胸腺上皮性肿瘤简化病理分型与CT表现的相关性

孙明霞 虞崚崴 蔡 静 徐 蕾 李惠民

胸腺上皮性肿瘤简化病理分型与CT表现的相关性

孙明霞 虞崚崴 蔡 静 徐 蕾 李惠民

目的：探讨胸腺上皮性肿瘤（TET）简化病理分型的CT表现特征及术前CT预测TET简化病理分型的价值。方法：回顾性分析经病理证实的68例TET的CT表现，按照WHO组织学分型后简化分为三组：低危组（A、AB、B1），高危组（B2、B3）和胸腺癌组；各组间比较采用卡方检验及单因素方差分析。结果：低危组11例，高危组42例，胸腺癌组15例。胸腺癌肿块更大，呈灌注式生长，更加边界不清、密度不均，并更多侵犯周围组织、纵隔淋巴结肿大或转移及胸膜转移（P＜0.05）。重症肌无力更多见于胸腺瘤（P＜0.05）。跨中线生长、边缘不规则或分叶状提示胸腺癌或高危胸腺瘤（P＜0.05），胸痛症状更常见于胸腺癌组（P＜0.05）。钙化、平扫CT值、胸腔积液在各组间未见统计学差异。结论：TET简化病理分型间的CT表现具有一定差异性，良好的术前CT增强检查可较好预测其分型，帮助临床制订治疗方案。

胸腺上皮肿瘤；体层摄影术，X线计算机；组织学分型

胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors，TET）起源于胸腺上皮细胞，是前纵隔最常见的肿瘤，好发于50～65岁，男女发病率无明显差异。肿瘤的分期、组织学分型及完整手术切除是影响预后的重要因素[1-3]。2015年的新版分类仍旧将胸腺上皮性肿瘤分为A、AB、B1、B2、B3型及胸腺癌。其中，在A型中增加非典型A型为新亚型，即A型胸腺瘤伴有一定程度的异型性[4]。上述分型虽然临床应用多，但很难与影像学表现形成良好关联，一些作者将病理分型进行简化，分为低危胸腺瘤（A、AB、B1）、高危胸腺瘤（B2、B3）和胸腺癌，并尝试与影像学进行关联[5-7]，但报道不多。笔者也尝试将CT表现与简化分型进行关联性分析，希冀找出更多差异性，以利于临床处置。

方 法

1.临床资料

收集新华医院2008年1月-2016年5月经手术或穿刺病理证实并有完整病例资料的TET患者71例，2例CT资料为术前化疗后检查及1例为术后复发的病例予以排除。其余68例TET中男33例，女35例，平均55.6岁（25～81岁），其中59例行增强扫描，5例为活检病理，其余为手术病理。

2.CT检查方法及图像分析

所有患者完成全胸部CT扫描，机型包括Philips 256层 Brillance iCT机、64层 CT机 及Siemens 64层双源CT。扫描后重建层厚为1mm及5mm，扫描管电压为120kV，管电流30～100mAs不等，增强CT扫描注射速度为3ml/s，注入对比剂后约25s行血管期扫描，90s后行实质期扫描，14例2009年5月之前的病例仅于注射对比剂后45s行一次增强扫描。由两位放射医师回顾性阅片，只被告知病例为TET。图像分析内容包括大小（横断面最大层面的最长径及其垂直方向的最大径）、平扫CT值、位置（单侧/双侧）、边缘（光滑/略不规则或分叶）、边界（清楚/欠清）、密度（均一/不均）、钙化（有/无）、肿块与心脏大血管界面（存在/灌注）、邻近组织（周围脂肪、胸膜、肺、血管）侵犯（是/否）、膈肌抬高（是/否）、相邻肺组织（不规则增厚/无异常）、胸腔积液（有/无）、纵隔淋巴结肿大（有/无）、胸部（胸膜、胸壁、肺）转移（有/无）、远处转移（有/无）。

3、病理分类

胸腺上皮性肿瘤按照2015年WHO组织学分类分为A、AB、B1、B2、B3型及胸腺癌，其中2例为非典型A型胸腺瘤。简化分型为低危型(包括A、AB和B1型）、高危型（B2和B3型）和胸腺癌。

4、统计分析

应用SPSS18软件对三组病例进行分析。三组间肿瘤横断面最长径及平扫CT值进行单因素方差分析；对肿瘤的位置、边缘、边界、形态、钙化、密度、胸腔积液、对周围组织侵犯情况及转移采用卡方检验来分析，若样本量过小，进行卡方检验近似值无效时采用Fisher精确概率法检验。

结 果

1、各组临床特征

68例TET分为低危组11例、高危组42例及胸腺癌15例。

15例伴有重症肌无力，1例伴有再生障碍性贫血、1例伴有肌强直综合征；12例以胸痛为主要症状，18例为体检发现，其余表现为无特征的呼吸系统症状（咳嗽、发热、胸闷、胸部不适等）。

