095-7629-（2017）16-0041-03