鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因

王永波，钱筱英，鲍锡柳，金洪尧，游小华

鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因

王永波，钱筱英，鲍锡柳，金洪尧，游小华

（南昌大学第三附属医院眼科，江西 南昌 330008）

目的 分析鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因，探讨解决方法。方法 对泪囊炎患者66例72眼采用鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗，常规随访6～12月，分析其临床常见失败的原因。结果 71眼手术成功，1眼手术失败，术中术后均未见严重并发症发生，其中治愈50眼（69.44%），好转16眼（22.22%），无效6眼（8.33%），总有效率为91.67%。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎疗效好，安全易行，但同时也发现了一些常见的失败原因。

鼻内镜；鼻腔泪囊造口术；泪囊炎；失败

泪囊炎是眼科常见病、多发病，各个年龄段均可发病，其中以中老年女性为多，主要症状为溢泪伴脓性及粘液脓性分泌物，急性发作时，局部皮肤出现红肿、硬结。泪囊炎可反复发作，迁延不愈，并逐渐加重。目前泪囊炎治疗主要以手术为主[1]。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎具有直视、微创、出血少、损伤小、面部无瘢痕等优点，已被越来越多的医生和患者所接受。同时，被传统的泪囊鼻腔吻合术视为手术禁忌的急性泪囊炎，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术也是有效手术方式[2]。本文对在本院行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗的泪囊炎患者进行回顾性分析，分析手术常见的失败原因，探索有效的解决方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2014年12月～2016年6月在本院诊断为泪囊炎，在全身麻醉或局部麻醉下行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗，本组随访完整资料患者共66例72眼，其中男10例（11只眼），女56例61眼，年龄14～84岁，平均年龄（52.39±3.52）岁。病程0.6～20年，患者均存在有长期溢泪、溢脓病史，用手指挤压泪囊部有黏液或黏脓性分泌物自泪小点溢出，其中慢性泪囊炎在外院已行外路泪囊鼻腔吻合术复发1例1眼，慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，慢性泪囊炎急性发作2例2眼（其中1例因长时间用注射器穿刺抽液伴泪囊瘘），小泪囊6例6眼，慢性泪囊炎行鼻泪管支架逆行植入8例8眼（置入时间6月～7年），单纯慢性泪囊炎47例53眼。

1.2 方法 术前分别从上下泪小点冲洗泪道，明确阻塞部位，同时以拇指或食指按压泪囊区，大致了解泪囊的大小。行眼眶CT泪囊造影，了解泪囊大小、位置高低、阻塞部位及程度，泪道系统有无肿瘤、结石及上颌骨、泪骨的厚薄情况等。表面麻醉下行鼻内镜检查，了解鼻腔、鼻窦情况。手术设备采用德国艾克松（XION）鼻内窥镜、Medt ronic动力系统，全身麻醉或以1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、下鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神经及鼻腔外侧壁黏膜下筛前神经2%利多卡因（加1∶10 000肾上腺素注射液）神经组织麻醉。对伴有明显的鼻腔及鼻窦疾病（如严重鼻中隔偏曲、急性鼻窦炎及大量鼻息肉）的患者，先鼻内镜下手术治疗鼻腔疾病，然后行鼻腔泪囊手术。手术步骤：首先，根据横断位、冠状位CT图片及泪囊在鼻腔外侧壁的投影，确定泪囊的大概位置。在鼻腔外侧壁，以钩突为后界，自中鼻甲腋前上起，以15号手术圆刀片切开鼻腔外侧壁黏骨膜，制作一蒂位于中鼻甲止端上方，范围约12 mm×8 mm的舌形黏骨膜瓣，用剥离子将黏骨膜瓣向上分离并翻转，脑膜棉片将其固定于嗅裂区，完整暴露整个泪颌线。用咬骨钳咬除部分泪骨及上颌骨额突，形成一大小约10 mm×12 mm骨窗，用磨钻将上颌骨额突边缘骨质磨光滑，充分暴露泪囊内侧壁。用8号泪道探针自上泪小点进入，探入并顶起泪囊内壁，3.2 mm角膜穿刺刀，自泪囊内侧壁紧靠上颌骨额突骨缘处做一纵形行切口，两端用组织剪垂直剪开，长度上至泪囊中上段，下至鼻泪管开口或上段鼻泪管，将泪囊瓣铺向中鼻道，边缘与下方鼻黏膜断端相接，其上填压小块明胶海绵，以能完全覆盖泪囊与鼻黏膜相接处。庆大霉素+地塞米松生理盐水，从下泪小点冲洗泪道。对伴有下泪小管阻塞的患者，经上下泪小点植入硅胶管，两端在鼻腔内打结。将制作的舌形粘骨膜瓣复位，遮盖上颌骨额突裸露骨质。造口内注入妥布霉素地塞米松眼膏。术后1周行泪道冲洗，术后3～4周在鼻内镜下清除鼻腔内血痂、分泌物及肉芽组织。术后冲洗1次/周，1个月后冲洗1次/月，随诊6～12个月以上。

