化疗与放化疗同步治疗支气管肺癌合并糖尿病患者的疗效观察

朱绪臻

[摘要] 目的 对比观察化疗与放化疗同步治疗支气管肺癌合并糖尿病患者的疗效以及不良反应。方法 回顾性分析2001年1月—2014年1月该院放疗科收治的支气管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化疗同步组42例、单纯化疗组23例。放疗方案为累及野三维适形直线加速器照射，2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周。总DT（50～60）Gy/（5～6）周。化疗方案均为含铂（以顺铂为主）方案，有EP、MVP、NP、GP和TP等方案。比较两组有效率、生存率和不良反应。 结果 总有效率放化疗同步组为78.6%、化疗组为52.2%。放化疗同步组优于化疗组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；1、2、3年生存率放化疗同步组分别为71.4%、47.6%、33.3%，化疗组为52.3%、26.1%、8.7%，放化疗同步组优于化疗组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应表现为放化疗不良反应，均能耐受。结论 放化疗同步治疗晚支气管肺癌合并糖尿病可提高有效率和远期生存率。

[关键词] 化疗；放化疗同步治疗；支气管肺癌；糖尿病

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（b）-0089-03

随着全球环境和气候的恶化，我国以及全世界的支气管肺癌无论是发病率还是死亡率都是最高的的癌症[1]。随着全球老龄化的到来，占糖尿病95%的2型糖尿病患者在临床上越来越常见而多发。同时患2型糖尿病和恶性肿瘤的老年人人数在不断增加，在2型糖尿病患者中发生各种恶性肿瘤的危性比正常人群大大增加[2]，支气管肺癌合并糖尿病的发病率增快、死亡率增加，是严重危害人类健康和生命的恶性肿瘤。早期支气管肺癌合并糖尿病治疗虽以手术为主，但也出现感染、切口延迟愈合等并发症；晚期通常就诊时已没有手术机会。晚期支气管肺癌合并糖尿病患者单纯放疗或单纯化疗其敏感性均有限。因此，该研究采用化疗增敏方法，形成了化疗与放疗同步应用的方案，有效改善了该类患者的预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001年1月—2014年1月该院放疗科收治的支气管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化疗同步组42例、单纯化疗组23例。放化疗同步组男25例（59.5%），女17例（40.5%），平均年龄（59.8±4.7）岁；单纯化疗组23例，其中男11例（47.8%），女12例（52.2%），平均年龄（61.3±4.9）岁。病例共性：①支气管肺癌全部有术后病理、电子纤维支气管镜检查活检病理或淋巴结活检病理报告；或者有痰液、胸液细胞学检查到癌细胞证实；糖尿病诊断标准按照普通高等教育“十五”国家级规划教材第6版《内科学》1999年 WHO公布的糖尿病执行[3]。②经CT、胸片等影像学确定为支气管肺实体肿瘤；③KPS行为评分60分以上；④年龄40～75岁间；⑤首发治疗。两组患者性别、年龄、临床部位分型、临床分期、病理分型以及糖尿病与肺癌發病时间关系等方面相比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组临床部位分型和糖尿病与肺癌发病时间关系见表1，两组临床分期和病理分型情况见表2。

1.2 治疗方法

1.2.1 降糖治疗 所有病人出现糖尿病症状后，根据空腹血糖水平，给予二甲双胍缓释片0.5 g qd～bid，最大增至2.0 g/d，疗效仍不佳需配合使用胰岛素，空腹血糖至少降到10 mmol/L，方可放化疗。

1.2.2 抗癌治疗 ①放疗方案 CT定位并制定三维适形直线加速器放疗计划：患者仰卧平躺于CT定位板上，双手交叉置头顶，负压袋固定体部，通过移动激光灯标出患者体表与负压袋体模以及治疗床的相对位置图标，使用高压注射器将造影剂注入外周静脉后行CT定位扫描，扫描范围包括舌骨以下、肝脏下缘水平以上，层厚按0.3 cm，CT扫描包括肺部原发灶和局部淋巴结转移灶图像。CT定位图像经光纤输入计算机三维治疗计划系统，依照病变范围在图像上勾画靶区：影像所见大体肿瘤体积（GTV）包括肺野原发实性病灶及野内可见肿大淋巴结，GTV边界周围外放1.0 cm、上下范围外扩1.5 cm设计为计划靶区（PTV），采用三维适形放疗技术，调整剂量分布，95%等剂量面要覆盖100% PTV 靶体积，设计4～6个共面或非共面适形照射野， 给予直线加速器6MV-X线照射，每周一至周五照射1次/d，2.0 Gy/次，总DT（50～60）Gy/（5～6）周。放疗经患者同意放疗并签署知情同意书。②化疗方案 化疗方案均为含铂（以顺铂为主）方案，有EP（足叶乙甙VP-16、顺铂DDP）方案、MVP（丝裂霉素MMC、长春地辛VDS、顺铂DDP）方案、NP（长春瑞宾NVB、顺铂DDP）方案、GP（吉西他滨Gem、顺铂DDP）方案和TP（紫杉醇 Pac和顺铂DDP）方案。临床值得注意的是顺铂有肾毒性，如大剂量使用应该水化；长春瑞滨对周围血管有明显毒性，处理不当，局部渗出可导致皮肤坏死，因此，应用长春瑞滨前后静脉冲入地塞米松5 mg，以减轻化疗药物对血管壁的刺激及局部化疗性炎症反应。上述各方案除了水化外、还应碱化尿液、利尿、止吐，化疗中、化疗后监测并记录不良反应。单纯化疗组一般21 d为1周期，连续化疗4～8个周期。③放化疗同步 根据患者身体状况、辅助检查结果以及沟通意愿，取得知情权签字后，放疗开始1～3 d内、同时行第1个周期化疗，放疗至第4周，若血液分析及其他检查结果大致正常，即开始行第2个周期化疗，方案一般与上一周期相同。放射治疗结束后继续完成2～4个周期化疗，两周期间隔21 d。

