砷中毒所致皮肤毒性的临床诊断及治疗

陈静++杨万里　胡雪

[摘要] 目的 探討砷中毒所致皮肤毒性的临床诊断及治疗方法，为临床治疗提供治疗思路。 方法 选取我院收治的160例砷中毒患者作为受试对象，随机分为对照组与观察组，其中对照组患者使用二巯丙磺钠进行驱砷治疗，皮肤治疗使用泼尼松进行对症治疗；观察组患者在对照组治疗的基础上口服维胺酯胶囊并外用维胺酯乳膏，同时给予维生素C。两组患者均连续治疗3个疗程。观察两组患者治疗前后尿砷、发砷浓度、血清中SOD水平、血红蛋白（Hb）含量以及治疗效果。 结果 160例患者中55例为轻度症状，74例为中度症状，31例为重度症状。三组患者发砷水平、尿砷水平和Hb水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与观察组患者治疗后发砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组与观察组治疗后发砷水平、尿砷水平之间差异无统计学意义（P>0.05）；而两组治疗后Hb、SOD水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组80例患者中35例有效，45例无效，有效率为43.75%；观察组80例患者中57例有效，23例无效，有效率为71.25%，观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。 结论 皮肤角化过度是最常见的砷中毒所致的皮肤症状，及早诊断疾病、隔离砷源是最为重要的预防措施。在砷中毒皮肤损伤患者的治疗过程中使用维胺酯治疗皮肤损伤效果明显，可以在临床上推荐应用，但是必须明确适应证。

[关键词] 砷中毒；皮肤损伤；诊断；治疗

[中图分类号] R595.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0078-04

Clinical diagnosis and treatment of skin toxicity caused by arsenic poisoning

CHEN Jing1 YANG Wanli2 HU Xue3

1.Department of Occupational Disease， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Treatment Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Treatment Hospital， Hangzhou 310014， China； 3.Department of Occupational Disease， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of skin toxicity caused by arsenic poisoning to provide therapeutic ideas for clinical treatment. Methods A total of 160 cases of arsenic poisoning patients admitted in our hospital were chosen and randomly divided into control group and observation group. The patients in the control group were treated with dicumylsulfonate for eliminating arsenic treatment， and prednisone for symptomatic treatment methods in skin treatment. Patients in observation group were given oral viaminate capsules， external viaminate cream and VC based on the treatment in the control group. The patients in two groups were treated continuously for 3 courses. The concentration of urinary arsenic， hair arsenic， serum SOD level， hemoglobin（Hb） content and therapeutic effect were observed before and after treatment in both groups. Results In 160 cases， 55 patients symptoms were mild， and 74 cases were moderate， and 31 cases were severe. There were significant difference in hair arsenic levels， urinary arsenic levels and Hb levels among the three groups， indicating a significant correlation between the severity of skin lesions and arsenic levels， urinary arsenic levels and Hb levels. There was significant difference in hair arsenic level， urinary arsenic level， Hb level and SOD level before and after treatment in observation group and control group（P<0.05）. There was no significant difference in hair arsenic levels， urinary arsenic levels between the control group and the observation group after treatment（P>0.05）. The levels of Hb and SOD were significantly different between the control group and the observation group after treatment（P<0.05）. In the control group of 80 patients， 35 cases were effective and 45 cases were ineffective， with the effective rate 43.75%. Of the 80 patients in the observation group， 57 cases were effective and 23 cases were ineffective， with the effective rate 71.25%. Compared with the control group， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Skin hyperkeratosis is the most common skin symptoms caused by arsenic poisoning. Early diagnosis of disease and isolating arsenic source are the most important prevention measures. The therapic effect of viaminate on skin injury in the treatment course of arsenic poisoning in patients with skin damage damage is obvious. Viaminate can be clinically recommended， but the indications must be clear.