1.3 疗效评价标准 评价标准[3]：分为3种，治愈、好转与无效。①治愈：常规溢泪、流脓现象完全消失，经上下泪小点冲洗通常，无任何阻力，鼻腔外侧壁泪囊造口已经形成，粘膜上皮化良好。②好转：溢泪症状明显减轻，但有时候仍然有部分溢泪，行泪道冲洗时泪道通畅，有时候需要加压冲洗才通畅，泪囊造口已经形成，粘膜上皮化尚可。③无效：溢泪、溢脓情况没有任何改善，经上下泪小点冲洗都不通，加压冲洗也示不通。治愈及好转都将视为治疗有效。

2 结果

本组全部患者均随诊6～12个月及以上，其中治愈50眼，好转16眼，无效6眼，总有效率为91.67%，再阻塞率为8.33%。其中，小泪囊2例2眼，在术后3周左右造口处完全闭合，再次行造口处黏膜切开，后随访仍有1眼冲洗不通；慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，术中置入硅胶管，3个月后拔管，冲洗仍不通；4例4眼联合人工鼻泪管取出，3～4周后造口处息肉增殖，清除息肉后，给予丝裂霉素棉片浸润，最后仍有2眼冲洗不通；单纯慢性泪囊炎者1眼，手术中因切入过深，至眶脂肪部分脱入鼻腔内，手术失败。

3 讨论

随着鼻内镜技术逐渐成熟和鼻眼相关外科学的迅速发展，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎取得了不错的临床疗效。但与传统的外路泪囊鼻腔吻合术相比，各家报道不尽相同[4-8]。有学者报道，鼻内镜下泪囊炎手术成功率，不及传统的手术[9]，可能原因为手术中过多的刺激鼻黏膜，造成组织增生及瘢痕形成，最终因组织牵拉而至造口闭合。所以，大多学者认为，减少组织过度增生及瘢痕形成是关键，这就要求术中尽可能多的保留鼻黏膜组织，尽可能地完全覆盖裸露骨质，减少骨质裸露带来的感染及黏膜组织的过度增生，在一定程度上可大大提高手术成功率[10-11]。

但由于鼻内镜下泪囊炎手术，其成功率受多方面因素影响，本组病例虽然临床疗效很不错，但同时也发现一些问题，现就本组患者手术失败的常见原因，从术前患者选择、术中处理及术后处理等几个方面进行综合分析，同时探索提高手术成功率更为有效的方法、途径。

（1）术前患者选择，本组病例中慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，最终2眼冲洗不通，小泪囊6例6眼，最终有1眼冲洗不通，慢性泪囊炎伴鼻泪管支架8例8眼，最终有2眼冲洗不通，单纯慢性泪囊炎47例53眼，有1眼冲洗不通（术中行泪囊切开时，将泪囊前后壁全部切开，至部分眶脂肪脱出）。从本组患者选择方面看，小泪囊、下泪小管阻塞及泪囊炎伴人工鼻泪管的占5眼（6.94%），而手术总的再阻塞6眼（8.33%），所以，术前患者的选择对手术成功率有很大的影响。

对于小泪囊患者，无论如何，泪囊只有那么大，泪囊瓣也不可能很大，而小的泪囊瓣不易于平铺下来，很容易卷曲，使得造口易闭合；慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞患者，泪小管内壁黏膜凹凸不平（泪道内窥镜下见），部分泪小管黏膜糜烂坏死，阻塞处的管腔无有用的内壁黏膜组织，即使给予硅胶管支架的支撑，也不能最终阻止其再次粘连，泪小管最终还是再次阻塞；慢性泪囊炎伴鼻泪管支架植入的患者，由于支架在泪囊内的长期存在导致的严重的刺激反应，术中可见大部分泪囊内壁凹凸不平，大多有肉芽组织、瘢痕组织增生，部分肉芽组织侵入上下泪小管内，大大影响了手术效果。此外，伴有中度鼻中隔偏曲的患者，也是造成手术容易失败的常见原因之一。