1.3 疗效观察和评价标准

放疗结束或每化疗2周期复查CT并行肿瘤病灶测量。每周复查1次血常规、每周期化疗前复查血糖、肝肾功能、心电图。放化疗期间详细记录血液、皮肤、胃肠等不良反应以及放射性食管炎、放射性肺炎是否发生及发生时间和程度。按WHO肿瘤客观疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），总有效率=CR+PR。正常组织放疗反应按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）标准评价，化疗毒性按WHO抗癌药物急性和亚急性毒性表现及分级标准将毒性反应（0～Ⅳ度）评定。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 12.0统计学软件进行分析处理，生存率采用直接法，计数资料用[n（%）]表示，组间均数统计学分析用秩和检验和率的比较用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较

放化疗同步组总有效率优于单化疗组，经统计学处理，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2 远期生存率比较

放化疗同步组1、2、3年生存率均高于化疗组，经统计学处理，1、2、3年生存率两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 不良反应

两组病人均有化疗不良反应，主要表现为胃肠道反应，有恶心、食欲差等表现、骨髓抑制。放化疗同步组还放射性反应。胃肠道反应分别为17例（40.5%）、9例（39.1%）、骨髓抑制分别为 32例（76.2%）/17例（73.9%），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。放化疗同步组发生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纤维化分别为13例（31.0%）、16例（38.1%）、17例（40.5%）。

3 讨论

肺癌合并糖尿病在临床上经常见到，该类患者占肺癌患者总数的15%以上[4]，严重影响临床治疗和预后。肺癌发病与糖尿病的发病年龄、糖尿病家族史正相关，发病机制尚不十分清楚，周海芝等人[5]进一步研究发现非小细胞肺癌患者糖尿病组与非糖尿病组之间的原发肿瘤情况、病理类型、细胞分化程度以及淋巴转移或远处转移等差异无统计学意义。分析糖尿病合并肺癌的机制可能为：糖尿病患者的高胰岛素血症、高胰岛素样生长因子 -l 血症、高血糖状态抑制肿瘤细胞凋亡，促进其增殖分化，最终诱发肿瘤。肺癌合并糖尿病患者的治疗，控制血糖在安全范围内，肿瘤仍以手术、放疗和化疗为3大治疗手段，但因糖尿病症状掩盖，肺癌发现往往比较晚，没有手术指征；或因糖尿病可能给手术带来风险和并发症，老年患者或许拒绝手术。放化疗即成为该类患者的主要治疗方法。化疗药物对胰腺在内的正常组织有很大的损伤作用，造成胰腺胰岛分泌减少， 诱发糖尿病，并加重糖尿病的代谢紊乱[6]。放疗与化疗同步进行，成为近年来探讨的热点和重点，Ready等[7]认为目前化疗配合放疗的综合治疗是支气管肺癌局控最好的治疗方法，尤其含铂类的化疗方案。三维适形放疗[8]具有提高靶区的准确性，确保靶区内剂量的较均匀分布，提高靶区剂量，提高局部控制率；还可以降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低并发症的发生率。刘珺[9]临床实践发现DM组放射性肺炎发生率为 42.1%，明顯多于NDM 组（21.7%），统计学分析结果显示，两组患者发生 2 级以上放射性肺炎差异有统计学意义（P<0.05）。该组发生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纤维化分别为13例（31.0%）/16例（38.1%）/17例（40.5%）。放射性肺炎发生率与之相近。该文42例放化疗同步组近期总有效率为78.6%，而单纯化疗组总有效率仅为52.2%，放化疗组近期疗效明显优于单纯化疗组；放化疗同步组1、2、3年生存率也高于单纯化疗组。表明放化疗同步进行可获得协同作用，明显提高近期和远期疗效。部分出现不同程度的放射性肺炎或放射食管炎，一般均能耐受。

综上所述，放疗与化疗同步治疗支气管肺癌合并糖尿病可以提高局部控制率和生存率有益，值得在临床上推广。

[参考文献]

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[5] 周海芝，曹科，曹培国，等.332 例肺癌临床病理因素及放射性肺炎与糖尿病的相关性分析[J].中南大学学报：医学版，2013， 38（2）：138-141.

[6] 骆梅青，李锡清.肺癌与2型糖尿病的相关性研究[J].中国肿瘤临床与康复，2010，17（3）：199-200.

[7] Ready NE，Vokes EE.Induction or consolidation systemic therapy in the multimodality treatment of unresectable locally advancednon-small-cell lung cancer[J].Lung Cancer，2003，42（Suppl2）：s651.

[8] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：592.

[9] 刘珺.糖尿病与Ⅲ期非小细胞肺癌的放射性肺炎的相关性分析[J].实用癌症杂志，2016，31（10）：1646-1651.

（收稿日期：2016-09-16）