超声引导下腹横肌平面阻滞在结直肠癌根治术后镇痛的应用

李宗师 李 哲 康志宇

超声引导下腹横肌平面阻滞在结直肠癌根治术后镇痛的应用

李宗师 李 哲 康志宇

目的观察超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞在结直肠癌根治术患者术后镇痛中的应用效果。方法 选择我院近两年全麻下行结直肠癌根治术患者50例，按照随机数字表法分为两组，每组各25例。A组手术结束后拔管前在超声引导下双侧TAP分别注射0.45%甲磺酸罗哌卡因20 mL，B组双侧TAP阻滞注射等量生理盐水。所有患者术后均使用舒芬太尼静脉自控镇痛泵。观察两组术后2、4、8、12、24 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)，记录术后24 h内舒芬太尼用量，镇痛泵的按压次数，患者镇痛满意度及不良反应。结果 术后2、4、8、12和24 h A组VAS评分分别为(1.08±0.86)、(1.60±0.71)、(1.92±0.49)、(2.28±0.61)、(2.44±0.51)，均低于B组(1.88±0.73)、(2.24±0.72)、(2.68±0.56)、(2.96±0.54)和(3.24±0.44)；舒芬太尼用量A组(53.20±1.39)μg，B组(59.18±2.82)μg；镇痛泵按压次数A组(10.40±2.78)次，B组(22.36±5.63)次；患者镇痛满意度A组(9.12±0.78)，B组(7.52±0.77)；恶心呕吐情况比较A组2例，B组8例；上述各项指标差异除术后4hVAS评分外均有统计学意义，两组患者均无呼吸抑制出现。结论 超声引导下腹横肌平面阻滞用于结直肠癌根治术患者的术后镇痛可以减少术后静脉镇痛药的使用量，降低阿片药物引起的不良反应发生率，并使镇痛效果更加完善，其定位准确，操作方便，损伤较小，安全性高，适合临床应用。

超声引导；腹横肌平面阻滞；镇痛

结直肠癌根治术是普外科较大手术，因其手术时间长，创伤大，术后患者疼痛感较强，而良好的术后镇痛有利于患者的术后恢复以及身心健康[1-2]。腹横肌平面(TAP)阻滞是在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局麻药阻滞前侧腹壁的神经，使前腹壁得到良好的镇痛[3-4]。近年来TAP阻滞发展较快，应用日趋广泛，本文旨在研究超声引导下TAP阻滞在结直肠癌根治术后镇痛中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取美国麻醉医师协会麻醉(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄45～78岁，体重50～83 kg，2014年5月—2016年5月于我院行结直肠癌根治术患者50例，按照随机数字表法分为两组，每组各25例。A组为双侧TAP分别注射0.45%甲磺酸罗哌卡因(扬子江药业集团，南京海陵药业有限公司)20 mL，B组为双侧TAP分别注射等量生理盐水。排除标准：对罗哌卡因、阿片类药物过敏；严重心、肺、肝、肾病史；凝血功能障碍；腹壁皮肤破损及感染等。本研究经我院医学伦理委员会通过，所有患者均签署麻醉知情同意书，自愿接受本术后镇痛方案。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 患者入室后建立上肢静脉通道，监测心电图(ECG)、血压(包括SBP、DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)，所有患者麻醉前肌肉注射0.5 mg阿托品。

1.2.2 手术麻醉 所有患者采用全身麻醉，咪唑安定0.06 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，阿曲库铵1 mg/kg诱导，术中微量泵持续输注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，按需间断追加阿曲库铵维持肌松，根据血流动力学的变化调整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度。

1.2.3 TAP阻滞 手术结束后，拔管前行超声引导下TAP阻滞。无菌注射器及其内药物由不参与操作的麻醉护士准备，术后观察者不知分组情况。阻滞方法：将超声探头(L38，5～10 MHz，SonoSite.美国)在髂棘及肋骨下缘中点、腋中线处呈轴状位放置，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜和腹膜内组织，并寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的移行交界区，阻滞的目标结构为位于腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管丛[5]。穿刺使用100 mm长，22G短斜面针(神经刺激针30°，B.Braun，德国)，在实时超声引导下由前侧以in-plane技术进针，使针尖在腋中线附近位于腹外斜肌和腹横肌之间靠近背阔肌处，确认针尖位置，回抽无血后每侧给予20 mL相应药液。

1.3 术后镇痛

所有患者均在术后给予静脉自控镇痛泵(PCIA)，PCIA配方为舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg加生理盐水至100 mL，背景输注速度2 mL/h，自控量0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.4 监测指标

(1)术后2、4、8、12、24 h静息状态下的疼痛视觉模拟评分(VAS)，VAS的评分标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛；(2)术后24 h内舒芬太尼用量；(3)术后24 h内镇痛泵的按压次数；(4)观察并记录有无恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应；(5)记录患者对术后镇痛的满意程度，由0分至10分代表满意程度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、身高、体重及ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。所有患者顺利完成TAP阻滞，超声下解剖结构清晰，无相关并发症(出血、血肿、局麻药毒性反应，腹膜及内脏穿刺损伤等)发生。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparisons of two groups of patients with general information

Note：There was no significant difference in general data between the two groups.