（2）术中手术处理，是整个手术成败的关键，包括术者的技术水平、规范程度及临床经验。

首先，术者熟练的内镜操作技术是手术成功的保证，术者操作不娴熟，操作不规范，易致黏膜出血、水肿，进而导致术野模糊，鼻腔空间狭小，解剖层次分辨不清，就算手术勉强结束，但术后的组织黏连、增生甚至瘢痕化，很容易导致手术失败。有甚者有误入眶内的可能，本组中有1眼患者，因手术初期，由于技术不娴熟，术中出血较多，视野模糊，切开泪囊时因切得过深，将整个泪囊前后壁贯穿，至眶脂肪脱出，虽然对脱出脂肪做了相应处理，最终至造口处黏膜粘连闭锁。

其次，有娴熟的技术操作做保障，术者的经验就显得尤为重要了。在处理造口大小及黏膜瓣时，如造口太小，易至造口处黏膜粘连闭锁，如造口（一般在8 mm×10 mm以上）足够大，鼻黏膜瓣与泪囊瓣的吻合固定良好，造口易通畅，手术容易成功。本组病例最初是将鼻腔黏膜瓣与泪囊瓣直接贴敷，或者将鼻黏膜瓣遮盖部分泪囊瓣，但直接贴敷黏膜容易移位，而部分遮盖将导致造口快速闭合，最终致造口堵塞；张卫东等[12]采用透明质酸贴敷及明胶海绵填塞；周兵等采用银夹夹持固定泪囊瓣于两次鼻黏膜上，上述方法均取得了一定的效果，从本组病例失败的患者来看，大多是造口处闭锁，其最直接的原因有两个：一是泪囊瓣边缘卷曲，泪囊再次粘连闭合；二是鼻黏膜瓣覆盖于泪囊瓣边缘之上，由于鼻黏膜瓣增长快，很快覆盖整个造口处，最终至造口闭锁。如何让泪囊瓣边缘平整、完好，又不让鼻黏膜瓣过度生长，以至于快速覆盖整个造口处，是手术成功的关键一步，从本组病例来看（本组病例数有限），首要的是要保证切开的泪囊瓣有一定的面积（这就是小泪囊成功率低的原因之一），且没有张力。本组采用纵行切开泪囊内壁，纵行切口的两端垂直切开泪囊内壁，使得泪囊瓣向后平铺开来。平铺后的泪囊瓣与鼻黏膜瓣边缘对合或留有一定的间隙。两瓣之上填压大小合适的明胶海绵块。术初制作的舌形鼻黏骨膜瓣复位，覆盖于裸露的上颌骨骨质，明胶海绵上注射地塞米松液，泪囊造口处注入妥布霉素地塞米松眼膏，不需要缝合，明胶海绵不溶于水，所以它不会很快融化，术后1～2周内时间，既可以在一定程度上压迫止血，又有一定支撑、固定鼻黏膜瓣及泪囊瓣的作用。因不用取出，所以可防止吻合口黏膜撕脱。对于小泪囊患者，因泪囊瓣比较小，容易卷曲，术中可采用缝线的方式，将其边缘与鼻黏膜边缘断端缝合1～2针，起到牵拉固定泪囊黏膜瓣的作用；其者是泪囊内壁要光滑（这是慢性泪囊炎伴人工鼻泪管植入后至泪囊内壁糜烂、肉眼组织增生，进而导致手术失败的原因之一）。对于内壁不光滑的泪囊黏膜，本组病例常规给予浸有0.025%丝裂霉素的棉片5 min，然后用生理盐水冲洗；最后就是要避免造口处周边的鼻黏膜过度增殖、牵拉，进而使得造口处闭锁，这就要求我们要尽可能多地保留鼻粘骨膜组织，要足够大、完整，尽可能覆盖所有裸露的骨质。同时预防鼻黏膜与鼻中隔黏膜粘连。本组中有2例患者，为人工鼻泪管植入术后泪囊炎，行鼻腔泪囊造口联合人工鼻泪管取出，术中见泪囊内壁肉芽组织增生明显，术中清除肉芽组织，给予丝裂霉素，但1个月后造口仍粘连闭合，行闭合黏膜切开后，造口处泪囊黏膜再次给予丝裂霉素，造口处注入妥布霉素地塞米松眼膏，但泪囊黏膜仍粘连闭锁，最终至造口闭锁，手术失败。