1.1伴发重症肌无力：高危型胸腺瘤（14/42，33.3%）较胸腺癌（0/15）更易伴发重症肌无力（P=0.010），胸腺癌组与低危组、高危组与低危组组间比较差异无统计意义；低危组与高危组合并为胸腺瘤组后，胸腺瘤组伴发率大于胸腺癌组（P=0.02）。

1.2 胸痛：三组间有统计学差异，组间比较示：胸腺癌（6/15，40%）组较高危组（6/42，14.3%）及低危组（0/11）更常发生胸痛（P=0.036；P=0.017）。

2.CT表现及与各组相关性(表1)

2例病灶呈异位表现：1例高危型胸腺瘤病灶位于颈根部，1例胸腺癌位于胸廓入口处，其余病灶均位于前纵隔典型胸腺位置。

2.1 大小：横断面最长径三组间比较有统计学差异，组间比较示：胸腺癌组的平均横断面最长径（6.38±2.08cm）大于高危组（4.78±2.62cm）（P =0.043）；胸腺癌组与高危组、高危组与低危组组间比较无统计学差异。

2.2 形态和边界：胸腺癌组（13/15，86.7%）及高危组（25/42，59.5%）较低危组（2/11，18.2%）更常表现为不规则或分叶状（P＜0.001； P＜0.015；图1～3），胸腺癌组与高危组组间比较无统计学差异。胸腺癌组（13/15，86.7%）较低危组(1/11，9.1%)及高危组（12/42，28.6%）更常表现为边界不清（P＜0.001；P＜0.001；图1～3），高危组与低危组组间比较无统计学差异。

2.3 密度：胸腺癌组（14/15，93.3%）较低危组（3/11，27.3%）及高危组（25/42，59.5%）更常表现为不均匀密度（P＜0.001； P＝0.016；图1～3），高危组与低危组组间比较无统计学差异。

图1 胸腺上皮性肿瘤，AB型（低危）。单侧生长， 边缘光滑，边界清楚。图2 胸腺上皮性肿瘤，B2型（高危）。肿块跨中线生长，边缘分叶，肿块与心脏大血管界面呈灌注式生长。

图3 胸腺癌。左侧膈肌抬高，肿块跨中线生长，边界不清，边缘分叶，密度不均，侵犯周围脂肪及临近胸膜，肿块心脏血管界面呈灌注式，肿块肺界面不规则增厚。

2.4跨中线生长：胸腺癌组（8/15，53.3%）较低危组（0/11）更易表现为跨中线生长（P＜0.005；图1，3），胸腺癌组与高危组、高危组与低危组组间比较无统计学差异。

2.5 肿块与邻近组织：胸腺癌组（13/15，86.7%）较高危组（11/42，26.2%）、高危组较低危组（0/11）肿块与心脏大血管界面更常表现为灌注型（P＜0.001；P＜0.001；图1～3），胸腺癌组与低危组组间比较无统计学差异。胸腺癌组（12/15，80.0%）较低危组（0/11）及高危组（7/42，16.7%）更常出现肿块肺界面不规则增厚（P＜0.001； P＜0.001；图3），高危组与低危组组间比较无统计学差异。胸腺癌组（13/15，86.7%）较低危组（4/11，36.4%）及高危组（15/42，35.7%）更常侵犯邻近组织(P＜0.01； P＜0.002)，高危组与低危组组间比较无统计学差异。膈肌抬高：胸腺癌组（7/15，46.7%）较高危组（4/42，9.5%）更常出现膈肌抬高（P＜0.01；图3），胸腺癌组与低危组、高危组与低危组组间比较无统计学差异。

2.6转移：胸腺癌组（6/15，40.0%）较高危组（1/41，2.44%）更常出现纵隔淋巴结肿大或转移（P＜0.001），胸腺癌组与低危组、高危组与低危组组间比较无统计学差异。胸腺癌组（5/15，33.%；2/15，13.3%）较高危组（3/42，7.1%；0）及低危组（0）更常出现胸部及远处转移（所有P＜0.05），高危组与低危组组间比较无统计学差异。

钙化、平扫CT值、胸腔积液在三组间未见统计学差异。钙化、平扫CT值及胸腔积液本组病例组间比较无统计学差异。

3. 简化分型的临床及CT表现特点

胸腺瘤较胸腺癌更常伴发重症肌无力，临床出现胸痛的表现提示胸腺癌。低危型常为单侧性生长、边缘光滑。高危型半数以上表现为边缘不规则或分叶、密度不均。胸腺癌更常表现为跨中线，肿块较大、边缘不规则或分叶、边界欠清、密度不均、侵犯邻近组织、肿块与大血管及肺界面不规则、膈肌抬高、纵隔淋巴结肿大及转移。

表1 TET组织学简化分组的CT表现（注：括号内为百分比）

讨 论

胸腺上皮性肿瘤的分期、组织学分型及完整手术切除是影响预后的重要因素[1，2，8]，也有研究认为胸腺瘤的病理分类是影响预后最重要的因素，病理分类越差患者的预后越差[3]。CT是胸部应用最多的检查方法，术前CT预测简化病理分型对患者治疗方案的制订具有重要的指导意义。

