早期误诊为猩红热的葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征1例

高建兴，陈 娟

（解放军第三二三医院感染科，陕西 西安 710054）

早期误诊为猩红热的葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征1例

高建兴，陈 娟

（解放军第三二三医院感染科，陕西 西安 710054）

4 S综合征；误诊；猩红热；早期

1 临床资料

患者，男，5岁。因“高热4天，伴皮疹2天”于2014-12-9至本院就诊。患者于12月5日发病，无明显诱因发热，最高体温39.4度，无寒战，给予服“布洛芬混悬剂”体温可降至正常。伴有咽痛，无咳嗽及流涕，发病次日，于当地医院给予静脉滴注抗菌药物“头孢替安”3天，发病第3天，面部及颈部皮肤潮红，无明显瘙痒，给予服“扑尔敏片”后，无明显减轻，伴有少量黄鼻涕，单声咳嗽，无痰。因持续高热，咽痛较前加重，于12月9日以“猩红热？”收住院。入院查体：T 38.7℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 110/70 mmHg，体质量20 kg。神志清晰，精神差，双侧面颊部，颈部及前胸部皮肤弥漫充血，皮肤皱褶处未见巴氏线，无抓痕，皮疹处皮肤无触痛。鼻腔少量黄色分泌物，扁桃体2度肿大，表面未见脓性分泌物，口腔黏膜光滑，口唇黏膜干燥，无脱皮及皲裂，无紫绀。心、肺、腹未见异常。入院查血常规：白细胞计数14.0×109/L，中性粒细胞比例80.5%。考虑诊断猩红热，给予青霉素400万U/天，分次静滴3天，患者皮疹较前增多，背部弥漫性充血。右耳轮、右侧颈部、腹部皮肤泛发水疱，绿豆及黄豆大，大小不等，口周放射状水疱伴黄色痂皮，部分糜烂，有少量渗液。双鼻腔较多黏稠分泌物,最高体温波动于38.6℃～40.2℃,考虑诊断：金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）。口周疱疹及痂皮下渗液细菌养，同时换用抗菌药物头孢曲松钠1.5 g/d，分2次静脉滴注。用药3 d，体温仍然呈驰张高热，复查血常规：白细胞计数16.0×109/L，嗜中性粒细胞百分比80.0%。给予换用抗菌药物为万古霉素 0.6 g/d，分2次静脉滴注，用药后次日最高体温较前下降，用药5 d，体温恢复正常。腹部皮肤片状脱皮，创面无渗液，口周疱疹结痂，干燥无渗液，自行坐起玩耍。口周皮肤痂皮渗液细菌培养为MARS金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。住院2周，痊愈出院。

2 讨论

金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）又称剥脱性皮炎或金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症（Exfoliative dermatitis or staphylococcaltoxic Epidermal Necrolysis,STEN）。是由噬菌体Ⅱ组（3A、3B、3C、55及71型）金黄色葡萄球菌引起，是一种以全身泛发性红斑、松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征的急性皮肤病。本病多发见于出生后1～5周的婴儿，偶可见于成人。起病突然，常有脓疱疮、上呼吸道感染或葡萄球菌皮肤感染史。首先在头面部发生红斑，2～3 d后迅速蔓延至全身，触痛明显，红斑上常见表皮层起皱褶或为松弛性大疱，皮损处尼氏征阳性，外观未受累处皮肤亦呈阳性，稍摩擦表皮即脱落，露出鲜红色糜烂面，似烫伤样。手、足皮肤似手套或袜子样剥脱。病后口周痂皮脱落，可见放射状皲裂。口腔、鼻黏膜、眼结膜亦可受累。可伴发热等全身症状。一般1～2周内痊愈。病情重者可继发败血症、支气管肺炎而导致死亡[1]。

本例患者以高热、咽痛、面颈胸部皮肤弥漫性充血为始发表现，结合血常规白细胞总数及中性粒细胞比例高，考虑诊断为猩红热。经抗感染治疗后，高热持续不退，皮疹增多，当出现多部位密集的疱疹，口周皮肤有黄水疮样结痂及渗液时，考虑诊断为葡萄球菌皮肤烫伤样综合。经验性应用头孢三代类药物后，无明显效果，换用万古霉素，效果明显。皮肤渗液培养结果进一步支持诊断。本病早期误诊为猩红热，考虑原因：（1）发病1周内，皮疹表现类似于猩红热，皮疹处皮肤无触痛，疱疹出现较晚；（2）早期未对鼻腔或咽分泌物行细菌培养；（3）临床中未开展一些早期诊断方法，如皮损处渗液葡萄球菌表皮剥脱毒素（ET）的PCR基因片段检测、血清葡萄球菌表皮剥脱毒素A（ETA）的检测。

由于葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征是少见病，患者多就诊于儿科或皮肤科，感染科医师遇到该病的几率较小，儿童的病死率为3%～4%。所以对于该病早期诊断及合理用药更应引起注意。回顾整个诊治过程，体会如下：（1）诊断考虑猩红热，治疗效果不佳时，应进一步检查其他原因。猩红热病原菌为溶血性链球菌，目前多数对青霉素仍较敏感，治疗首选青霉素，经治疗后皮疹大多数于2～3天内完全消退。按猩红热治疗后，体温不退，皮疹增加，应对诊断是否正确进一步考量，另外，临床表现为猩红热样皮疹时，应与药疹、麻疹、川崎病等相鉴别。（2）对于可疑患者，在细菌培养出报告之前，根据当地细菌耐药情况,经验性选用敏感抗菌药物是治疗的关键，然后根据药敏结果，采用降阶治疗可能更安全[2]。（3）国外认为系统应用糖皮质类固醇激素会加重病情并增加病死率,应禁忌。国内对糖皮质类固醇激素应用尚不统一，国内有学者[3]主张短期合用糖皮质激素有利于缓解病情。本例未应用糖皮质激素，二周病愈出院，预后良好。故在使用强效抗菌药物同时,短期联合使用激素以减轻发热中毒症状、缩短病程值得进一步偿试及探讨。

[1]吴志华.皮肤性病学[M].6版.广州:广东科技出版社,2008: 113-114.

[2]李明勇，邱林，魏光辉，等.新生儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征十年临床分析[J].中国微生态学杂志，2011，23（7）：650-652.

[3]赵俊英，王晓彦.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征的研究进展[J].中国感染控制杂志，2012，11（6）：476-478.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.071