[Key words] Arsenic poisoning； Skin damage； Diagnosis； Treatment

由于我国是工业生产大国，且在20世纪80～90年代由于环保意识落后，地下水污染严重，导致许多地区地下水砷浓度含量远远超过国家标准。而中药材的不断滥用，也会导致部分人群长期食用大量砷化物。砷化物中毒在临床上非常危险，由于砷化物可以影响神经系统、心、肝、肾等多组织多脏器的损伤，因此砷中毒患者如在临床上不能及时诊断清除、迅速使用专用的解毒剂，往往会导致患者致残或致死，严重影响患者健康和生命安全[1-3]。目前砷中毒症状最主要的症状之一是皮肤改变，其中皮肤色素沉着或流失、皮肤过度角化或者角化不全、溃烂或增生等均是较为严重的砷中毒所致的皮肤症状[4，5]。普通医院的化验室并不一定常备砷化物试剂，且备有试剂的医院化验室往往由于很难接触到相应的病患，极少使用，所以存在技术上的不足，易导致诊断不准确。本研究主要系统性总结医院收治的砷中毒所致的皮肤毒性的诊断关键点并探索相关治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取我院2012年3月～2015年1月收治的160例砷中毒患者，其中男82例，女78例，平均年龄（42.2±12.5）岁；中毒潜伏期为7 d～2年，相关中毒原因主要是由于饮用水污染所致，也有局部使用雄黄等中药材所导致者。所有受试对象均无主诉摄入类似砷化物。将患者按照治疗方法的不同分为对照组与观察组，两组患者年龄、性别、中毒潜伏期、中毒原因等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床诊断

根据药典规定方法，测定患者尿液中砷浓度水平，砷浓度的测定采用低温捕获-还原气化-原子吸收分光光度计测定尿液中的总砷水平。对患者的皮膚损害程度分为轻度（掌、跖部有散在的点状角化）、中度（掌跖部有明显的丘疹样、鸡眼样角化疣）和重度（除掌、跖外，手背也有明显的角化疹，分布较密集，有皲裂或溃疡）。诊断标准参考《职业性慢性砷中毒诊断标准》（GBZ83-2013）和《职业性畸形化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》，结合尿砷值、临床皮肤症状等资料。

1.3 治疗方法

对照组患者使用二巯丙磺钠（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31021514，规格：2 mL∶0.125 g，每次2.5～5 mg/kg，肌注，1次/d，用药3 d停4 d为1个疗程）进行驱砷治疗，皮肤治疗方面采用对症治疗，使用泼尼松[国药集团容生制药有限公司生产，国药准字026H13406，1次5～10 mg（1～2片），10～60 mg/d（2～12片），连续2周为1个疗程]治疗；观察组患者在对照组治疗的基础上口服维胺酯胶囊[重庆华邦制药有限公司生产，国药准字H50021842，规格：25 mg/粒，1～2.0 mg/（kg·d）计算，每次25～50 mg（1～2粒），每日2～3次，连续治疗2周为1个疗程]，并外用维胺酯乳膏（重庆华邦制药有限公司生产，国药准字H50021843，外用。每日1～2次，先将患部用温水洗净擦干后，均匀涂搽一层，睡前使用更佳），同时口服维生素C[湖南方盛制药股份有限公司，国药准字H43021101，2 g（含维生素C 0.1 g），每次1～2包，2周为1个疗程]。两组患者均连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标

测定患者治疗前后发砷、尿砷浓度、血清中SOD水平、血红蛋白（Hb）含量。疗效评价判定标准为：患者角化疹或疣缩小、变平，皮损变软活疣状增生物生长缓慢患者血清中SOD水平、Hb含量变化有统计学意义为有效，否则为无效。

1.5 统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计分析，所有计量资料均使用均数±标准差（x±s）表示。其中组间比较采用独立样本t检验，多组计量资料比较采用方差分析，两两比较采用Lsd-t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者皮肤症状严重程度与患者发砷和尿砷水平之间的关系