最后，娴熟的技术还不够，对于下泪小管阻塞患者，很多学者没有很好的方法处理，诸如激光、强行探通置管等，效果都不是很理想。而从泪小管离断手术得到的启示是，对于下泪小管阻塞的患者，如果阻塞的长度小于总长度的1/4～1/3时，可以考虑行泪小管阻塞部位的切除，再联合两断端吻合、硅胶管植入，应该可以取得很好的效果。

（3）术后处理，术后随访及处理是确保手术成功的重要一环。术后早期，常规给予含激素类眼液滴眼，定期用配有庆大霉素+地塞米松注射液的生理盐水冲洗、清洁泪道，早日消除泪道炎症。一般3周后，可在鼻内镜下观察造口的形态大小，根据情况，及时清除鼻腔内尤其是造口表面及周围的血痂、假膜及肉芽组织等，加快造口处粘膜上皮化，防止因感染及肉芽增生等因素造成的造口闭锁。我们一般在术后第一周行泪道冲洗，将配有庆大霉素、地塞米松的生理盐水从泪小点处冲洗入造口处，浸润明胶海绵，既可以湿润造口处，又可以减轻炎症反应，同时，造口处再次给予妥布霉素地塞米松眼膏，可以减轻造口处炎症反应，进而减少组织粘连及肉芽组织增生。术后第四周时造口处情况会大致稳定，至3个月时，造口基本稳定。

对于患者的个体体质方面，患有全身性疾病及易瘢痕化的患者，往往手术成功率要低些，不按规定随访的患者，往往需要多次手术，进而大大降低了手术成功率。

总之，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎，常见的失败原因为：术前患者选择不合适、术者技术不娴熟或操作不规范、造口太大或太小、泪囊-鼻黏膜瓣处理不佳、患者瘢痕体质及随访不及时等，其中，术者技术水平不佳、操作不规范及经验不足常常是导致手术失败的常见因素，为此，我们只有提高自身的技术水平，规范操作，不断的积累经验，同时做好患者的筛选及宣教随访工作，才能有效提高手术成功率。

[1] 曾振东，陈辉，陈卓.两种术式治疗慢性泪囊炎疗效分析[J].四川医学，2010，31（7）：909-910.

[2] 石立平，欧阳红专，代敏，等.内窥镜下鼻腔内引流联合一期泪道重建治疗急性泪囊炎[J].国际眼科杂志，2012，12（1）：165-167.

[3] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：151-155.

[4] Hammoudi DS,Tucker NA.Factors associated with outcome of endonasal dacryocystorhinostomy[J].Ophthal Plast Reconst r Surg,2011,27(4):266-269.

[5] Garcia Vi laro M,Vásquez L,Marin A,et al.Thermal damage inf luences endonasal dacryocystorhinostomy success[J].Ophthalmic Res,2013,49(4):209-214.

[6] 罗中伶，张立新，岳耀光，等.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中常见问题及处理对策[J]. 国际眼科杂志，2014，14（4）：771-773.

[7] 季青山，钟敬祥，劳苇，等.鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的疗效影响[J].眼科新进展，2013，33（8）：751-754.

[8] 姜勤.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎的可行性研究[J].当代医学，2016，22（17）：22-23.

[9] 周兵，韩德民，黄谦，等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术远期疗效随访[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008（43）：13-17.

[10]周兵，黄谦，韩德民，等.改良鼻内镜泪囊鼻腔造孔术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008（15）：87-91．

[11]卢耀礼，袁靖华，郭宝丽，等.基层医院开展鼻内镜下鼻腔泪囊造口术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012（19）：279，281.

[12]张卫东，张伟.明胶海绵在鼻腔泪囊造口术泪囊壁瓣固定中的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6（5）：318.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.079

王永波，E-mail：wangyongbo11@126.com