2.2 术后观察记录情况比较

(1)术后各时点VAS疼痛评分比较A组均低于B组除术后4h外均有统计学意义(表2)；(2)术后24 h内舒芬太尼用量A组比B组少；(3)术后镇痛泵按压次数A组比B组少；(4)患者术后镇痛满意度A组比B组高；(5)术后恶心呕吐情况比较：A组2例，B组8例，以上差异均有统计学意义(表3)。两组患者均未出现呼吸抑制的情况。

表2 两组患者不同时点VAS评分的比较Table 2 Comparisons of two groups of patients with VAS score

Note：compared with group B in addition to the postoperative 4 h，P<0.05.

表3 舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数、镇痛满意度、恶心呕吐情况比较Table 3 Comparison of sufentanil，analgesia pressing times，analgesic satisfaction，nausea and vomiting

Note：Compared with group B，P<0.05.

3 讨论

结直肠癌根治术创伤较大，术后疼痛的主要原因为腹部切口痛和内脏牵拉损伤，我院以往常采用PCIA进行术后镇痛，效果虽然确切但药物使用量较大，容易发生术后恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应。TAP阻滞是针对前腹壁的区域阻滞镇痛技术，大量研究已被证实可为腹部手术提供有效术后镇痛，减少术后PCIA药物使用，增强镇痛效果[6-9]，而传统TAP阻滞是根据解剖定位盲探操作，有穿刺导致内脏损伤或腹腔内注射的风险，超声实时引导穿刺技术，显示清晰，可监测药物注入及扩散过程，提高了穿刺的准确性，保证了穿刺的成功率及安全性[10-14]，所以本研究50例患者均无TAP阻滞相关并发症发生。

甲磺酸罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对心血管系统、中枢神经系统毒性低，阻滞时间长，不良反应少，广泛应用于神经阻滞中[15]。

本研究中术后各时点VAS疼痛评分比较A组均低于B组，说明TAP阻滞阻断了腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜的伤害性刺激，减轻了伤口疼痛。A组术后镇痛泵按压次数及舒芬太尼的使用量都比B组少，而且术后患者满意度高，说明通过PCIA提供的少量阿片类药物减轻了内脏损伤所引起的钝痛，这种模式的联合镇痛既减少了阿片药物的用量[16]，降低了恶心呕吐等并发症的发生率，又提高了患者术后的镇痛效果和满意程度。

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3 朴光天.腹横肌平面阻滞乙状结肠癌开腹术镇痛效果分析[J].基层医学论坛，2014，18(22)：2883-2885.

4 黄东升，马晓东，周大春.超声引导腹横肌平面阻滞用于半结肠切除术后的镇痛效果[J].中华医学杂志，2014，94(21)：1623-1626.

5 种皓，周雁，赵旸，等.经腹横筋膜平面阻滞时使用不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中国医药导报，2015，12(5)：72-76.

6 王以亮，吴滨阳，曹学照，等.超声引导腹横肌平面阻滞对于肝肿瘤患者术中和术后镇痛效果的影响[J].中国医科大学学报，2013，42(11)：1032-1035.

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(收稿：2016-09-02)

The application of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in radical resection of colorectal cancer

LIZongshi，LIZhe，KANGZhiyu

Department of Anesthesiology，Yan Qing County Hospital，Beijing 102100，China.

Objective To observe the application effects of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in radical resection of colorectal cancer patients.Methods Fifty patients undergoing radical resection of colorectal cancer in our hospital within nearly two years were divided into two groups，according to number table mehtod，25 cases in each group.Patients of group A were injected with 0.45% ropivacaine mesylate 20 mL in ultrasound-guided bilateral TAP after the end of surgery before extubation；the patients of group B were injected with the same amount of normal saline in ultrasound-guided bilateral TAP block，Postoperative patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil was provided to all patients.The VAS score of two groups after operation record the postoperative dosage of sufentanil in 24h，pressing times of analgesia pump，the satisfaction of patients with postoperative analgesia and adverse reactions.Results The VAS score of group A(1.08±0.86)，(1.60±0.71)，(1.92±0.49)，(2.28±0.61)，(2.44±0.51)were lower than that of group B(1.88±0.73)，(2.24±0.72)，(2.68±0.56)，(2.96±0.54)，(3.24±0.44).The dosage of sufentanil in group A(53.20±1.39)μgvs. group B(59.18±2.82)μg，pressing times of analgesia pump，group A(10.40±2.78)vs. group B(22.36±5.63)，the satisfaction of patients with postoperative analgesia，group A(9.12±0.78)vs. group B(7.52±0.77).There were 2 cases of postoperative nausea and vomiting in group B vs 8 cases in group A，The above-mentioned indexes difference had statistical significance except postoperative 4h score. The indicators of respiratory depression in the two groups did not occur.Conclusion The application of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in radical resection of colorectal cancer patients，can reduce postoperative intravenous analgesic drug usage，decrease the incidence of adverse reactions induced by opioid drugs，and the analgesic effect is more effective with the positioning accuracy，convenient operation，less injury，high safety and suitable for clinical application.

Ultrasonography；Transversus abdominis plane block；Analgesia

首都医科大学全科医学与继续教育学院 北京市延庆区医院麻醉科(北京 102100)

李宗师，女，(1981-)，本科，主治医师，从事临床麻醉的研究。

李宗师，E-mail：wuchunlei000000@163.com

R614.4

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.01.007