1. 临床

重症肌无力是胸腺瘤较好发合并症，有文献报道约20%～25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力[9]，也有文献报道约30%～50%的胸腺瘤患者合并重症肌无力[10]，本组53例胸腺瘤15例合并重症肌无力，伴发率约28.3%，与文献报道相符。有文献报道胸痛的症状更常出现于胸腺癌患者[6]，本组胸腺癌组较高危及低危组更常发生胸痛，与文献相符。

2. CT诊断价值

本组病例肿块有无钙化组间比较无统计学差异，与部分文献[5，6，11]，但也有文献报道B2及B3型胸腺瘤钙化发生率较高（42.1%），明显高于其他类型TET[12]，本组低危、高危及胸腺癌组的钙化率分别为18.2%、19%、6.7%。

Sadohara等[13]及Jeong等[7]的研究认为肿块边界分叶或不规则更常出现于胸腺癌组，本组中胸腺癌组及高危组较低危组更常表现为不规则或分叶状、胸腺癌组更常表现为边界不清，与文献报道基本相符。张亮等[14]及国小钰等[6]的研究认为肿块肺界面不规则、肿块心脏血管界面模糊或铸型提示肿瘤侵袭性较高，本组研究结果与文献报道基本相符。心脏大血管界面呈灌注式诊断胸腺癌的灵敏度为54.2%，特异度为95.5%；肿块肺界面不规则增厚诊断胸腺癌的灵敏度为63.2%，特异度为93.9%。

较多研究认为肿块出现坏死、囊变等密度不均匀表现时提示侵袭性较高[5，6，12，13]， 然而Yakushiji等[11]研究报道肿块的强化方式及强化程度在低危组与高危组间无统计学差异。本研究胸腺癌组更常表现为不均匀密度；肿块密度不均对胸腺癌诊断的灵敏度为33.3%，特异度为96.2%。

国小钰等[6]报道胸腺癌组更易跨中线两侧生长及出现纵隔淋巴结转移，本组病例胸腺癌组较低危组更易表现为跨中线生长；胸腺癌组较高危组更常出现纵隔淋巴结肿大或转移。跨中线生长对胸腺癌的诊断灵敏度为38.1%，特异度为85.1%；纵隔淋巴结肿大对胸腺癌的诊断灵敏度为75%，特异度为85%。

肿瘤大小与胸腺癌的相关性目前缺乏共识[11，12，14]。本组胸腺癌组的平均横断面最长径（6.38±2.01cm）大于高危组（4.78±2.62cm）。肿瘤横断面最长径大于5cm对诊断胸腺癌的敏感度为42.9%，特异度为92.5%。

本组研究胸腺癌组更常侵犯邻近组织及转移，这与多数文献报道胸腺癌更常出现周围脂肪、胸膜、血管侵犯相符[6，11-14]。

较少有文献报道膈肌抬高在TET中的鉴别作用。Shen等[15]对CT术前预测TET的分期及预后的研究发现，膈肌侵犯或膈肌抬高与TET的Masaoka-Koga分期及完整切除相关。本研究胸腺癌组更常出现膈肌抬高。膈肌抬高诊断胸腺癌的敏感度为58.3%，特异度为85.7%。

3. 简化分组的影像学判断

TET简化病理分型间的CT表现具有一定差异性，良好的术前CT增强检查可较好预测其分型，帮助临床制订处理方案。

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Correlation of CT Findings and Simplifed Histologic Types of Thymic Epithelial Tumours

SUN Ming-xia, YU Ling-wei, CAI Jing, XU Lei, LI Hui-min

Purpose:To assess the CT imaging findings of thymic epithelial tumors with different simplified pathological types.Methods:Sixty-eight patients with thymic epithelial tumor who underwent CT imaging were reviewed retrospectively. All cases were classifed according to the WHO classifcation. Imaging characteristics of the three main subtypes were compared using the chi-square test and One-Way ANOVA.Results:There were 11 low-risk thymomas, 42 high-risk thymomas, and 15 thymic carcinomas. Thymic carcinomas were larger and were more likely with blur margins, heterogeneous internal density, peripheral tissues invasion, elevated hemidiaphragm, mediastinal lymphadenectasis and pleural metastasis. Myasthenia gravis was less frequent in thymic carcinomas,while chest pain was more frequent. Thymic carcinomas and high-risk thymomas were more likely to spread on both sides of the midline and with irregular or lobulated contours.Calicification, nonenhanced CT value,hydrothrorax were not significatly different in three teams.Conclusion:The simplifed histologic subtypes of thymic epithelial tumours have characteristic CT fndings, which are valuable for distinguishing .

Thymic epithelial tumors; Computed tomography; Histological classifcation

R445.3

A

1006-5741（2017）-01-0041-05

2016.01.20;修回时间：2016.11.20)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：41-45

上海交通大学医学院附属新华医院影像科

通信地址：上海市杨浦区控江路1665号，上海市200092

李惠民（电子邮箱：lihuiminphd@163.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：41-45

Department of Radiology, Xinhua Hospital Affliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Address: 1665 Kongjiang Rd., Shanghai 200092, P.R.C.

Address Correspondence to LI Hui-min(E-mail: lihuiminphd@163.com)