见表1。160例患者中55例为轻度症状，74例患者为中度症状，31例患者为重度症状。三组患者发砷水平、尿砷水平和Hb水平之间差异有统计学意义（P<0.05），表明皮肤损伤的严重程度与发砷水平、尿砷水平和Hb水平有显著的相关性。

2.2 两组患者治疗前后发砷、尿砷、Hb水平和SOD水平比较

见表2。对照组与观察组患者治疗后发砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平与治疗前相比均有显著性差异（P<0.05）；对照组与观察组治疗后发砷水平、尿砷水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但对照组和观察组治疗后Hb水平和SOD水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者治疗后疗效比较

见表3。对照组80例患者中35例有效，45例无效，有效率为43.75%；观察组80例患者中57例有效，23例无效，有效率71.25%，观察组有效率显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

由于工业污染、中药材的滥用以及相关职业因素，导致人体长时间接触砷化物或短时间接触大量砷化物[6-7]。砷化物中毒在临床上非常危险，由于砷化物可以影响神经系统、心、肝、肾等多组织多脏器的损伤，因此砷中毒患者如在临床上不能及时诊断清除、迅速使用专用的解毒剂，往往会导致患者致残或致死[8-9]，甚至影响患者健康和生命安全[6]。而慢性砷中毒所导致的皮肤问题往往会导致色素沉着或流失，导致皮肤角化严重[10-11]，难以治愈，严重影响患者的美观，对患者造成很大的心理困扰[12]。而砷中毒所致的皮肤损伤可能会导致皮肤癌的发生[13-14]。目前临床上对于慢性砷中度的治疗仍然是通过使用二巯基丙磺酸钠进行较长周期的治疗[15]。虽然这类药物对急性砷中毒有着较为理想的治疗结果，但是对于慢性砷中毒的患者疗效一般，且由于这类药物有着较大的副作用，患者往往难以完全按照疗程坚持完成治疗[16-17]。目前对于砷中毒所导致的皮肤损伤，使用该类药物没有显著疗效。

为了更好地治疗砷中毒所致的皮肤损伤，本研究使用维胺酯胶丸联合传统药物进行治疗，旨在为临床提供相关治疗思路[18]。160例患者中55例为轻度症状，74例患者为中度症状，31例患者为重度症状。三组患者发砷水平、尿砷水平和Hb水平之间有显著性差异，表明皮肤损伤的严重程度与发砷水平、尿砷水平和Hb水平有显著相关性。提示尿砷和发砷浓度较高的患者可能砷中毒所致的皮肤损伤也更为严重。对照组与观察组患者治疗后发砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平与治疗前比较均有显著性差异（P<0.05）；对照组与观察组治疗后发砷水平、尿砷水平之间无显著性差异（P>0.05）；而对照组和观察组治疗后Hb水平、SOD水平比较，有显著性差异（P<0.05）。提示两组患者在尿砷和发砷浓度上没有显著性差异，而使用维胺酯胶丸的患者Hb水平和SOD水平显著优于对照组。进一步的疗效评价指标也表明，观察组与对照组相比，观察组总体有效率显著优于对照组，提示维胺酯胶丸能够显著提高患者的总体治疗有效率。维胺酯是维甲酸类衍生物，可以促进患者上皮细胞的正常分化，促进上皮细胞分化速度、增加患者表皮更新的速度，使角质层细胞粘合、疏松并脱落，有利于皮损部位的恢复[19-20]。

综上所述，皮肤角化过度是最常见的砷中毒所导致的皮肤症状，及早诊断疾病、隔离砷源是最为重要的预防措施。因此临床上对于莫名的皮肤角化过度患者需要进行砷中毒诊断。而在砷中毒皮肤损伤患者的治疗过程中使用维胺酯治疗皮肤损伤效果明显，可以在临床上推荐应用，但是必须明确适应证。

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（收稿日期：2016-11-30）